醫(yī)院感染計(jì)劃

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)2017年工作計(jì)劃根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院感染管理辦法的規(guī)定，以及各級(jí)衛(wèi) 生計(jì)生行政部門的要求， 按照我院制定的 醫(yī)院感染管理制度 ， 結(jié)合我醫(yī)療機(jī)構(gòu)新近開業(yè)的實(shí)際情況， 為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)療安全， 減少醫(yī)院感染疾病的傳播， 控制醫(yī)院感染的爆發(fā)和 流行，加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理， 制訂本年度醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃。一、加強(qiáng)組織管理與制度建設(shè)建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)及醫(yī)院感染管理小組兩級(jí)管理組 織，加強(qiáng)組織和制度建設(shè)，明確各級(jí)工作職責(zé)和范圍，根據(jù)醫(yī)院 感染相關(guān)法規(guī)、 規(guī)范和行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等， 持續(xù)改進(jìn)更新并細(xì)化各 部門各區(qū)域醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和操作規(guī)程， 提高規(guī)范化管 理程度。 開

2、業(yè)后向上級(jí)主管部門取得工作支持， 并發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)在醫(yī) 院感染管理中的作用。二、每季度組織召開一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，特殊情況 臨時(shí)召開，加強(qiáng)巡視督查，至少每周一次，發(fā)現(xiàn)問題立即整改。三、常規(guī)開展醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測：目的是掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多 發(fā)部位、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工 作提供科學(xué)依據(jù)。包括全面綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測。采取前瞻性監(jiān)測方法開展全面綜合性監(jiān)測， 一是由臨床醫(yī)院 感染管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)、 登記和報(bào)告， 由院感專 職人員進(jìn)行核實(shí)； 二是由院感科專職人員每周主動(dòng)去各病區(qū)了解 重點(diǎn)病例的情況，提前發(fā)現(xiàn)感染隱患，及時(shí)采取干預(yù)措施

3、。院感 小組每月對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染 管理委員會(huì)作書面匯報(bào)， 向全院醫(yī)務(wù)人員反饋， 特殊情況及時(shí)報(bào) 告和反饋。 每年開展一次現(xiàn)患率調(diào)查， 了解在同一個(gè)時(shí)間點(diǎn)全院 各科現(xiàn)患率、 部位感染率， 從而掌握全院及不同科室醫(yī)院感染基 本狀況和醫(yī)院感染高發(fā)科室、 高發(fā)部位， 對(duì)高發(fā)科室和高發(fā)部位 查找危險(xiǎn)因素，制定和采取預(yù)防控制措施。本年度目標(biāo)性監(jiān)測主要開展心臟術(shù)后切口部位的感染監(jiān)測， 針對(duì)心臟術(shù)后入住我院的病人切口愈合情況， 結(jié)合心臟康復(fù)的過 程，每季度對(duì)切口監(jiān)測資料進(jìn)行綜合分析及反饋， 對(duì)其效果進(jìn)行 評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)措施。2、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手

4、 的監(jiān)測， 由于我院為新近運(yùn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 開業(yè)運(yùn)行前做一次全面 監(jiān)測，本年度監(jiān)測頻率為每月一次。 當(dāng)懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生 學(xué)因素有關(guān)時(shí)， 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。 各科室主要由院感專職護(hù)士與 檢驗(yàn)科共同完成， 醫(yī)院感染管理小組定期督查， 納入醫(yī)療質(zhì)量控 制考核標(biāo)準(zhǔn)。3、消毒滅菌效果監(jiān)測：( 1)使用中消毒劑每季度進(jìn)行一次微生物監(jiān)測，由監(jiān)控護(hù) 士與檢驗(yàn)科共同完成， 醫(yī)院感染管理小組定期督查， 使用中的濃 度監(jiān)測由科室完成，并做好記錄。(2)一次性消毒物品每季度監(jiān)測一次， 由相關(guān)使用科室與檢 驗(yàn)科共同完成，醫(yī)院感染管理小組督查。(3) 紫外線照射消毒應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測、燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測， 生物監(jiān)測必要時(shí)進(jìn)行

5、，由使用科室完成。4、醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測：檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)開展，并 每季度進(jìn)行總結(jié)分析，向院感小組、醫(yī)務(wù)管理部門報(bào)告，向全院 公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，以指導(dǎo)臨床合理用藥。5、多重耐藥菌監(jiān)測：本中心無微生物實(shí)驗(yàn)室，主要由檢驗(yàn) 科與安貞醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合開展， 借助安貞醫(yī)院的技術(shù)平臺(tái) 嗎，提高對(duì)多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、 耐藥模式的監(jiān)測 水平。依據(jù)衛(wèi)生部 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 (312-2009)的規(guī)范性附錄 F細(xì)菌耐藥性監(jiān)測規(guī)定，監(jiān)測臨床一些重要的耐藥細(xì)菌如、 和的革蘭陰性細(xì)菌等的分離率， 相關(guān)抗菌藥物使用情況及藥物敏 感結(jié)果。 建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，針對(duì)多

