血漿治療若干問題的探討課件

1、2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,1,血漿治療若干問題的探討,上海市血液中心 錢開誠(chéng),2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,2,輸血醫(yī)學(xué),輸血是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的重要里程碑 輸血是最早獲得成功的組織移植 輸血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要支持手段 輸血是未來醫(yī)學(xué)的重要載體,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,3,臨床輸血相關(guān)法規(guī),中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法（1998） 第十三條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床用血必須進(jìn)行核查。；第十六條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血應(yīng)當(dāng)制定用血計(jì)劃，遵循合理科學(xué)原則。國(guó)家鼓勵(lì)臨床用血新技術(shù)的研究和推廣 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（1999） 第五條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)

2、臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)。；第六條：二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)立輸血科（血庫(kù)），負(fù)責(zé)計(jì)劃、儲(chǔ)血、制度執(zhí)行情況檢查、參與臨床診斷、治療與科研 臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000） 總則；輸血申請(qǐng)；受血者血樣采集與送檢；交叉配血；血液入庫(kù)、核對(duì)、儲(chǔ)存； 發(fā)血；輸血；附件19,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,4,合理科學(xué)輸血,現(xiàn)代輸血理念 各類血液成分的適應(yīng)癥、指征和輸注量 相關(guān)病例的輸血治療 輸血不良反應(yīng)的預(yù)防、診斷、處理,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,5,合理科學(xué)輸血-血漿輸注,現(xiàn)代輸血理念 血漿生理概要及其臨床治療適應(yīng)癥 血漿置換療法 被動(dòng)免疫血漿治療 血漿輸注不良反應(yīng)的預(yù)防、診斷、

3、處理,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,6,現(xiàn)代輸血理念,成分輸血 科學(xué)、合理用血,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,7,成份輸血定義,將全血分離，制備成各種高濃度、高純度的血液成份制品。根據(jù)病情需要有針對(duì)性地輸注不同的血液成份，稱為成份輸血。,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,8,成份輸血的優(yōu)越性,高效 安全 易于保存 節(jié)約血液資源,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,9,臨床合理用血原則,“不可替代時(shí)選擇”原則 滿足生理需要原則 風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避原則,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,10,合理科學(xué)輸血-血漿輸注,現(xiàn)代輸血理念 血漿生理概要及其臨床治

4、療適應(yīng)癥 血漿置換療法 被動(dòng)免疫血漿治療 血漿輸注不良反應(yīng)的預(yù)防、診斷、處理,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,11,血漿生理概要,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,12,血 液,血 漿,血 細(xì) 胞,紅細(xì)胞 白細(xì)胞 血小板:,水：9092,血漿蛋白,溶質(zhì)： 810,小分子物質(zhì),營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 激素 代謝產(chǎn)物,有機(jī)物,無機(jī)鹽（電解質(zhì)）,白蛋白 球蛋白 纖維蛋白原,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,13,血漿的構(gòu)成,體重的 4% （ 40 45 ml / kg 體重） 組成 水 90 % 溶質(zhì) 10 % 蛋白質(zhì) 7 % 無機(jī)鹽 0.9 % 其它有機(jī)物,2021/3/26,血

5、漿治療若干問題的探討,14,血漿蛋白的主要功能： 1.形成血漿的膠體滲透壓 2.運(yùn)輸功能 3.參與凝血和抗凝血功能 4.防御功能 5.營(yíng)養(yǎng)、緩沖功能,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,15,血漿蛋白 白蛋白,白蛋白 MW 67000 血漿中含量最多的蛋白 4048g/L 血漿總白蛋白 約 120 g 占人體總白蛋白的 40 % 功能 維持血漿膠體滲透壓 運(yùn)輸 脂肪酸 膽紅質(zhì)等 肝臟合成 正常成人肝臟每日約合成12g白蛋白，相當(dāng)300ml血漿所含的白蛋白 半壽期 約 20 天,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,16,免疫球蛋白和補(bǔ)體,免疫球蛋白 免疫球蛋白是一組主要由脾、淋巴

