張振清-三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則2012解讀.ppt

1、建立中國醫(yī)院評審體系醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）解讀,張振清 北京20111226,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,中國醫(yī)院評審歷史 醫(yī)院評審暫行辦法 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版） 優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設(shè),衛(wèi)生部醫(yī)管司,1997年、2010年全國醫(yī)院構(gòu)成情況,三級心血管、婦產(chǎn)、 腫瘤、兒科、眼科 醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn),中國醫(yī)院評審,醫(yī)院評審雛形期：1989前 醫(yī)院評審實踐期：1989-1998 醫(yī)院評審休整期：1998-2005 醫(yī)院評審復(fù)蘇期：2005-2011 醫(yī)院評審發(fā)展期：2011,中國醫(yī)院評審-雛形期,1987年11月7日全國“文明醫(yī)院”建設(shè)研討會在浙

2、江寧波召開 科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、常規(guī)化、規(guī)范化 于宗河： “要把文明醫(yī)院引向醫(yī)院評審的正常工作來搞” 陳敏章： “我國的文明醫(yī)院評比，實質(zhì)上是我國醫(yī)院評審工作的起源，構(gòu)成了我國醫(yī)院評審工作的雛形。,中國醫(yī)院評審-實踐期,1989年8月份在北京召開的全國醫(yī)政工作會議上，審議通過了醫(yī)院評審基本標(biāo)準(zhǔn)。 積極穩(wěn)妥、因地制宜、循序漸進、由點到面 關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知 綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)試行草案 醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療機構(gòu)評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則 醫(yī)療機構(gòu)評審委員會章程 關(guān)于進一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知,評審工作問題嚴(yán)重程度 (%) 很嚴(yán)重 有，但 沒有 與嚴(yán)重不嚴(yán)重

3、 1、浮夸、弄虛作假 5.057.036.2 2、形式主義 6.352.837.2 3、評審后工作滑坡 4.738.050.8,中國醫(yī)院評審-休整期,1998年8月衛(wèi)生部發(fā)布了關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知，決定暫停第二周期醫(yī)院評審工作 醫(yī)院分級管理和評審工作對醫(yī)院管理與發(fā)展起到了巨大的推動作用，我國的醫(yī)院建設(shè)得到進一步鞏固和快速發(fā)展，醫(yī)院管理進一步規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化，同時為實行醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)管理奠定了堅實的基礎(chǔ)。 實事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，肯定成績，找準(zhǔn)問題，切實糾正。 在指導(dǎo)思想、評審標(biāo)準(zhǔn)、評審辦法上如何與醫(yī)療制度改革、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展相銜接、相協(xié)調(diào)，評審如何更有利于衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和利用要認(rèn)真進行

4、研究、探索,中國醫(yī)院評審-復(fù)蘇期,2005.3醫(yī)院管理評價指南（試行） 2005-2009醫(yī)院管理年活動 2008-2009醫(yī)療安全百日專項檢查 2008.5醫(yī)院管理評價指南（2008版） 2009.醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動 各省市先后試行醫(yī)院評審評價 部分醫(yī)院試行通過JCI認(rèn)證,中國醫(yī)院評審-發(fā)展期,衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā) 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）的通知 2011年4月18日 保障安全 提升質(zhì)量 改善服務(wù) 提高效率,中國醫(yī)院評審-臺灣醫(yī)院評鑒,1978-1987 衛(wèi)生署開展教學(xué)醫(yī)院評鑒 1987-1999 衛(wèi)生署全面開展醫(yī)院評鑒 1999年后衛(wèi)生署委托策進會全面開展醫(yī)院評鑒,中國醫(yī)院評審-臺灣

