臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證課件

1、臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,1,臨床檢驗分析前質(zhì)量保證分析,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,2,近年來，檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，檢測技術(shù)不斷提高，項目不斷增加，這不僅要求檢驗人員要不斷學(xué)習(xí)、掌握新知識，同時臨床醫(yī)師和護士也應(yīng)該了解檢驗技術(shù)的新發(fā)展，使得檢驗新技術(shù)、新方法、新項目在應(yīng)用過程中得到充分有效的利用，提高診斷和治療的準確性和有效性。檢驗報告不僅是醫(yī)師進行診斷的重要依據(jù)，同時還是記錄醫(yī)療過程和效用的重要資料。因此，準確、恰當(dāng)、合理地應(yīng)用檢驗報告非常重要，各醫(yī)院應(yīng)重視檢驗項目的管理和應(yīng)用，提高臨床檢驗的全程質(zhì)量控制，更好的為患者服務(wù),臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,3,臨床檢驗分析前階段的定義,又稱檢驗

2、前過程：該階段按時間順序，該階段始于來自臨床醫(yī)師的申請，包括檢驗要求、患者準備、原始樣本的采集、運送到實驗室、實驗室接收并在實驗室內(nèi)部的傳遞，至檢驗分析過程開始時結(jié)束,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,4,醫(yī)學(xué)檢驗分析前質(zhì)量保證的重要性,這一階段質(zhì)量保證的重要性在于保證所提供的檢驗信息對臨床醫(yī)師用于患者診斷、治療時的有效性和可靠性。即此階段工作是為保證檢驗結(jié)果能真實、客觀地反映患者當(dāng)前病情或健康狀態(tài)所應(yīng)采取的必要保證措施,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,5,例：一個溶血的血清標(biāo)本，即使用最好的方法、最先進的儀器和最熟練的技術(shù)人員去檢測，其鉀的測定值一定是增高的。對該標(biāo)本來說，此結(jié)果是準確的，因為它反映了

3、血清中鉀的真實含量，但對于患者來說，此結(jié)果是無效的，因為它并不反映患者當(dāng)前病情的變化,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,6,在臨床診斷、治療中，臨床檢驗分析前質(zhì)量保證，有助于臨床醫(yī)師對患者進行有效診斷和有效治療，其檢驗結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)師針對患者的病情應(yīng)開展何種保證措施。通常臨床檢驗分析前要通過臨床醫(yī)師對檢驗項目的選擇、患者的準備、樣本的采集及樣本運輸和接收4大環(huán)節(jié)進行開展，下面就臨床檢驗分析前的各個步驟如何進行質(zhì)量保證分析做一個簡單的介紹,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,7,1.臨床醫(yī)師對檢驗項目的選擇,1.臨床醫(yī)師要確定能開展什么檢驗項目？ 2.臨床醫(yī)師要確定需要開展什么檢驗項目？ 3.我院實驗室所開

4、展檢驗項目與我期望的項目不符合，該怎么辦？ 4.如果我院實驗室不能開展的檢驗項目要如何處理？ 5. 臨床醫(yī)師要確定開展的檢驗項目對患者有什么實際作用及檢驗價值,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,8,1.檢驗實驗室應(yīng)提供檢查項目清單 1.1 檢驗實驗室應(yīng)向臨床提供本實驗室開展檢驗項目的清單，包括： 檢驗項目名稱；采用方法；標(biāo)本類型；參考區(qū)間；主要的臨床意義；結(jié)果回報時間；危急值；其他,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,9,1.2 外檢項目 1.2 限于條件，本實驗室尚未開展的檢驗項目，必須明確委托實驗室，并將外送項目同樣列出清單，內(nèi)容同上,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,10,1.3 積極開展新項目 1.3 因

5、臨床診治需要，且對診治有應(yīng)用價值的項目，在滿足開展條件和技術(shù)成熟的情況下，應(yīng)向上級申報，并通知臨床,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,11,2.檢驗項目的選擇原則 2.1 針對性 臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人主訴、體征、癥狀 、發(fā)病時間來選擇檢驗項目。 如糖尿病患者，檢查血糖、糖化血紅蛋白、尿糖等是十分重要的；治療過程中，連續(xù)監(jiān)測末梢血或者用血糖儀進行床旁監(jiān)測（POCT,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,12,2.2 有效性 主要應(yīng)考慮該項檢驗對疾病診斷的敏感度和特異度。 2.2.1 如果是人群篩查時，應(yīng)考慮敏感度較高的檢驗項目，以避免漏診； 2.2.2 如果是確診，應(yīng)考慮特異度較高的檢驗項目，以避免誤診,臨床檢驗