6、結(jié)和其他淋巴組織內(nèi)的槳細(xì)胞所產(chǎn)生具有抗體活性的蛋白質(zhì) 組成 IgG 、IgM、IgA、IgE、IgD 生物學(xué)效應(yīng)：與抗原特異性結(jié)合；激活補(bǔ)體；與細(xì)胞表面Fc受體結(jié)合；參與免疫調(diào)節(jié) 補(bǔ)體 存在于血液和組織液中的一組經(jīng)活化后具有酶活性的蛋白質(zhì) 組成由30余種可溶性蛋白、膜結(jié)合性蛋白和補(bǔ)體受體組成的多分子系統(tǒng)(complement system)。根據(jù)補(bǔ)體系統(tǒng)各成分的生物學(xué)功能，可將其分為補(bǔ)體固有成分、補(bǔ)體調(diào)控成分和補(bǔ)體受體（CR） 生物學(xué)效應(yīng)有：增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的趨化性；增加血管的通透性；參與細(xì)胞溶解；參與免疫調(diào)節(jié)等,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,17,凝血、抗凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng),血

7、液凝固：血液由流動(dòng)的液體狀態(tài)變成不流動(dòng)的凝膠狀血塊的過程 抗凝血：阻礙血液凝固的機(jī)制 纖維蛋白溶解：纖維蛋白或纖維蛋白原被水解的過程,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,18,凝血因子 血液及其它組織中直接參與凝血的物質(zhì)稱為凝血因子。根據(jù)發(fā)現(xiàn)的先后順序，以羅馬數(shù)字編號(hào),2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,19,血液凝固的機(jī)理,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,20,凝血過程 (瀑布學(xué)說) 凝血過程大體上分為三個(gè)基本步驟： 凝血酶原激活物形成 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,21,抗凝血機(jī)制 體液抗凝系統(tǒng)中的主要抗凝物

8、質(zhì)： 抗凝血酶 (AT ) 肝素 蛋白質(zhì) C (PC) 體外的主要抗凝物質(zhì)： 降低血鈣濃度而妨礙血液凝固，如： 草酸鹽 檸檬酸鹽,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,22,纖維蛋白溶解機(jī)制 概念: 纖維蛋白或纖維蛋白原被纖維蛋白溶解酶 （簡(jiǎn)稱纖溶酶）水解的過程，簡(jiǎn)稱纖溶。 意義:使血液經(jīng)常保持液態(tài),血流通暢,防血栓形成。 纖溶的基本過程包括： 纖溶酶原的激活 纖維蛋白的降解，,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,23,血漿無機(jī)物,陽離子 Na+ 主要 140 mM K+ 4 mM Ca+ 1 mM Mg+ 2 mM 陰離子 Cl 主要 103 mM HCO3- 28 mM,20

9、21/3/26,血漿治療若干問題的探討,24,血漿碳水化合物,種類 葡萄糖 70 105 mg % 其它單糖 果糖 半乳糖 甘露糖 多糖 量少 糖蛋白,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,25,血漿脂質(zhì),含量 5 mg / ml 主要形式 脂蛋白,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,26,血漿制品,常規(guī)血漿制品 新鮮冰凍血漿 (FFP) 冰凍血漿(FP) 冷沉淀,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,27,常規(guī)血漿輸注適應(yīng)癥,獲得性多凝血因子缺乏 先天性凝血因子缺乏？ 血漿置換 被動(dòng)免疫治療 注：1、血漿不是維持血液膠滲透壓、擴(kuò)充血容量的最佳途徑 2、糾正低蛋白血癥的首選

10、制劑是白蛋白,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,28,血漿不宜單純用于擴(kuò)充血容量,擴(kuò)容效果不理想 血漿增量效力僅76% ，血液動(dòng)力學(xué)改善效果 并不理想(Ahnefeld 1965) 具有輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn) 輸血相關(guān)傳染性風(fēng)險(xiǎn)：HCV,HBV,HIV 免疫抑制 輸血相關(guān)急性肺損傷,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,29,臨床常用的膠體溶液,羥乙基淀粉 白蛋白 明膠制劑 右旋糖酐,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,30,不同液體容量效力的比較,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,31,若干臨床輸血特例討論,急性大量出血 擇期手術(shù) 惡性腫瘤 播散性血管內(nèi)凝血 .,20

