骨科手術(shù)麻醉（PPT課件）（精選干貨）

1、,骨科手術(shù)麻醉（PPT課件）,2020-12-24,2,一、骨科手術(shù)麻醉特點,手術(shù)體位,心 肺 功 能,年 齡,栓 塞,手 術(shù) 種 類,手 術(shù) 部 位,病 人 情 況,仰 臥 位,側(cè) 臥 位,俯 臥 位,手術(shù)出血,脊 柱 手 術(shù),骨 盆 手 術(shù),骶 尾 部 手 術(shù),股 骨 上 段 手 術(shù),肩 部 手 術(shù),合并癥,血 氣 胸,貧 血,脊 柱 外 傷,坐 位,2020-12-24,3,二、麻醉前病情評估特點,2020-12-24,4,1、心血管系統(tǒng)：,高齡病人，常伴有高血壓、冠心病、心律失 常、心功能異常等 創(chuàng)傷、惡性骨腫瘤病人常有低血壓和貧血,2020-12-24,5,2、呼吸系統(tǒng)：,類風濕性關(guān)

2、節(jié)炎、頸椎結(jié)核，常導致 頸椎強直和活動受限，氣管插管困難 截癱病人長期臥床常合并肺部感染 老年病人常合并慢支炎、肺氣腫、肺功能異常,2020-12-24,6,創(chuàng)傷病人，由于疼痛和應(yīng)用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥導致胃排空延遲，應(yīng)視為飽胃病人。,3、飽胃問題,2020-12-24,7,飽胃病人麻醉處理方法,麻醉方式的選擇,全麻,物理方法,局部麻醉 神經(jīng)阻滯麻醉 硬膜外麻醉,快誘導,帶氣囊的胃管,阻塞食道 防止反流,2020-12-24,8,4、頸椎的保護,不穩(wěn)定性頸椎損傷病人，應(yīng)注意頸椎 的保護，防止加重損傷。 氣管插管 體位改變,2020-12-24,9,三、麻醉選擇,2020-12-24,10,上肢及肩部手

3、術(shù)麻醉,神 經(jīng) 阻 滯 麻 醉,高 位 硬 膜 外 麻 醉,全 身 麻 醉,局 部 靜 脈 麻 醉,靜 脈 麻 醉,2020-12-24,11,上肢神經(jīng)阻滯方法,臂 叢 神 經(jīng) 阻 滯,尺 神 經(jīng) 阻 滯,橈 神 經(jīng) 阻 滯,正 中 神 經(jīng) 阻 滯,2020-12-24,12,1、臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)注意的問題,（1）術(shù)前有臂叢神經(jīng)損傷的病人不主張選用臂叢神經(jīng)阻滯。 （2）臂叢神經(jīng)阻滯可發(fā)生同側(cè)膈神經(jīng)麻痹，使肺功能下降25%，故術(shù)前有嚴重肺疾患的病人應(yīng)慎用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。,2020-12-24,13,持續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯,延長阻滯時間，滿足長時間的手術(shù)提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于關(guān)節(jié)早期活動防止血管痙攣常選用

4、腋路，置入導管5-10cm。,2020-12-24,14,2020-12-24,15,2020-12-24,16,硬 膜 外 麻 醉,蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 麻 醉,全 身 麻 醉,蛛硬 網(wǎng)膜 膜外 下 腔 聯(lián)合 麻醉,局 部 靜 脈 麻 醉,靜 脈 麻 醉,神 經(jīng) 阻 滯 麻 醉,下肢手術(shù)的麻醉,2020-12-24,17,麻醉選擇中應(yīng)注意的問題：,1、骨盆、骶尾部手術(shù)，出血多，選擇全麻 2、截肢手術(shù)，建議首選全麻 3、全髖置換手術(shù)，選擇椎管內(nèi)麻醉、全麻 4、髖關(guān)節(jié)以下的手術(shù)，選擇全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、 神經(jīng)阻滯麻醉 5、對于手術(shù)時間較短的手術(shù)可選擇椎管內(nèi)麻醉、局部 靜脈、神經(jīng)阻滯麻醉、神經(jīng)阻滯

5、+喉罩,2020-12-24,18,下肢神經(jīng)阻滯麻醉,2020-12-24,19,解剖學基礎(chǔ),支配下肢的神經(jīng)：L1S3脊神經(jīng)根 腰神經(jīng)叢 骶神經(jīng)叢,2020-12-24,20,腰叢的組成和位置,L1-5脊神經(jīng)根前支組成 分支為： 髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)(L1) 股神經(jīng)（L2-4) 股外側(cè)皮神經(jīng)(L2-3) 閉孔神經(jīng)(L3-4) 生殖股神經(jīng)(L1-2),2020-12-24,21,髂腹下神經(jīng)/髂腹股溝神經(jīng)Lliohypogastric Nerve,L1 皮支分布于臀外側(cè)部 腹股溝區(qū)及下腹部皮膚 肌支支配腹壁肌,2020-12-24,22,股外側(cè)皮神經(jīng)Lateral Femoral Cutane

6、ous Nerve,L23 腰大肌外緣走出，斜越髂肌表面，達骼前上棘內(nèi)側(cè)，經(jīng)腹股溝韌帶深面至大腿外側(cè)部的皮膚。,2020-12-24,23,股神經(jīng)Femoral Nerve,L24 經(jīng)腹股溝韌帶深面、股動脈外側(cè)到達股三角，隨即分為數(shù)支： 肌支，支配恥骨肌、肌四頭肌和縫匠肌。 皮支，有數(shù)條較短的前度支，分布于大腿和膝關(guān)節(jié)前面的皮膚.,2020-12-24,24,閉孔神經(jīng)Obturator Nerve,L24 肌支進入大腿內(nèi)收肌群，支配閉孔外肌、大腿內(nèi)收肌群。 皮支分布于大腿內(nèi)側(cè)面的皮膚.,2020-12-24,25,骶叢的組成和位置,L4、5以及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支組成。 位于盆腔內(nèi)，在骶骨