5、醫(yī)院評鑒,改革醫(yī)院評鑒內(nèi)容 建立評鑒作業(yè)機制 強化持續(xù)質(zhì)量改進 強化醫(yī)院安全管理,建立中國的醫(yī)院評審體系,世界數(shù)量最多的醫(yī)院群體； 近30年的醫(yī)院評審評價經(jīng)驗教訓(xùn)； 近10年的各省評審評價體系比較； 各國、各地區(qū)醫(yī)院評審經(jīng)驗借鑒； 開展國際評審認(rèn)證的實踐總結(jié)借鑒； 開放的醫(yī)院管理與評審交流渠道； 政府的強力支持,醫(yī)院評審暫行辦法 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】75號 2011.9.21,衛(wèi)生部醫(yī)管司,國家實行醫(yī)療機構(gòu)評審制度，由專家組成的評審委員會按照醫(yī)療機構(gòu)評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進行綜合評價。 - 醫(yī)療機構(gòu)管理條例 強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

6、和質(zhì)量評價體系 -關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 完善各級各類醫(yī)院管理評價制度，繼續(xù)做好醫(yī)院管理評審評價工作。 - 公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見,衛(wèi)生部醫(yī)管司,醫(yī)療機構(gòu)評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。 -醫(yī)療機構(gòu)管理條例 探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、群眾代表和專家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價制度。 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（20092011年,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評審定義,醫(yī)院評審： 指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價, 持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評審原則

7、與方針,評審原則： 政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正 評審方針： 以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵 圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效 體現(xiàn)以病人為中心,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評審目的,通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評審對象,各級各類醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評審。 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評審標(biāo)準(zhǔn),各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。 省級衛(wèi)

8、生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報衛(wèi)生部備案,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評審組織,衛(wèi)生行政部門：醫(yī)院評審委員會或評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組。 上級衛(wèi)生行政部門對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作監(jiān)督和指導(dǎo)。 評審組織： 在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的專門機構(gòu)。 由衛(wèi)生行政部門組建的或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構(gòu),衛(wèi)生部醫(yī)管司,評審辦法,周期性評審： 衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。 不定期重點檢查： 衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,書面評價,

9、周期性評審,1,醫(yī)療信息統(tǒng)計評價,2,現(xiàn)場評價,3,社會評價,4,衛(wèi)生部醫(yī)管司,書面評價,評審申請材料； 不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告； 接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果； 接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況； 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目,醫(yī)療信息統(tǒng)計評價,各年度出院患者病案首頁等診療信息； 醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)； 利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效； 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目,衛(wèi)生部醫(yī)管司,現(xiàn)場評價,醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況； 醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況； 醫(yī)院圍繞

10、以病人為中心開展各項工作的情況； 與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況； 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容,衛(wèi)生部醫(yī)管司,社會評價,地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果； 衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果； 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目,衛(wèi)生部醫(yī)管司,不定期重點檢查,評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g(shù)水平等進行不定期重點評價，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評審總分的30,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評審申請,醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料： （一）醫(yī)院評審申請書； （二）醫(yī)院自評報告； （三）評審周期內(nèi)接

11、受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況； （四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料,衛(wèi)生部醫(yī)管司,醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評審結(jié)論,甲等 乙等 不合格 甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。 等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向

12、衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。 再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理,衛(wèi)生部醫(yī)管司,醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分,衛(wèi)生部醫(yī)管司,中止評審,醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審： （一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的； （二）違反評審紀(jì)律，采

13、取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的； （三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形,衛(wèi)生部醫(yī)管司,終止評審,醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，直接判定評審結(jié)論為不合格： （一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的； （二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的； （三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的； （四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形,衛(wèi)生部醫(yī)管司,違規(guī)處理,醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評

14、審等次，并收回證書和標(biāo)識： （一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； （二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的； （三）拒不配合評審工作的； （四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的； （五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的； （六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評審周期,醫(yī)院評審周期為4年 新建醫(yī)院在取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。 醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā) 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】33號

15、2011年4月18日,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置,標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo) 第1-6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立“核心條目”共48條 ，用“”表達； 第7章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，共29條,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)類別,一、基本標(biāo)準(zhǔn)項目 適用于所有三級綜合醫(yī)院 二、核心標(biāo)準(zhǔn)項目 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、 最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達 到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo) 準(zhǔn)，列為“核心（重點）標(biāo)準(zhǔn)”。 三、可選標(biāo)準(zhǔn)項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限 制，或是由政府特別控制，需要審批