11、21/3/26,血漿治療若干問題的探討,32,大量失血的輸血搶救（大量輸血）,概念 24小時(shí)內(nèi)輸入血液全身血量 1 小時(shí)內(nèi)輸入血液1/2全身血量 適應(yīng)癥 大血管創(chuàng)傷性斷裂 外科手術(shù)及手術(shù)意外 產(chǎn)科意外,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,33,大量失血的治療的程序,首要目標(biāo)：維持循環(huán)容量 第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力 第三目標(biāo)：恢復(fù)凝血和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)（ASA）1997,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,34,大量輸血,緊急大量輸血的配血 5分鐘？ 15分鐘？ 3045分鐘？ WHO臨床用血：緊急情況下輸注“O、Rh-” 臨床輸血規(guī)范： Rh（D）陰性和其他稀有血型患

12、者， 應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血 UMSTC:5649例創(chuàng)傷,8%輸RBC,其中11%(50例)未經(jīng)交叉配型直接輸入“O”型RBC(Hess JR et al,Transfusion,2006,46(5),2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,35,大 量 輸 血,大量輸血的血液選擇 全血？ 組織間液缺失 檸檬酸中毒 大量、多人份異體血漿溶血可能、急性肺損傷 PT-GVHD 紅細(xì)胞懸液 必要時(shí)輸注血小板、FFP、冷沉淀,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,36,維持凝血所需的凝血因子水平,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,37,急性失血對(duì)血小板的影響（可耐受2

13、30%失血）,血小板計(jì)數(shù) 150 100 50,失血量/血容量50% 100 150 200 230%,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,38,各凝血因子可耐受的失血量,血小板 230% 血容量 纖維蛋白元 140% 凝血酶原 201% V 因子 229% VIII因子 236%,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,39,失血后容量替代治療步驟,Target controlled replacement,Volume loss (%),Colloids + crystalloids,100,+ 紅細(xì)胞,+新鮮冰凍血漿,+ 血小板,0,晶+膠,2021/3/26,血漿治療若干問

14、題的探討,40,血漿輸注劑量,補(bǔ)充凝血因子1520ml/Kg.BW,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,41,冷沉淀輸注,冷沉淀的定義 冷沉淀的組份及含量 冷沉淀輸注適應(yīng)癥 冷沉淀輸注劑量,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,42,冷沉淀的定義,把從400ml全血中獲得的FFP置于04條件下融化，收集得到的冷不融部分稱為冷沉淀。,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,43,冷沉淀主要組份及含量,因子VIII促凝活性(F VIII：C) 80IU 瑞斯托霉素因子(VWF)60IU 纖維蛋白原 (F1) 200300mg 纖維蛋白穩(wěn)定因子 (FXIII)80IU 纖維結(jié)合蛋白

15、(Fn)60mg,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,44,冷沉淀輸注的適應(yīng)癥,先天性凝血因子缺乏 甲型血友病 血管性假血友病(VW病) 獲得性凝血因子缺乏 DIC 嚴(yán)重肝病 尿毒癥 等.? 纖維結(jié)合蛋白水平降低 惡性腫瘤 重癥感染DIC 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷 大手術(shù) 等,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,45,冷沉淀輸注劑量,血友病及其它凝血因子缺乏患者 FVIII 20IU/Kg.BW（0.25袋/Kg.BW) 纖維蛋白原 4080mg/Kg.BW（0.20.4袋/Kg.BW) Fn水平低下患者 大劑量法：15mg/Kg . BW（0.25袋/Kg.BW) 維持法：6-7mg/

