2013.11月腦梗塞護(hù)理查房_-_副本.ppt

1、腦梗塞護(hù)理查房,病情介紹,姓名：劉萃萓、女、74歲、ID:100940 入院日期：2013-11-23 診斷：1.腦梗塞 2.高血壓病2級(jí) 極高危組 3.2型糖尿病 主訴：患者因突發(fā)左側(cè)肢體乏力1天入院 既往史：高血壓、糖尿病病史,入院體查,生命體征：T：36.8 P：75次/分 R：20次/分 BP：150/80mmHg 癥狀體征：左側(cè)肢體乏力，口角無(wú)歪斜，伸舌偏左。雙側(cè)肢體肌張力正常。左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力3+，生理反射存在，左側(cè)巴氏征（,技診檢查項(xiàng)目,包括：X線、消化系統(tǒng)B超、心臟及大動(dòng)脈彩超、CT（顱腦）、磁共振（顱腦） 陽(yáng)性技診結(jié)果：CT：腦橋及雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、額頂葉皮層下區(qū)

2、多發(fā)腔梗、缺血灶。MR：右側(cè)丘腦新發(fā)腔隙性腦梗塞 陽(yáng)性結(jié)果意義：明確患者腦梗塞診斷,主要化驗(yàn)結(jié)果,包括：血常規(guī)、凝血功能、生化常規(guī)、肝腎功能、糖化血紅蛋白、大小二便。 陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果：總膽固醇、甘油三脂、糖化血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、肌酐、尿微量白蛋白,患者陽(yáng)性結(jié)果及意義,治療經(jīng)過(guò),入院：完善顱腦CT等相關(guān)檢查；疏通血管、改善腦供血、供氧、控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥等治療。（主要用藥） 11-25，患者仍有左側(cè)肢體乏力，進(jìn)食嗆咳，6:00BP：178/85mmHg，空腹末梢血糖：4.4mmol/L。予控制血壓、調(diào)整胰島素的用量對(duì)癥治療。至11-26患者BP：140-170/60-85mmHg

3、。血糖：4.7-12.8mmol/L 11-27至29,患者血壓出現(xiàn)反復(fù)，最高可達(dá)203/82mmHg， 均予口服降壓藥后可控制。 11-30開始行理療、高壓氧等康復(fù)治療。 11-30至現(xiàn)在，患者左側(cè)肢體乏力較前好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)，進(jìn)食無(wú)嗆咳，血壓維持150-180/60-85mmHg，繼續(xù)康復(fù)治療,護(hù)理問(wèn)題,單側(cè)感覺(jué)障礙與單側(cè)肢體無(wú)力，平衡能力降低有關(guān)。 有受傷的危險(xiǎn)與突發(fā)眩暈、意識(shí)改變有關(guān)。 頭痛與血壓升高有關(guān)。 焦慮與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。 知識(shí)缺乏缺乏腦梗塞相關(guān)飲食、藥物治療知識(shí),單側(cè)感覺(jué)障礙,加強(qiáng)生活護(hù)理，將生活用品置于伸手可及處便于取用。 呼叫鈴放在病人手邊，鼓勵(lì)病人尋求幫助。

4、康復(fù)護(hù)理，與病人及家屬共同制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)病人早期進(jìn)行肢體的被動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并輔以理療按摩，促進(jìn)肢體肌力恢復(fù),有受傷的危險(xiǎn),保持病房環(huán)境安靜，地面干凈無(wú)積水，指導(dǎo)患者穿防滑鞋。 服用降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時(shí)，立即平臥，增加腦部供血，服藥后不要站立太久，床邊活動(dòng)時(shí)要有人陪伴，起床動(dòng)作要緩慢。 洗澡時(shí)間不宜太長(zhǎng),頭痛,一、心理護(hù)理，評(píng)估病人頭暈頭痛的情況，持續(xù)時(shí)間，防止跌倒，變換體位動(dòng)作要慢。 二、保持病室安靜，光線柔和，避免勞累、情緒緊張，囑病人多臥床休息，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣。 三、用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑給予降壓藥治療，測(cè)量用藥后的血壓，判斷療效，觀察用藥副作用,焦慮,加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)心病人，

5、指導(dǎo)病人正確服藥配合治療。 講解本病的預(yù)后效果，鼓勵(lì)病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理飲食,知識(shí)缺乏,向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，講解高血壓、糖尿病對(duì)健康的危害。 指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素的食物，忌高脂肪、高熱量食物，忌生冷、辛辣刺激。 告知病人有關(guān)降壓藥及胰島素制劑的名稱、用法及副作用。 氣候變化要注意保暖防止感冒,評(píng)價(jià),病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日常活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。 病人住院期間未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象。 病人能適當(dāng)鍛煉，保證有充足的睡眠。 病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞疾病的相關(guān)知識(shí),健康教育,一、心理指導(dǎo)，保持情緒穩(wěn)定。 二、飲