16、的項目，而不能 由醫(yī)院自行決定即可開展的項目,衛(wèi)生部醫(yī)管司,結(jié)果表達,優(yōu)秀 -良好 -合格 -不合格 -不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計,在總結(jié)第一輪醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上； 在總結(jié)醫(yī)院管理年活動、質(zhì)量萬里行活動、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設(shè)等一系列活動的基礎(chǔ)上； 在總結(jié)各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量安全規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上； 在總結(jié)各省開展醫(yī)院管理評價和試行醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上； 借鑒國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗； 借鑒我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計,1.突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容： 堅持公益性； 建

17、立服務(wù)體系； 加強運行管理； 加強內(nèi)部管理； 基本用藥； 應(yīng)急管理； 實施對口支援； 住院醫(yī)師規(guī)培； 調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計,2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療： 機構(gòu)準(zhǔn)入； 人員準(zhǔn)入； 技術(shù)準(zhǔn)入； 裝備準(zhǔn)入； 各專業(yè)的相關(guān)診療規(guī)范,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計,3.體現(xiàn)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神： 改善服務(wù)質(zhì)量； 院務(wù)公開； 財務(wù)管理； 信息化建設(shè)；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計,4.體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn)崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作： 凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效； 凡事都應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人、部門之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作； 安全質(zhì)量

18、管理重在從體制、機制、系統(tǒng)上找問題,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計,5.突出質(zhì)量管理、患者安全： 質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以上； 患者安全獨立成章； 鼓勵不良事件無責(zé)報告；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計,6.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念 診療知情同意； 實驗知情同意； 投訴管理； 患者參與醫(yī)療安全；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)特點,7.體現(xiàn)以評促建、以評促改、評建結(jié)合原則，避免弄虛作假和評審后滑坡，設(shè)計了不定期重點檢查和日常的統(tǒng)計上報、病歷首頁采集等措施，建立社會評價制度等,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計,8.引導(dǎo)醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設(shè)、避免拼硬件、突擊重復(fù)建設(shè)等情況,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計,9.提高科學(xué)管理水平

19、，加強集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決策，體現(xiàn)民主管理,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計,10.體現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€提高的要求 三個轉(zhuǎn)變: 在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型； 在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理； 在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。 三個提高: 提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效； 提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理； 提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第一章 堅持醫(yī)院公益性,醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范

20、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 應(yīng)急管理（例） 臨床醫(yī)學(xué)教育 科研及其成果推廣,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務(wù),一、預(yù)約診療服務(wù) 衛(wèi)生部關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)200995號（09年9月30日） 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步推進預(yù)約診療服務(wù)工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)2011111號 （2011.8.18,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務(wù),二、門診流程管理 ： 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗 ； 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診； 調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合； 突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案； 開展多學(xué)科綜合門診 ； 晚間門診和節(jié)假日門診,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章

21、醫(yī)院服務(wù),三、急診綠色通道管理 布局、設(shè)備設(shè)施符合要求，實行724小時服務(wù)； 配備醫(yī)護人員； 檢診、分診，首診負(fù)責(zé)制，救治急危重癥患者；（） 重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范；（） 應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，搶救工作流程，保障綠色通道暢通,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務(wù),四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 改進服務(wù)流程，方便患者； 危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)； 個性化服務(wù)和幫助； 為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)； 患者健康教育和隨訪預(yù)約管理,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務(wù),五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 嚴(yán)格收費服務(wù)管理，減少患者預(yù)付，方便患者就醫(yī)； 公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項目； 保障人員的權(quán)益，

22、強化參?；颊咧橥?衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務(wù),六、患者的合法權(quán)益 保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（） 知情同意說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。 進行培訓(xùn)，掌握技巧，用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。 開展實驗性臨床醫(yī)療遵守國家法律，有審核并征得患者書面同意。 保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務(wù),七、投訴管理 醫(yī)院投訴管理辦法(征求意見稿)（09.8） 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院投訴管理辦法（試行）的通知 （09.11.26） 實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人；（） 妥善處理醫(yī)療糾紛；（） 公布投訴管理部門、地點、接待時