16、Kg . BW,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,46,合理科學(xué)輸血-血漿輸注,現(xiàn)代輸血理念 血漿生理概要及其臨床治療適應(yīng)癥 血漿置換療法 被動(dòng)免疫血漿治療 血漿輸注不良反應(yīng)的預(yù)防、診斷、處理,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,47,血漿置換術(shù),適應(yīng)癥 自身免疫性疾病 (重癥肌無力、肺腎綜合征、SLE、 急進(jìn)性腎炎等) 藥物、毒物、毒素中毒 (洋地黃、有機(jī)磷等、內(nèi)毒素) 急性肝、腎功能衰竭,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,48,血漿置換術(shù),機(jī)理: 移除血漿中的致病因子 (抗體、毒素、滯留代謝產(chǎn)物等) 導(dǎo)入缺乏的血漿成分 凝血因子 體液免疫因子等,2021/3/2

17、6,血漿治療若干問題的探討,49,血漿置換術(shù),方法： 人工單采術(shù) 機(jī)械單采術(shù),2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,50,血漿置換術(shù),血漿置換量： 置換全身血漿清除率60% 置換全身血漿2倍清除率85% 全身血漿(ml)=體重(kg)70(1-Hct) 常規(guī)： 13L/次、間隔12日一次 35次為一療程,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,51,血漿置換術(shù),置換液： 新鮮冰凍血漿 晶體溶液 白蛋白溶液 血漿蛋白混合液,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,52,血漿置換術(shù),不良反應(yīng)及其對(duì)策： 檸檬酸鹽反應(yīng) 適當(dāng)補(bǔ)充鈣離子 凝血障礙FFP、凝血因子 病毒感染病毒滅活血漿 栓塞

18、脈管炎等嚴(yán)謹(jǐn)操作,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,53,合理科學(xué)輸血-血漿輸注,現(xiàn)代輸血理念 血漿生理概要及其臨床治療適應(yīng)癥 血漿置換療法 被動(dòng)免疫血漿治療 血漿輸注不良反應(yīng)的預(yù)防、診斷、處理,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,54,被動(dòng)免疫血清（漿）治療,1890年，德國(guó)病理學(xué)家Won Behring發(fā)現(xiàn)感染病菌的人恢復(fù)后血清中會(huì)產(chǎn)生一種抗菌成份，給病人注射恢復(fù)期病人的血清可以治療同一種感染性疾病，由此開創(chuàng)了用“康復(fù)期血清（漿）”實(shí)施被動(dòng)免疫治療的先河。,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,55,被動(dòng)免疫治療,是指給機(jī)體輸入含有特異性抗體的免疫 血清、血漿或免疫

19、球蛋白，使機(jī)體被動(dòng)獲得特異性免疫力，達(dá)到緊急預(yù)防或治療某些感染性疾病的目的治療方式,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,56,主動(dòng)免疫與人工被動(dòng)免疫,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,57,SARS康復(fù)期血漿治療,姜素椿，傳染病專家。 曾任中國(guó)人民解放軍302醫(yī)院傳染科主任、副院長(zhǎng)、專家組成員。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及出血熱等傳染病的診治方面具有很高的造詣及豐富的經(jīng)驗(yàn)。 2003年，姜素椿在搶救一位SARS患者時(shí)不幸感染SARS，他在自己身上大膽試驗(yàn)，注射了SARS康復(fù)者的血清，使病情發(fā)生奇跡般的變化，再配合其他藥物治療后，僅23天就康復(fù)出院，開創(chuàng)了全國(guó)首例用血清

20、來治愈SARS的臨床實(shí)驗(yàn)，為科學(xué)治療SARS留下了寶貴的臨床醫(yī)學(xué)資料和經(jīng)驗(yàn)。在抗擊SARS斗爭(zhēng)中，姜素椿被中國(guó)人民解放軍四總部評(píng)為“全軍非典型肺炎防治先進(jìn)個(gè)人”，被中組部評(píng)為“全國(guó)防治非典工作優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”,被中國(guó)科協(xié)授予“防治非典先進(jìn)科技工作者”稱號(hào)。 商務(wù)印書館大家專欄,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,58,香港SARS康復(fù)期血漿治療,曾在工作中感染“非典”并已痊愈的中大內(nèi)科及藥物治療學(xué)系副教授鄭彥銘，至今已捐出毫升血清救助患者。月初，鄭彥銘在威爾斯醫(yī)院工作時(shí)受到感染，他自愿成為中大血清治療法的試驗(yàn)者。月底，鄭彥銘康復(fù)出院后很快返回工作崗位，積極參與研究血清療法。 新華網(wǎng),20

