病歷書寫規(guī)范課件

1、病歷書寫規(guī)范,住院病歷書寫規(guī)范,骨傷科：謝靜萍,病歷書寫規(guī)范,What time,病歷書寫規(guī)范,入院記錄,首次病程,出院記錄,病程記錄,目 錄,病歷書寫規(guī)范,入院記錄,1,病歷書寫規(guī)范,入 院 記 錄（ 24h,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫規(guī)范,家族史,兄弟姐妹需注明人數(shù),病歷書寫規(guī)范,體格檢查,病歷書寫規(guī)范,?？茩z查,病歷書寫規(guī)范,首次病程,2,病歷書寫規(guī)范,時間* 首次病程記錄（8h） 患者，性別，年齡歲，誘因及外傷史，因“主訴”入院。 病例特點： 初步診斷： 診斷依據(jù)： 鑒別診斷（診斷分析）： 3個 診療計劃： 1.護理: 2.飲食：普食 3.化驗： 4.檢查： 5.治療方案：病情評估；診療過

2、程中應注意的事項和對可能出現(xiàn)問題的防范措施。 6.根據(jù)檢驗、檢查結(jié)果及病情變化及時調(diào)整治療方案。已將病情和診療方案與患者或家屬溝通，表示同意。 醫(yī)生簽名,病歷書寫規(guī)范,病程記錄,3,病歷書寫規(guī)范,目錄,病歷書寫規(guī)范,病危患者根據(jù)病情隨時書寫，每天至少1次,一般病人每天或隔日一次,病情穩(wěn)定的慢性病患者每周2次,病危患者每日的病程記錄要反映上級醫(yī)師的意見,病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃,病程記錄書寫要求,病歷書寫規(guī)范,有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當天的病程記錄,記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿。（談話情況,病程記錄書寫要求,病歷書寫規(guī)

3、范,三級查房記錄書寫要求,病歷書寫規(guī)范,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求 (48h,病危者入院后當天 病重者入院后次日 一般病人入院后48小時以內(nèi),首次查房記錄時間要求,病歷書寫規(guī)范,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求,病危者 ：至少每天一次,病重者：每日一次或隔日一次,一般病人：每周12次,病歷書寫規(guī)范,主任醫(yī)師查房記錄書寫要求(72h,首次查房記錄時間要求 72小時以內(nèi)（三級醫(yī)院,病 危 者每天 病 重 者48小時以內(nèi) 病情穩(wěn)定者7天內(nèi),病歷書寫規(guī)范,搶救記錄書寫基本要求,病情變化情況 搶救時間及措施 參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求 搶救記錄時間具體到分鐘 如因搶救危急患者，未能及時書寫，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明,病歷書寫規(guī)范,與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求,手術(shù)前一天,病歷書寫規(guī)范,與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求,手術(shù)后,病歷書寫規(guī)范,術(shù)后首次病程,1、手術(shù)的時間 2、術(shù)中的診斷 3、麻醉方式 4、手術(shù)方式 5、手術(shù)簡要經(jīng)過 6、術(shù)后處理措施 7、引流物情況 8、術(shù)后當特別注意觀察的事項 9、患者返回病房的情況,病歷書寫規(guī)范,出院小結(jié),4,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫規(guī)范,PPT模板下載： 行業(yè)PPT模板： 節(jié)日PPT模板： PPT素材下載： PPT背景圖片： PPT圖表下載： 優(yōu)秀PPT下載： PPT教程： W