23、間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案； 根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)； 對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn),衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務(wù),八、就診環(huán)境管理 就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)； 明顯、易懂的標(biāo)識； 環(huán)境清潔、舒適、安全； 保護患者的隱私設(shè)施和管理措施； 執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行） ； 落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第三章 患者安全,確立查對制度，識別患者身份 確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 特殊藥物的管理，提高用藥安全 臨床“危急值”

24、報告制度 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 防范與減少患者壓瘡發(fā)生 妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 患者參與醫(yī)療安全,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進,質(zhì)量與安全管理組織 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 醫(yī)療技術(shù)管理 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（例） 住院診療管理與持續(xù)改進 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進,麻醉管理與持續(xù)改進 急診科管理與持續(xù)改進 重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進 感染性疾病管理與持續(xù)改進 中醫(yī)管理與持續(xù)改進 康復(fù)治療管理與持續(xù)改進 疼痛治療管理與持續(xù)改進 精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全

25、管理與持續(xù)改進,藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 臨床檢驗管理與持續(xù)改進 病理管理與持續(xù)改進 醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進 輸血管理與持續(xù)改進 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 介入診療管理與持續(xù)改進 血液凈化管理與持續(xù)改進,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進,臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進 醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選） 放射治療管理與持續(xù)改進 （可選） 其他特殊診療管理與持續(xù)改進 病歷（案）管理與持續(xù)改進,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,確立護理管理組織體系 護理人力資源管理 臨床護理質(zhì)量管理與改進 護理安全管理 特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,一、依法執(zhí)業(yè) 按

26、登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院 遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)（） 開展法律法規(guī)教育 衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（） 醫(yī)療機構(gòu)校驗與醫(yī)療廣告 規(guī)章制度和崗位職責(zé),衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制 落實三重一大 醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置，崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機制，管理問責(zé)制 工作制度和流程 效能建設(shè)，實行目標(biāo)管理責(zé)任制 信息傳達和溝通協(xié)調(diào)機制 管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能 醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 明確醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo) 制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃 醫(yī)院總

27、體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃 醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,四、人力資源管理 人力資源管理部門，人事管理制度 人力資源發(fā)展規(guī)劃、配置方案、人才梯隊建設(shè)計劃 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu) 專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格 人員緊急替代機制 專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用 外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理 專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度 重點?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng) 重點?？茙ь^人 職業(yè)安全防護,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,五、信息與圖書管理 關(guān)于印發(fā)基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（試行）的通知 衛(wèi)辦綜發(fā)200923

28、0號（2009.5.31） 基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（1.0版） 衛(wèi)辦綜發(fā)201139號（2011.3.23 ） 關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生綜合管理信息平臺建設(shè)指南（試行）的通知 衛(wèi)辦綜函2011350 號（2011.4.22） 衛(wèi)生綜合管理信息平臺建設(shè)指南（試行） 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)居民健康卡技術(shù)規(guī)范的通知 衛(wèi)辦發(fā)201160號（2011.7.4,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,五、信息與圖書管理 院長負(fù)責(zé)制，機構(gòu)、人員、制度 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（）以及相關(guān)子系統(tǒng) ，決策支持系統(tǒng)（） 臨床信息系統(tǒng)（），建立基于電子病歷（）的醫(yī)院信息平臺 信息互聯(lián)互通、交互共享 信息系

29、統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護 信息系統(tǒng)運行維護 信息化建設(shè)經(jīng)費保障 專職技術(shù)人員配置及專業(yè)培訓(xùn) 圖書館設(shè)置和藏書滿足臨床科研教學(xué)需求，實施支持網(wǎng)絡(luò)管理，提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù),衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,六、財務(wù)與價格管理 五項財務(wù)制度 醫(yī)院財務(wù)制度（財社2010306號） 醫(yī)院會計制度（財會201027號） 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)制度（財社2010307號） 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度（財會201026號） 醫(yī)院財務(wù)報表審計指引（中國注冊會計師協(xié)會，會協(xié)20113號） 醫(yī)院財務(wù)、會計制度自2011年7月1日起在公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市執(zhí)行，2012年1月1日起在全國執(zhí)行。 基層醫(yī)