21、21/3/26,血漿治療若干問題的探討,59,香港中文大學(xué)SARS康復(fù)期血漿治療,康復(fù)期血漿組 類固醇激素組 患者數(shù) 20 20 痊愈 20 17 死亡 0 3 死亡率 0% 15% 人民網(wǎng) 陳少波,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,60,康復(fù)期血漿治愈H5N1型禽流感一例,患者概況：男性，31歲，既往史無特殊；于2006年6月7日因高熱4天（體溫39.9），伴寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰收治入院。胸部X線攝片示左肺下部有大片模糊影。經(jīng)RT-PCR檢測(cè)和氣管抽吸物病毒分析確定為A型（H5N1）禽流感病毒。 入院第5天予奧司他韋150 mg bid治療2天，患者右肺實(shí)變影增重而左肺僅有輕度好轉(zhuǎn)。第

22、一次病毒定量測(cè)定為患者開始奧司他韋治療后26小時(shí)，H5N1病毒呈高水平復(fù)制（1.31105拷貝/ml）狀態(tài)，次日，在奧司他韋治療中，病毒復(fù)制水平仍呈上升趨勢(shì)（ 1.68105拷貝/ml）。 鐘南山等N Engl J Med 2007, 357: 1450,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,61,康復(fù)期血漿治愈H5N1型禽流感一例,入院第八天行H5N1型禽流感康復(fù)期血漿治療：捐獻(xiàn)者為2006年2月罹患H5N1型禽流感經(jīng)治療后康復(fù)的患者。共捐獻(xiàn)600 ml康復(fù)期血漿，血漿H5N1 病毒中和抗體滴度1:80。 600ml康復(fù)期血漿分3次輸注，200mi/次；第一次輸注與第二次輸注間隔8hr

23、，第二次輸注與第三次輸注間隔24hr；第一次輸入康復(fù)期血漿后8hr，患者的病毒復(fù)制水平從1.68105拷貝/ml降至1.42104拷貝/ml，第一次輸注康復(fù)期血漿后32hr（距第二次輸注24hr）、病毒檢測(cè)陰性。患者最終得以康復(fù)。 H5N1 病毒中和抗體測(cè)定：輸注康復(fù)期血漿前H5N1 病毒中和抗體陰性，輸注血漿后抗體水平逐步增高，至第一次康復(fù)期血漿輸注5天后，抗體滴度維持在1:401:80之間。 鐘南山等N Engl J Med 2007, 357: 1450,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,62,康復(fù)期血漿治療甲型H1N1流感的預(yù)期,甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）

24、2009.10.12頒布 對(duì)于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療。對(duì)發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。 推薦用法：一般成人100-200ml，兒童50ml（或者根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整用量），靜脈輸入。必要時(shí)可重復(fù)使用。使用過程中，注意過敏反應(yīng)。,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,63,合理科學(xué)輸血-血漿輸注,現(xiàn)代輸血理念 血漿生理概要及其臨床治療適應(yīng)癥 血漿置換療法 被動(dòng)免疫血漿治療 血漿輸注不良反應(yīng)的預(yù)防、診斷、處理,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,64,近代輸血醫(yī)學(xué)的關(guān)注焦點(diǎn)

25、,不斷提高輸血的療效 成分輸血 科學(xué)合理用血 血液成分的體外誘導(dǎo)、修飾 不斷降低輸血風(fēng)險(xiǎn) 技術(shù)層面 發(fā)展經(jīng)血傳播病原體及免疫血液學(xué)檢測(cè)技術(shù) 發(fā)展血液病原體滅活、白細(xì)胞濾除、-射線照射等血液處理技術(shù) 管理層面 實(shí)施無償獻(xiàn)血，根除利益驅(qū)動(dòng)性供血 實(shí)施體系化質(zhì)量管理，最大限度杜絕失誤事件的發(fā)生,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,65,輸血風(fēng)險(xiǎn),2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,66,輸血相關(guān)病毒感染風(fēng)險(xiǎn),病毒標(biāo)記物檢測(cè)技術(shù)的局限性 窗口期 WP 試劑敏感性 檢測(cè)病毒種類的局限性 檢測(cè)：HBV HCV HIV 未檢測(cè) ：HTLV CMV EBV B19 新病毒不斷被發(fā)現(xiàn) SARS?