6、分析前質(zhì)量控制保證,13,2.3 時效性 強調(diào)及時性。 如急性心肌梗死（AMI）患者，發(fā)病時間在1-2小時內(nèi)的，可以檢測肌紅蛋白（Mb），發(fā)病3-8小時內(nèi)的，可以檢測肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,14,2.4 經(jīng)濟性 應(yīng)從成本與效益的關(guān)系考慮。主要要從總體考慮患者的經(jīng)濟支出。 2.4.1 檢查項目不夠全面：導(dǎo)致患者診斷不明或治療時間的延長； 2.4.2 過度檢查：導(dǎo)致做了一些對患者病情無用的檢查,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,15,3.檢驗項目的“組合” 目的：提供較全面的信息， 簡化申請檢驗項目的步驟,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,16,組合”通常有下列幾種情

7、況： 3.1 為了解某器官不同功能情況或從不同角度了解某一疾病有關(guān)信息而形成的不同“組合”； 如：肝功能，腎功能，乙肝血清標(biāo)志物等。 3.2 為正確、及時診斷而形成的“組合”； 如：心肌酶譜、肌鈣蛋白、肌紅蛋白的組合等,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,17,3.3 初診時，為了解患者多方面信息而形成的“組合”； 如尿十項檢測，生化檢測的一些“組合”等。 3.4 為提高敏感度或特異性而形成的“組合”； 如幾種腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用；空腹血糖、隨機血糖、餐后血糖、尿糖、 糖耐量試驗、胰島素功能、C肽、糖化血紅蛋白等的選用或聯(lián)合應(yīng)用等,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,18,3.5 為臨床醫(yī)師選用合理的治療藥物

8、而形成的“組合”； 如抗生素藥敏試驗等。 這些“組合”對早期診斷及治療是非常必要的，但“組合”必須合理、科學(xué)，防止不必要的大“組合,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,19,4. 申請單 至少應(yīng)提供以下信息：患者姓名、住院號、性別、年齡、送檢科室、病室、床號、診斷、標(biāo)本類型、申請檢驗項目、申請醫(yī)師姓名、申請日期、送檢日期等； 外檢標(biāo)本還必須注明本單位名稱及聯(lián)系方式,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,20,2.患者的準備,2.1 固定因素：年齡、性別、民族等，但分析前質(zhì)量保證工作考慮的主要不是這方面的因素。 2.2 可變因素：包括內(nèi)在因素和外源性的因素 2.2.1 內(nèi)在因素：情緒、運動、生理節(jié)律變化等 2.2

9、.2 外源性因素：飲食、藥物的影響等,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,21,情緒,如患者處于激動、興奮、緊張、恐懼的狀態(tài)中，可導(dǎo)致采集標(biāo)本失敗或采集標(biāo)本中的血紅蛋白、白細胞增高,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,22,運動,可引起ALT 、AST 、LDH 、CK等酶一時的升高，K 、Na 、Ca 、白蛋白、血糖等成分的變化；勞累或受冷、熱空氣刺激，往往可見白細胞的增高,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,23,晝夜生理變化：往往可引起一些指標(biāo)的 成倍變化,如白細胞：范圍可達150%-300%， 鉀：5%-10% 血紅蛋白：8%-15% 生長素：300%-400,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,24,體位,臥位患者

10、比立位時，Hb下降4%，Hct下降6%，K+下降1%，Ca2+下降4%；ALT下降7%，AST下降9%，ALP下降9%，TG下降6%等,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,25,飲食（含飲料、 抽煙,進餐后，血中TG可增高50%，GLU可增高15%，進食高蛋白或高核酸，可使BUN及UA增高； 餐后采集的血液標(biāo)本，其血清常出現(xiàn)乳糜狀，可影響到很多檢驗測定的正確性。 控制這一因素的唯一辦法就是空腹采集標(biāo)本，特別是血液標(biāo)本。通常是早晨空腹采集。 注：空腹是指進食后8-12小時，患者保持平靜的心態(tài)，維持正常的飲食水平，宜清淡，不喝酒，咖啡等，少喝水或不喝水，睡眠充足，少運動或不運動的狀態(tài),臨床檢驗分析前質(zhì)量控

11、制保證,26,藥物的影響,為觀察治療效果，某些藥物造成檢驗結(jié)果的變動，恰恰是臨床需要的信息； 如：服用降脂藥物觀察血脂變化來觀察療效； 服用降糖藥物，通過血糖的變化來調(diào)整用藥劑量。 某些藥物具有毒副作用，治療中觀察某些指標(biāo)來調(diào)整用藥劑量或考慮是否停藥； 如：腫瘤化療時，經(jīng)常需要檢查白細胞、血小板及肝功能、腎功能等 輸液也可影響檢驗結(jié)果。 如：輸注電解質(zhì)可使K,Na,Mg，輸葡萄糖可使血糖，輸入右旋糖苷可使凝血酶原時間降低,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,27,維生素C對部分檢驗結(jié)果的影響,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,28,常用抗生素及鎮(zhèn)靜藥對部分檢驗結(jié)果的影響,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,29,溶