30、療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)、會計制度和醫(yī)院財務(wù)報表審計指引自2011年7月1日起全面執(zhí)行,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,六、財務(wù)與價格管理 “統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財務(wù)管理體制 人員配置合理，崗位職責(zé) 規(guī)范經(jīng)濟活動決策機制和程序 實行總會計師制 實現(xiàn)成本核算 控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，加強資產(chǎn)管理 價格管理 招標(biāo)采購 審計工作 預(yù)算管理 內(nèi)部收入分配,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行） 衛(wèi)辦發(fā)2007296號（2007.12.7） 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度 醫(yī)院文化建設(shè),衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,八、后勤保障管理 后勤保障管理

31、組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé) 水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要（） 物流供應(yīng)系統(tǒng)滿足醫(yī)院需要 醫(yī)院膳食服務(wù) 突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案 醫(yī)療廢物管理制度。 工作人員的安全防護 安全保衛(wèi) 消防安全管理（）特種設(shè)備管理 危險品管理。 技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作 環(huán)境衛(wèi)生和無煙醫(yī)院 對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,九、醫(yī)學(xué)裝備管理 關(guān)于印發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法的通知 （2010.3.24） 醫(yī)學(xué)裝備管理部門 技術(shù)隊伍，人員配置 工作制度、職責(zé)和工作流程 大型醫(yī)學(xué)裝備配置 大型醫(yī)用設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析 醫(yī)療器械臨床使用安

32、全控制與風(fēng)險管理 設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn) 裝備完好，保障應(yīng)急 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)（） 耗材管理 科室質(zhì)量管理,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,十、院務(wù)公開管理 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行） 中華人民共和國衛(wèi)生部令 第75號（2010.6.3） 自2010年8月1日起施行 管理部門、工作制度與程序、 內(nèi)容、方式 醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作 職工行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,十一、醫(yī)院社會評價 定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議 實施社會評價活動 建立社會評價質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫 開展第三方社會調(diào)查與評價,衛(wèi)生部醫(yī)管司

33、,第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價,醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 單病種質(zhì)量指標(biāo) 重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 合理用藥監(jiān)測指標(biāo) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo),衛(wèi)生部醫(yī)管司,第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價,一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo) 資源配置：實際開放床位、員工構(gòu)成（3） 工作負(fù)荷：門急診、入出院、手術(shù)（3） 治療質(zhì)量：腫瘤診斷、手術(shù)、死亡、危重?fù)尵?、新生兒死亡?） 工作效率：住院日、工作日、使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)（4） 患者負(fù)擔(dān)：門診、住院人次費用、藥品費用（2） 資產(chǎn)運行：流動比率、速動比率、負(fù)債率、醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)等（6） 科研成果：論文、課題、基金/百床（3,第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價,二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 住院重點疾?。?8項病種，總例數(shù)、死亡數(shù)、2周與1月再住院數(shù)、平均住院日與平均住院費用 住院重點手術(shù)：18項手術(shù)，其中腫瘤15項 麻醉：麻醉總例數(shù)、鎮(zhèn)痛例數(shù)、心肺復(fù)蘇、麻醉復(fù)蘇管理、麻醉分級管理、麻醉非預(yù)期相關(guān)事件 手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)：住院壓瘡、跌倒/墜床、擇期手術(shù)后并發(fā)癥（9項,第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價,三、單病種質(zhì)量指標(biāo) 急性心梗 急性心衰 社區(qū)獲得性肺炎CAP-住院，成人 腦梗死 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 冠脈旁路移植術(shù) 圍手術(shù)期預(yù)防感染:PIP1-5，涉及12項