26、 WNV,僅2003 年，美國(guó)CDC 報(bào)告WNV感染97862例,導(dǎo)致264人死亡;其中61例可能與輸血有關(guān), 21例被確認(rèn)為輸血感染，(其中6人死亡) 。,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,67,受 血 者 感 染 百 分 比 %,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,68,病毒性輸血傳染病發(fā)生機(jī)率,美國(guó) HIV 1：676,000 HCV 1 : 103000 HTLV 1: 641,000 HBV 1: 63,000 輸血相關(guān)病毒感染機(jī)率 1 : 34,000 (其中1/1000死亡) Schreiber,GB,et al, NEJM,334:1685,1998,2021

27、/3/26,血漿治療若干問題的探討,69,美國(guó)生活風(fēng)險(xiǎn)(年死亡機(jī)率),主動(dòng)生活風(fēng)險(xiǎn) 吸煙 1:200 駕駛汽車 1:10,000 摩托車比賽 1:50 賽馬 1:740 懷孕 1:4,350,被動(dòng)生活風(fēng)險(xiǎn) 交通意外 1:20,000 地震 1:588,000 流行感冒 1:5000 PTCA 1:200 術(shù)后感染 1:1,200 輸血感染 1:34,000,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,70,輸血傳播病毒性疾病,全球目前受感染人數(shù): 約 5.8 億 HBV 3.71 億1.2億(32%) HCV 1.77 億3800萬(21%) HIV 3300 萬100萬(3%) 因不安全輸血

28、引起: HBV 8001600 萬 HCV 230470萬 HIV 150300萬,健康報(bào)2002.5.31 , CDC 2003 WHO / GDBS 1998-99 Safe blood starts with me WHO/BCT/01.03,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,71,Four Protecting Walls,donor criteria,testing,Inactivation removal,Modified from: N Dhingra, 17-18 June 2003,Rational Use,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,72,病毒性輸

29、血風(fēng)險(xiǎn)的控制對(duì)策,現(xiàn)行對(duì)策： 推行無償獻(xiàn)血 嚴(yán)格篩查血液 提倡科學(xué)用血 消除殘留風(fēng)險(xiǎn)的根本對(duì)策： 血液制品病毒滅活 開發(fā)血液代用品,血漿治療若干問題的探討,73,嚴(yán)格篩查血液-NAT 檢測(cè)的優(yōu)勢(shì),直接檢測(cè)病毒的核酸 縮短病毒檢測(cè)的“窗口期” 敏感性高,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,74,HIV markers during early infection,HIV RNA (plasma),HIV Antibody,11,HIV p24 Ag,16,22,5 Days 6 Days,Theoretical Infectivity Day 0HIV RNADay 11 HIV p24

30、 AgDay 16 HIV AntibodyDay 22,COURTESY: Dr. G Schreiber, ISBT 2002,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,75,HBV markers during early infection,InfectionDay 0 HBV DNADay 32 HBsAgDay 59; disappears Day 120,HBV DNA (PCR),Anti-HBc,Infection,120,HBsAg,ALT,59,COURTESY: Dr. G Schreiber, ISBT 2002,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,76,H

31、CV markers during early infection,HCV RNA,Anti-HCV,12,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,InfectionDay 0 HCV RNADay 12 HCV AntibodyDay 70,COURTESY: Dr. G Schreiber, ISBT 2002,血漿治療若干問題的探討,77,NAT 縮短病毒檢測(cè)窗口期,HIV: 22 to 11 days HBV: 59 to 32 days HCV: 70 to 12 days,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,78,Residual risk, al