12、血,溶血標(biāo)本對檢驗結(jié)果的影響,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,30,脂血,1）被分析物分布非均一性； 2）血清或血漿中水分被取代，有時可達10%左右； 3）對吸光度的干擾； 4）物理化學(xué)機制的干擾。 如標(biāo)本中的脂蛋白可整合親脂成分，降低與抗體的結(jié)合，并影響電泳和層析,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,31,3.標(biāo)本的正確采集,基本原則： 1.必須滿足檢測結(jié)果正確性的各項要求； 2.檢測結(jié)果必須能真實、客觀地反映患者當(dāng)前病情。 一句話：用不符合質(zhì)量要求的標(biāo)本進行檢驗，不如不進行這項檢驗,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,32,標(biāo)本的正確采集應(yīng)注意的基本問題,1.采樣時間的控制-最佳采樣時間的選擇 （1）最具“代

13、表性”的時間：血液標(biāo)本原則上晨起空腹時采集標(biāo)本； 1）減少患者晝夜節(jié)律帶來的影響； 2）患者一般處于平靜、休息的狀態(tài)，減少運動帶來的影響； 3）減少飲食帶來的影響,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,33,4）易于參考區(qū)間作比較： 檢出陽性率最高的時間：如尿常規(guī)宜采取晨尿（易發(fā)現(xiàn)病例成分）；細菌培養(yǎng)應(yīng)盡量在抗生素使用前采集標(biāo)本等； 對診斷最有價值的時間：如AMI患者查cTnT或cTnI在發(fā)病后4-6小時采樣較好；病毒性感染抗體的檢測，在急性期及恢復(fù)期采取雙份血清檢查對診斷意義較大,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,34,2.采取具代表性的標(biāo)本 如大便檢查應(yīng)取黏液、血液部分；痰液檢查應(yīng)防止唾液混入；末梢血采集

14、要防止組織液混入；骨髓穿刺、腦脊液穿刺應(yīng)防止外傷性血液的滲入；輸液的患者應(yīng)在輸液后至少1h采集血液標(biāo)本，且不要在輸液的同側(cè)；靜脈采血時患者采取坐位或臥位，止血帶使用不能超過1min，回血后立即松開,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,35,3.采取最合乎要求的標(biāo)本 抗凝劑、防腐劑的正確使用； 防溶血、防污染； 容器潔凈度或無菌程度； 防止過失性的采樣；如采錯部位、用錯真空采血管等； 防止邊輸液邊采血； 采集標(biāo)本運送間隔時間及運送條件,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,36,我院實驗室常用采血管,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,37,4.唯一性標(biāo)志（標(biāo)本容器的標(biāo)簽） 送檢科室及病床號 患者姓名及病歷號 送檢標(biāo)本名

15、稱及量 檢查項目 采集標(biāo)本的時間 注：防止貼錯標(biāo)簽,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,38,5.努力做好患者的配合工作 做好解釋工作：檢查目的及注意事項 避免飲食、藥物影響 由患者自己留取標(biāo)本時，要告之留取方法、注意事項等,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,39,4.標(biāo)本的運送,1.專人運送 除門診患者自行采集的某些標(biāo)本外，其他情況原則上一律由醫(yī)護人員或經(jīng)訓(xùn)練的護工運送； 2.保證標(biāo)本運送途中的安全性 防止過度震蕩、容器的破損、標(biāo)本被污染、標(biāo)本及唯一性標(biāo)志的丟失和混淆、標(biāo)本對環(huán)境的污染等； 特殊標(biāo)本要按照相關(guān)規(guī)定的要求運送，如微生物標(biāo)本、需低溫或保溫的標(biāo)本等,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,40,3.保證運送的及時性 標(biāo)本采集后應(yīng)及時送檢，有些項目（如血氣分析等）應(yīng)立即送檢。 標(biāo)本的采集時間應(yīng)有記錄，收到標(biāo)本的時間也應(yīng)有記錄,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,41,原始標(biāo)本在室溫中的溫度時間,臨床檢驗分析前質(zhì)量控制保證,42,5.標(biāo)本的驗收,驗收的基本程序和內(nèi)容： 唯一性標(biāo)志是否正確無誤； 申請檢驗項目與標(biāo)本是否相符； 標(biāo)本容器是否正確、有無破損； 檢查標(biāo)本的外觀及標(biāo)本量； 如有無溶血、血清有無乳糜狀、抗凝血有無凝塊等，細菌培養(yǎng)標(biāo)本有無被污染的可能； 檢查標(biāo)本采集時間到接收時間之間的間隔,臨床檢驗分析前質(zhì)量控