6、食指導(dǎo)：低鹽低脂、低膽固醇、適量碳水化合物、豐富維生素為原則；控制總熱量，防止超重，飲食要有規(guī)律，忌暴飲暴食或過(guò)分饑餓。 三、休息、活動(dòng)指導(dǎo)：急性期臥床休息，適當(dāng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢；病情允許及早進(jìn)行床上、床邊及下床活動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢,四、用藥指導(dǎo)：要定時(shí)服用降壓藥，不可擅自停藥或多服。注射胰島素期間，定時(shí)測(cè)血糖，飲食規(guī)律，預(yù)防低血糖的發(fā)生,出院指導(dǎo),保持良好的生活習(xí)慣，按時(shí)作息。適量運(yùn)動(dòng)。減輕體重，控制脂肪食物，予清淡飲食，忌暴飲暴食。 保持情緒穩(wěn)定，避免過(guò)度操勞。 注意短暫腦缺血發(fā)作，一旦發(fā)現(xiàn)手指麻木無(wú)力或短暫失明、短暫的說(shuō)話困難、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 定時(shí)定量服用出院藥，注意用藥后反應(yīng)，

7、（降壓、降糖藥物）定期復(fù)診，監(jiān)測(cè)血壓血糖情況,相關(guān)知識(shí),名詞解釋： 腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈官腔狹窄，進(jìn)而多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病,腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見(jiàn)于45-70歲中老年人。 分類： 腦栓塞：各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈。 腦血栓：腦動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓,先兆癥狀 病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說(shuō)話不清，一過(guò)性眼前發(fā)黑，

8、頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短，常常被人忽視,臨床表現(xiàn)： 局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺(jué)障礙，失語(yǔ)等，意識(shí)障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡,治療措施,早期溶栓 腦保護(hù)治療 調(diào)整血壓 抗血小板聚集治療 防止腦水腫 高壓氧治療,肌力分級(jí),分0-5六級(jí)。0級(jí)完全測(cè)不到肌肉收縮。1級(jí)有肌肉收縮但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級(jí)可以在床上水平移動(dòng)但不能抵抗重力作用，肢體抬不起來(lái)。3級(jí)可抬起肢體但不能抵抗外力，4級(jí)可抵抗較弱的外力。5級(jí)正常人的肌力,巴彬斯基征,被檢查者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生手持被檢查踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)緣

9、，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)，正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開，稱巴彬斯基征陽(yáng)性,陽(yáng)性一般考慮腦出血、腦梗、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤及炎癥等,血壓控制,美國(guó)國(guó)家卒中協(xié)會(huì)(NSA)卒中急性期治療指南(2000年)：缺血性腦卒中急性期的患者伴有高血壓，一般不給予降壓治療，下列情況應(yīng)給予降壓治療：(1)收縮壓220mmHg或舒張壓110mmHg，間3060min重復(fù)測(cè)量，血壓仍然較高者；(2)伴有心肌缺血、心力衰竭及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者；(3)使用溶栓治療的患者。升高的血壓在數(shù)小時(shí)后可以自發(fā)下降，避免使用鈣拮抗劑和其他降壓藥物，以免減少腦灌注。 美國(guó)JNC7(2003年)建議在急

10、性卒中時(shí)，迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把血壓控制在中間水平大約160/100mmHg,腦梗塞為缺血性腦血管疾病，腦出血為出血性腦血管疾病，腦梗塞合并腦出血時(shí)給治療和護(hù)理帶來(lái)了新的問(wèn)題,一、做好急性期基礎(chǔ)護(hù)理，有效減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，病人取平臥位休息，太高床頭15度以利于減輕腦水腫，持續(xù)吸氧，2-3L/min。 二、做好家屬的解釋工作，當(dāng)腦梗塞合并腦出血時(shí)病程會(huì)延長(zhǎng)很多，幫助病人和家屬建立戰(zhàn)勝疾病的信心,三、腦梗塞合并腦出血后在治療上就只能是脫水，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，用能量合劑以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力來(lái)促進(jìn)疾病的恢復(fù)，而不能采取止血或者抗凝具有針對(duì)性的治療，故而疾病的恢復(fù)與病人的意志狀態(tài)有很大關(guān)系。 四、恢復(fù)期的護(hù)理，加強(qiáng)肢體功能鍛煉,討論,腦梗塞患者住院期間，我們對(duì)患者的病情觀察應(yīng)該注意哪些方面,一、瞳孔及意識(shí)觀察：意識(shí)反應(yīng)病情變化。腦疝的形成、腦干受損則表現(xiàn)為瞳孔兩側(cè)不等大，嘔吐、煩躁并很快進(jìn)入昏迷。 二、血壓與心率變化：血壓升高、心跳及脈搏緩慢同時(shí)存在，常提示有顱內(nèi)高壓。 三、血糖觀察 ：血糖過(guò)高或過(guò)低對(duì)腦組織都有損害，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理,四、體溫觀察 ：病人數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫上升，多提示丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損。早期體溫可正常，數(shù)天后體溫逐漸升高，提示有感染的可能。 五、呼吸節(jié)律和深度觀察：顱內(nèi)高壓早期往往有呼吸節(jié)律的改變。 六、心率觀察