高血壓患者隨訪

1、高血壓患者隨訪醫(yī)師篇 高血壓是一種常見病多發(fā)病，也是心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素，高血壓及其心腦血管并發(fā)癥嚴(yán)重威脅居民健康，致死致殘率高，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。而目前我國(guó)高血壓患者的知曉率、治療率、控制率仍處于較低水平，因此高血壓疾病的防治刻不容緩，其中高血壓患者的隨訪不容小覷。對(duì)于所有已確診的高血壓患者，都應(yīng)根據(jù)高血壓患者潛在危險(xiǎn)的大小將患者分類，進(jìn)行有效管理和定期隨訪。在隨訪管理過(guò)程中，隨著患者心血管病危險(xiǎn)因素的增減、靶器官損害的改善和加重、并發(fā)疾病的變化等，適時(shí)調(diào)整治療管理方案。落實(shí)一年四次隨訪，并做好個(gè)人信息隨訪紀(jì)錄。要求病人做好每年體檢一次。一、高血壓患者隨訪內(nèi)容 1.測(cè)

2、量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg或意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼部脹痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，立即就診并詢問(wèn)上次隨訪到此次就診期間的癥狀。2.測(cè)量身高、體重、心率、脈搏、腰圍并詢問(wèn)患者生活方式，包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食等。3.了解患者服藥情況、有無(wú)藥物不良反應(yīng)、有無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥有無(wú)加重以及血壓控制滿意程度，如對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)的，結(jié)合其藥物依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，兩周后隨訪；對(duì)連續(xù)2次出現(xiàn)血壓控制不滿意

3、或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的，建議患者轉(zhuǎn)診設(shè)有高血壓?？撇》康尼t(yī)院就診，兩周內(nèi)主動(dòng)隨訪其轉(zhuǎn)診情況；對(duì)血壓控制滿意，無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，三個(gè)月后進(jìn)行下一次隨訪管理。4.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。5.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。6.高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽

4、力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。二、高血壓患者分級(jí)管理及隨訪1.一級(jí)管理(1)管理對(duì)象：男性年齡55歲、女性年齡65歲，高血壓1級(jí)、無(wú)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素，按照危險(xiǎn)分層(參見 章節(jié))屬于低危的高血壓患者；(2)管理要求：至少3個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素情況采取非藥物治療為主的健康教育處方。當(dāng)單純非藥物治療6-12個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療。2.二級(jí)管理(1)管理對(duì)象：高血壓2級(jí)或1-2級(jí)同時(shí)有1-2個(gè)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素，按照危險(xiǎn)分層屬于中

5、危的高血壓患者；(2)管理要求：至少2個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素采取非藥物治療為主的健康教育處方，改變不良生活方式。當(dāng)單純非藥物治療3-6個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療，并評(píng)價(jià)藥物治療效果。3.三級(jí)管理(1)管理對(duì)象：高血壓3級(jí)或合并3個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害或糖尿病或并臨床情況者，按照危險(xiǎn)分層屬于高危和很高危的高血壓患者。(2)管理要求：至少1個(gè)月隨訪一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平。加強(qiáng)規(guī)范降壓治療，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步

6、治療。隨訪內(nèi)容（1）項(xiàng) 目血壓水平為1級(jí)且無(wú)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素患者的隨訪內(nèi)容血壓水平為1級(jí)，合并1-2個(gè)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素患者的隨訪內(nèi)容檢測(cè)血壓每3個(gè)月至少一次每3個(gè)月至少一次非藥物治療和健康教育落實(shí)干預(yù)措施落實(shí)干預(yù)措施藥物治療6-12個(gè)月后血壓150/95mmHg時(shí)開始使用3-6月后血壓150/95mmHg時(shí)開始使用了解患者自覺癥狀測(cè)量BMI每6個(gè)月一次每3個(gè)月一次檢測(cè)血脂每年一次每年一次檢測(cè)血糖（空腹血糖、糖化血紅蛋白、糖耐量試驗(yàn)）每年一次每年一次檢測(cè)血尿常規(guī)每年一次每年一次心電圖檢查每年一次每年一次檢測(cè)腎功能每年一次每年一次眼底檢查每年一次每年一次超聲心動(dòng)圖檢查每年一次每年一次隨

7、訪內(nèi)容（2）項(xiàng) 目血壓水平為2級(jí)以上或合并3個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害、并存相關(guān)疾病患者的隨訪內(nèi)容。由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入患者的隨訪內(nèi)容檢測(cè)血壓每一個(gè)月至少一次每3個(gè)月一次非藥物治療和健康教育落實(shí)干預(yù)措施落實(shí)干預(yù)措施藥物治療立即開始，作為主要手段，根據(jù)情況調(diào)整強(qiáng)度與力度執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院的治療方案危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)測(cè)量BMI每3個(gè)月一次每3個(gè)月一次檢測(cè)血脂每年一次每年一次檢測(cè)血糖（空腹血糖、糖化血紅蛋白、糖耐量試驗(yàn)）每年一次每年一次發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存相關(guān)疾?。ㄒ暡∏闆Q定檢測(cè)頻度），及時(shí)轉(zhuǎn)診了解患者自覺癥狀對(duì)照病歷對(duì)照隨訪記錄心電圖檢查每年一次每年一次檢測(cè)血尿常規(guī)每年一次每年一次檢測(cè)腎功能每年一