6、重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，制 訂相關(guān)規(guī)章制度， 落實(shí)防控措施。 檢驗(yàn)科至少每半年向全院公布 一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況， 包括全院和重點(diǎn)部門 多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。四、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病情況實(shí)行預(yù)警管理，積極防范醫(yī)院感染暴 發(fā)流行，杜絕惡性院感事件的發(fā)生。 落實(shí)醫(yī)院感染管理小組職能， 加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的及時(shí)報(bào)告。 對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染的流行、 暴發(fā)進(jìn) 行調(diào)查與分析， 提出控制措施。 擬進(jìn)行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急 演練。五、進(jìn)一步加強(qiáng)手衛(wèi)生管理將“手衛(wèi)生”納入本年度工作重點(diǎn)，全面完善手衛(wèi)生設(shè)施和 設(shè)備建設(shè)，加強(qiáng)“七步洗手法”培訓(xùn)、宣傳與督查，各科室每月

7、自查，院感小組、醫(yī)務(wù)及護(hù)理部每季度督查和隨機(jī)抽查，開業(yè)運(yùn) 行前做一次抽檢， 抽檢率達(dá) 30%，努力提高手衛(wèi)生正確性和依從 性。六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群管理加強(qiáng)抽血室、檢驗(yàn)科、治療室等重點(diǎn)部門的院感管理，嚴(yán)格 按要求每月檢查，并對(duì)存在的問題進(jìn)行整改。加強(qiáng)重點(diǎn)部位、重 點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群管理，開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)因素制定有針 對(duì)性的控制措施，職能部門對(duì)科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)， 對(duì)存在的問題及時(shí)反饋， 并提出整改建議， 以降低發(fā)生醫(yī)院感染 的風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全。七、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)加強(qiáng)職工職業(yè)暴露安全管理制度及處置流程的建設(shè)， 認(rèn)真落 實(shí)職工職業(yè)暴露安全

8、管理防護(hù)制度及相關(guān)規(guī)定， 為職工提供合格 的防護(hù)用品，對(duì)銳器傷的處理流程全員進(jìn)行兩次培訓(xùn)， 新入職人 員及時(shí)培訓(xùn)，每年對(duì)院感高風(fēng)險(xiǎn)部門及醫(yī)療廢物處置人員進(jìn)行感 染四項(xiàng)檢測，并對(duì)乙肝表面抗體及抗原均陰性者進(jìn)行乙肝疫苗接 種。加強(qiáng)職業(yè)暴露的監(jiān)測，有效保障全體職工的職業(yè)安全。八、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療廢物及污水處理的督導(dǎo)加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理制度的建設(shè)和落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行分類管理原 則。按照規(guī)定的時(shí)間、地點(diǎn)，各樓層負(fù)責(zé)將醫(yī)療廢物分類、運(yùn)送 至醫(yī)療廢物暫存處，專職保潔員負(fù)責(zé)將醫(yī)療廢物由醫(yī)療廢物暫存 處運(yùn)送至安貞醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處，做好交接與轉(zhuǎn)運(yùn)工作并嚴(yán)格 登記，運(yùn)行初期醫(yī)院感染小組每天督查，以后每月檢查一次，發(fā) 現(xiàn)問題

9、及時(shí)整改。對(duì)醫(yī)務(wù)人員及保潔員進(jìn)行醫(yī)療廢物管理知識(shí)培 訓(xùn)，進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，使醫(yī)療廢物分類、收集、儲(chǔ)存、交接等做 到規(guī)范化管理。根據(jù)國家規(guī)定及工程設(shè)備的特點(diǎn)，建立健全污水處理排放 制度及流程。院感管理小組負(fù)責(zé)督查，檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)投放消毒劑及 監(jiān)測，后勤負(fù)責(zé)設(shè)施的維護(hù)、處理及排放工作，符合國家“污水 排放標(biāo)準(zhǔn)”。九、參與抗菌藥物管理，重點(diǎn)對(duì)預(yù)防用抗菌藥物進(jìn)行監(jiān)測。十、加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械的管理后勤部門負(fù)責(zé)一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械的采購、 索證和驗(yàn)收工作，資料齊備，每季度接受醫(yī)院感染管理小組的監(jiān) 督檢查。 院感小組對(duì)消毒滅菌藥械、 一次性使用無菌醫(yī)療用品的 購置進(jìn)行審核， 對(duì)其保存及使用情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)， 發(fā)現(xiàn)問題 及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)處理。十一、 加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)根據(jù)各級(jí)各類人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)要求，制定培訓(xùn)計(jì)劃， 落實(shí)培訓(xùn)效果追蹤。 積極組織院感專職人員參加北京市及朝陽區(qū) 舉辦的院感知識(shí)培訓(xùn)，拓寬視野，增強(qiáng)工作能力，加強(qiáng)對(duì)臨床科 室的督導(dǎo)，使之能夠根據(jù)本機(jī)構(gòu)的院感特點(diǎn)，制定培訓(xùn)計(jì)劃，開 展有針對(duì)性的培訓(xùn)。學(xué)時(shí)要求：新上崗人員、上崗前必