食源性疾病病例監(jiān)測信息表

1、食源性疾病病例監(jiān)測病例信息表一、病例基本信息（橫線上填寫相關(guān)內(nèi)容，或相應(yīng)選項的“”中打）病例編號：-*門診號/患者ID號： 是否住院：是 否 住院號： 是否復(fù)診：是 否 *姓名： 性別：男 女 監(jiān)護(hù)人姓名： 身份證號： *出生年月： 年 月 日 單位： *聯(lián)系方式： 病人屬于：本縣區(qū) 本市其他地區(qū) 本省其他城市 外省 港澳臺 外籍*現(xiàn)住址： 省 市 縣（區(qū)） 患者職業(yè)：兒童 學(xué)生 農(nóng)民 民工 餐飲食品業(yè) 醫(yī)務(wù)人員 干部職工 離退人員 教師 家務(wù)及待業(yè) 其他 不詳 *發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 就診時間：20 年 月 日 時 分 死亡時間：20 年 月 日 時 分 二、主要癥狀與體征（在相應(yīng)

2、癥狀或體征的“”中打，至少填寫一項）全身癥狀與體征消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心腦血管系統(tǒng)發(fā)熱 面色潮紅面色蒼白發(fā)紺脫水口渴浮腫體重下降寒戰(zhàn)乏力貧血腫脹失眠畏光口有糊味金屬味肥皂/咸味唾液過多足/腕下垂色素沉著脫皮指甲出現(xiàn)白帶其他：惡心嘔吐 次/天腹痛腹瀉 次/天性狀水樣便米泔樣便粘液便膿血便洗肉樣便鮮血樣便黑便其他便秘里急后重其他：呼吸短促喀血呼吸困難其他：胸悶胸痛心悸氣短其他：泌尿系統(tǒng)神經(jīng)癥狀皮膚和皮下組織尿量減少背部/腎區(qū)疼痛腎結(jié)石尿中帶血其他：頭痛昏迷驚厥譫妄癱瘓言語困難吞咽困難感覺異常精神失常復(fù)視視力模糊暈眩眼瞼下垂肢體麻木末梢感覺障礙瞳孔異常擴(kuò)大固定收縮針刺感抽搐其他：瘙癢燒灼感皮疹出血點(diǎn)黃疸

3、其他：3、 *初步診斷： 急性胃腸炎 感染性腹瀉 毒蘑菇中毒 菜豆中毒 河鲀中毒 肉毒中毒 亞硝酸鹽中毒 農(nóng)藥中毒 其他 四、就診前是否使用抗生素： 是 否 （抗生素名稱 ） 五、既往病史：無 一般消化道炎癥 克羅恩病 消化道潰瘍 消化道腫瘤 腸易激綜合征 腦膜炎、腦腫瘤等 其他 六、暴露信息 是否懷疑是進(jìn)食了某些食品后出現(xiàn)以上癥狀：是 否 如果“是”請于下列表格中填寫，可填寫多個。購買地點(diǎn)和進(jìn)食場所至少填寫一項。食品品牌、生產(chǎn)廠家、購買地點(diǎn)信息主要對應(yīng)于預(yù)包裝及散裝產(chǎn)品，進(jìn)食場所主要對應(yīng)于餐飲食品。購買地點(diǎn)和進(jìn)食場所至少填寫一項。序號*食品名稱食品分類1加工或包裝方式2食品品牌生產(chǎn)廠家*進(jìn)食

4、場所進(jìn)食場所類型3*購買地點(diǎn)進(jìn)食時間*進(jìn)食人數(shù)其他人是否發(fā)病1是 否是 否是 否注：以下信息可用序號填寫表1、 食品分類： 1、肉與肉制品 2、蔬菜類及其制品 3、水果類及其制品 4、水產(chǎn)動物及其制品 5、嬰幼兒食品 6、入與乳制品 7、蛋與蛋制品 8、飲料與冷凍飲品類 9、包裝水（含桶裝水）10、糧食類及其制品11、豆及豆制品12、堅果籽類及其制品13、菌類及其制品14、酒類及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻類及其制品17、油脂類18、調(diào)味品19、其他食品20、多種食品21、混合食品22、不明食品2、 加工或包裝方式： 1、餐飲服務(wù)業(yè) 2、家庭自制 3、定型包裝 4、散裝（包括簡易包裝） 5、其他3、 進(jìn)食或購買場所類型： 1、家庭 2、飯店（酒店） 3、食品店 4、街頭食品 5、餐飲業(yè)-其他 6、單位食堂 7、學(xué)校食堂 8、農(nóng)貿(mào)市場 10、超市 11、零售店 12、零售-其他 13、農(nóng)村宴席 14、其他7、 是否采集生物標(biāo)本：是否采集生物標(biāo)本：是 否，如果“是”請于表格中填寫標(biāo)本信序號標(biāo)本編號*標(biāo)本類型標(biāo)本數(shù)量及單位*采樣日期*備注1糞便 肛拭子 血液 腦脊液嘔吐物 暴漏食品 其他糞便 肛拭子 血液 腦脊液