32、l donors (US),Dodd RY, Notari EP 4th, Stramer SL.Transfusion. 2002 Aug;42(8):975,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,79,如何杜絕已檢測(cè)病毒的殘留感染風(fēng)險(xiǎn)？ 如何杜絕CMV EBV B19 WNV等未檢測(cè)病毒經(jīng) 輸血傳播的風(fēng)險(xiǎn)？ 如何防范未知病毒經(jīng)輸血傳播的風(fēng)險(xiǎn)？ 血液成分病毒滅活,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,80,病毒性輸血風(fēng)險(xiǎn)的控制對(duì)策,現(xiàn)行對(duì)策： 推行無償獻(xiàn)血 嚴(yán)格篩選血液 提倡科學(xué)用血 消除殘留風(fēng)險(xiǎn)的根本對(duì)策： 血液制品病毒滅活 開發(fā)血液代用品,2021/3/26,血漿治療若干問題

33、的探討,81,血液成分病毒滅活方法,血漿病毒滅活 濕熱法（巴士德法） 有機(jī)溶劑/洗滌劑(Solvents/Detergents） 亞甲蘭光化學(xué)法（MB-P） S-59光化學(xué)法 核黃素光化學(xué)法 紅細(xì)胞病毒滅活 血卟啉、酞菁化合物、部化菁 酚噻嗪類化合物（MB、DMMB） + 可見光照射 FRALE S303+PH調(diào)節(jié) PEN110 血小板病毒滅活 硫堇+可見光照射（Thionine-I） 8-甲氧補(bǔ)骨脂+UVA（8-MOP-UVA） S-59+UVA 核黃素,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,82,血液病毒滅活方法評(píng)價(jià)原則,能有效滅活病毒 指示病毒：HIV、DHBV、Sindbis、V

34、SV、脊髓灰質(zhì)炎病毒 方法：細(xì)胞病變法、動(dòng)物感染、PCR 對(duì)血液成分活性及功能無明顯不良影響 血漿：凝血因子、血漿蛋白回收率、蛋白質(zhì)免疫原性. 紅細(xì)胞：溶血、K+逸出、ATP、2,3-DPG、形態(tài)積分、體內(nèi)回收率 血小板：HSR、形態(tài)積分、聚集率、CCI. 對(duì)人體安全 急性毒性、慢性毒性、基因毒性 適用于單袋血液成分處理,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,83,近年關(guān)注的血液病毒滅活方法,亞甲蘭光化學(xué)法（MB-P） S-59光化學(xué)法 核黃素光化學(xué)法 FRALE S303+PH調(diào)節(jié) PEN110,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,84,亞甲蘭光化學(xué)病毒滅活,機(jī)理 破壞病毒核酸

35、 破壞病毒包膜,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,85,MB-P病毒滅活機(jī)理,LIGHT,MB,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,86,亞甲蘭的安全性,亞甲蘭是國(guó)家藥典收錄的靜脈輸注藥物 1000ml血漿含380mg亞甲蘭，僅是臨床常用成人輸注量的1/600 適應(yīng)癥 MB常用劑量 給藥途徑 高鐵血紅蛋白癥 50250mg/50kg 靜脈 甲狀腺染色 50250mg/50kg 靜脈 血漿病毒滅活 0.38mg/1000ml 靜脈,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,87,MB-P血漿病毒滅活的效果,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,88,MB-P對(duì)HCV-R

36、NA NS-5的作用,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,89,標(biāo)本病毒滅活前后血漿HCV-RNA濃度,病毒滅活動(dòng)力學(xué)曲線,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,90,2.RNA病毒-HCV的FQ-PCR,PCR Amp/Cycle Chart,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,91,MB-P對(duì)DHBV-DNA病毒的滅活效果,方法: 受試樣品接種雛鴨，觀察感染情況 對(duì)照樣品:含不同滴度DHBV的人血漿 實(shí)驗(yàn)樣品:經(jīng)亞甲藍(lán)光化學(xué)處理的含不同滴度DHBV的人血漿 結(jié)果: 未經(jīng)MB-P處理的含不同滴度DHBV的人血漿均感染雛鴨 經(jīng)MB-P處理，可使血漿中DHBV的TcID50