8、次每年一次眼底檢查每年一次每年一次超聲心動(dòng)圖及頸部血管超聲檢查每年一次每年一次三、不同人群高血壓患者的隨訪1.普通高血壓患者：血壓140 /90 mmHg 以下并做到無(wú)新增危險(xiǎn)因素及原有危險(xiǎn)因素得到控制。2.老年高血壓患者：收縮壓150mmHg，控制危險(xiǎn)因素。3.高血壓合并2型糖尿病患者：血壓130/80 mmHg、空腹血糖7mmol/L、糖化血紅蛋白水平在6.5%-7.5%、總膽固醇1.0 mmol/L、甘油三酯水平1.5 mmol/L；合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體質(zhì)量、嚴(yán)格戒煙 ,限酒；積極控制血糖，治療糖尿病并監(jiān)測(cè)血糖。血脂異?；颊呒佑谜{(diào)脂藥物。一月隨訪一次、監(jiān)測(cè)血壓、血糖和干預(yù)危險(xiǎn)因素。

9、4.高血壓合并左心室肥厚（無(wú)心功能衰竭）患者：血壓140 /90 mmHg，一月隨訪一次并監(jiān)測(cè)血壓。5.高血壓合并肥胖患者：血壓140 /90 mmHg、體重指數(shù)（BMI）24kg/m2 g/、男性腰圍90cm、女性腰圍85cm；合理飲食、積極運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)格控制體重：3-6月減輕體重2.5-5kg；一月隨訪一次，監(jiān)測(cè)血壓、體重及腰圍。6.高血壓合并血脂異?；颊撸貉獕?40 /90 mmHg、總膽固醇1.0 mmol/L、甘油三酯水平1.5 mmol/L;減少脂肪、酒精的攝入;加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),控制體質(zhì)量。7.高血壓合并腦血管?。ǚ羌毙云冢┱撸貉獕?30/80 mmHg老年人收縮壓(非急性期)者150 mm

10、Hg。腦血管病其他常規(guī)治療;病情惡化隨時(shí)就診;隨診1次/半月;監(jiān)測(cè)血壓和干預(yù)危險(xiǎn)因素。8.高血壓合并冠心病患者：血壓130/80mmHg；控制心絞痛發(fā)作; 避免心肌梗死；冠心病其他常規(guī)治療;病情惡化隨時(shí)就診;隨診1次/半月;監(jiān)測(cè)血壓、血脂;干預(yù)危險(xiǎn)因素。9. 高血壓合并慢性心力衰竭患者：血壓130/80 mmHg；心力衰竭基本平穩(wěn)；慢性心力衰竭其他常規(guī)治療;病情惡化隨時(shí)就診;控制體質(zhì)量及限鹽;隨診 1次/半月;監(jiān)測(cè)血壓、心功能。10. 高血壓合并慢性腎臟病患者：血壓1 g/d患者血壓265mol/L的不宜用 ACEI或 ARB；隨診1次/半月;監(jiān)測(cè)血壓、腎功能。 11. 難治性高血壓患者：血壓

11、140/90 mmHg；鑒別假性或真性難治性高血壓，排除繼發(fā)性高血壓或其他原因; 老年收縮壓 150 mmHg；隨診1次/半月;監(jiān)測(cè)血壓、腎功能。 綜上所述科學(xué)、及時(shí)、有目的性的隨訪能夠使患者及時(shí)了解自身的血壓及機(jī)體狀況，提高治療依從性，以便更好的控制高血壓。同時(shí)，還能起到綜合防治、積極干預(yù)患者所并存的其他心血管危險(xiǎn)因素，從而為患者提供最大程度的心血管保護(hù)。附件高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)-隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 癥狀1無(wú)癥狀2頭痛頭暈 3惡心嘔吐4眼花耳鳴

12、5呼吸困難6心悸胸悶 7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻 9下肢水腫/其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg) 體質(zhì)指數(shù)心率 其 他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支） 日飲酒量（兩） 運(yùn) 動(dòng) 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次攝鹽情況（克/天） 心理調(diào)整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷

13、3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱1用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3 用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 m

14、g每日 次每次 mg轉(zhuǎn)診原 因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的綜合評(píng)估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇ｓw重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。3生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天

15、的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計(jì)算出每天的攝鹽量“克天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血