37、下降106- 107.,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,92,MB-P對(duì)CMV的滅活效果,未滅活CMV感染人胚肺細(xì)胞 滅活CMV未感染人胚肺細(xì)胞,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,93,MB-P對(duì)血漿凝血因子的影響,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,94,MB-P處理對(duì)血漿蛋白免疫原性的影響,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,95,MB-P 血漿臨床輸注（1000,000單位）,無不良輸注反應(yīng) 治療效果良好,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,96,MB-P血漿病毒滅活技術(shù)提要,亞甲藍(lán)添加精度 10.1mol/L 光照劑量范圍30,00038,

38、000lx MB濾除材料疏水性材質(zhì)和碳纖維吸附材質(zhì)（保證血漿有效成分回收率） MB濾除率 85% 滅菌方法 高壓蒸汽滅菌（無毒） 病毒滅活有效性驗(yàn)證,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,97,DNA or RNAof pathogen,Amotosalen (S-59),Docking,Permanent Crosslinking,UVA Illumination,S-59光化學(xué)病原體滅活機(jī)理,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,98,S-59光化學(xué)病原體滅活技術(shù),特點(diǎn) 適用于血小板和血漿病毒滅活、不適用于紅細(xì)胞病毒滅活 尚能同時(shí)滅活多種細(xì)菌及T淋巴細(xì)胞,2021/3/26,血

39、漿治療若干問題的探討,99,S-59光化學(xué)病原體滅活技術(shù)的進(jìn)展,建立了S-59+UVA血小板和血漿病毒滅活方法 實(shí)驗(yàn)室及動(dòng)物模型驗(yàn)證了病毒滅活的有效性 證實(shí)對(duì)血小板和血漿的體外質(zhì)量指標(biāo)及動(dòng)物體內(nèi)回收率無明顯不良影響 期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明經(jīng)S-59光化學(xué)處理的血小板和血漿具有良好的療效和安全性,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,100,核黃素光化學(xué)病毒滅活,機(jī)理 多環(huán)平面結(jié)構(gòu)的芳香族化合物,易穿透細(xì)胞膜和病毒包膜，插入病毒的核酸 在接受了UVA或可見光提供的能量后,發(fā)生電子轉(zhuǎn)移,使鳥嘌呤堿基氧化并形成共價(jià)加成化合物，阻止核酸的轉(zhuǎn)錄、復(fù)制 進(jìn)一步的反應(yīng)可使核酸骨架鏈斷裂,使病毒、細(xì)菌、 T

40、淋巴細(xì)胞等病原體失活,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,101,核黃素光化學(xué)病毒滅活機(jī)理示意圖,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,102,核黃素光化學(xué)病毒滅活,特點(diǎn) 能滅活脂質(zhì)包膜病毒和非脂質(zhì)包膜病毒及多種細(xì)菌 無殘留生物毒性 期望適用于血小板、血漿及紅細(xì)胞病毒滅活,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,103,核黃素光化學(xué)病毒滅活進(jìn)展概要,實(shí)驗(yàn)提示該方法病毒滅活效果良好，對(duì)血小板和紅細(xì)胞的功能、活力、形態(tài)及血漿有效組分無明顯不良影響 能有效滅活T淋巴細(xì)胞，預(yù)期可用于預(yù)防PT-GVHDDVHD 核黃素光化學(xué)血漿及血小板病原體滅活已獲準(zhǔn)在歐洲使用 （2008、10 CE Mark ） 核黃素光化學(xué)紅細(xì)胞原體滅活的研究尚處于實(shí)驗(yàn)室階段,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,104,血液病原體滅活研究的發(fā)展取向,病毒滅活 病原體滅活 以病毒滅活為焦點(diǎn)、兼顧細(xì)菌、寄生蟲、T細(xì)胞等病原體的 滅活 血液成分病原體滅活 全血病原體滅活 能有效滅活病原體；對(duì)紅細(xì)胞、血小板、血漿均無 明顯損傷 有望最終克服輸血感染性疾病病,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,105,2021/3/26,血漿治療若干問題的探討,106,2021/3/26,血漿