7、及梨狀肌前面，髂內(nèi)動脈的后方。 骶叢分支分布于盆壁、臀部、會陰、股后部、小腿、足的肌肉和皮膚。,2020-12-24,26,坐骨神經(jīng)sciatic nerve,L4 5、S13 是全身最粗大的神經(jīng)， 經(jīng)坐骨大孔出盆腔，經(jīng)梨狀肌下緣行走達股骨下2/3處分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。 股后皮神經(jīng)分布到大腿后面的大部分皮膚。 股后部發(fā)出肌支支配大腿后群肌。,2020-12-24,27,下肢神經(jīng)阻滯的方法,腰神經(jīng)叢阻滯麻醉 坐骨神經(jīng)阻滯麻醉 股神經(jīng)阻滯麻醉,2020-12-24,28,腰神經(jīng)叢阻滯麻醉,2020-12-24,29,體位及定位,側(cè)臥位，患側(cè)在上 L3、4、5棘突作一連線（中線） 髂前上棘連線旁開

8、45cm,2020-12-24,30,2020-12-24,31,2020-12-24,32,2020-12-24,33,局麻藥物用量,2030ml 0.33-0.4% ropivacaine 0.25% bupivacaine,2020-12-24,34,注意事項,穿刺深度一般不超過78cm 如果穿刺針觸到橫突，需調(diào)整方向，使之滑過橫突 注射藥物過程中應(yīng)每5ml回抽一次，以避免進入血管。,2020-12-24,35,坐骨神經(jīng)阻滯麻醉,骶旁路阻滯法 后路阻滯法 前路阻滯法 腘窩后路阻滯法 腘窩前路阻滯法,2020-12-24,36,骶旁路阻滯法,體位:側(cè)臥位，患側(cè)在上，單腿屈膝。 定位：髂后上

9、棘與坐骨結(jié)節(jié)連線，距髂后上棘約6cm處,2020-12-24,37,局麻藥物用量,30ml 0.33-0.4% ropivacaine 0.25% bupivacaine,2020-12-24,38,后路阻滯法,股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連一線中點向內(nèi)作一垂直線，在該線5cm處即為穿刺點。 該線與大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線的交點作為校正。,2020-12-24,39,局麻藥物用量,15-25ml 0.33-0.4% ropivacaine 0.25% bupivacaine,2020-12-24,40,股神經(jīng)阻滯,2020-12-24,41,股動脈外側(cè)、腹股溝韌帶下1-2cm處進針 局麻藥物用量：0.15-

10、0.3% ropivacaine/bupivacaine 15-25ml 操作簡單、危險系數(shù)低 適用于： （1）術(shù)后鎮(zhèn)痛 （2）股骨中段以下部位手術(shù),2020-12-24,42,四、幾個常見骨科手術(shù)麻醉,2020-12-24,43,（一）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),2020-12-24,44,1.特點：,手術(shù)創(chuàng)面大、失血多 年齡大 應(yīng)用骨粘合劑，可能出現(xiàn)心血管不良反應(yīng),2020-12-24,45,2.常見下列三類病人：,髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎類風濕髖關(guān)節(jié)強直股骨頭無菌性壞死,2020-12-24,46,首選椎管內(nèi)麻醉原因：（1）許多研究表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)選擇椎管內(nèi)麻醉 較全身麻醉能顯著減少術(shù)中失血，原因可能是

11、術(shù)中血壓 降低、血流重新分布、局部靜脈壓降低等 （2）椎管內(nèi)麻醉可減少深靜脈血栓和肺栓塞的并發(fā)癥。 （3）硬膜外麻醉可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后出血,3.麻醉方法,2020-12-24,47,類風濕髖關(guān)節(jié)強直無法進行硬膜外穿刺者應(yīng)選用全麻，若頸椎活動受限，可采用清醒鼻盲探插管、纖支鏡插管。,2020-12-24,48,4、術(shù)前進行血液稀釋,心功能正常的病人可在手術(shù)開始前快速補充膠體500-1000ml，使HCT降低，減少血液有形成分的丟失。,2020-12-24,49,5、髖臼和髓腔內(nèi)置入骨粘合劑時，可能出現(xiàn) 血壓下降、心率失常，嚴重者可致心搏驟停。,2020-12-24,50,注意的問題,嚴密觀

12、察血壓和心電圖的變化 置入骨粘合劑前收縮壓90mmHg 及時補充血容量，避免低血容量 深呼吸或過度通氣，吸入純氧，排除體內(nèi)骨粘合劑的代謝毒性物質(zhì)。,2020-12-24,51,（二）脊柱骨折手術(shù)麻醉,2020-12-24,52,病理生理改變,2020-12-24,53,1.脊柱骨折病人常合并肋骨骨折，氣胸等； 脊柱骨折中50以上為頸椎骨折，常合并高位截癱，肋間肌麻痹、膈肌部分運動消失； 可出現(xiàn)呼吸困難 -保持呼吸道通暢、維持有效通氣量是首要問題。,2020-12-24,54,2.高位截癱患者咳嗽排痰功能減弱，可因分泌物積聚導致呼吸道梗阻，或胃反流導致誤吸。,2020-12-24,55,3.肺水

13、腫,a.截癱病人因肺功能障礙容易發(fā)生輸液過量b.傷后早期交感神經(jīng)的刺激，靜脈回流急劇增加,2020-12-24,56,4.肺栓塞:,常常是病人忽然死亡的原因 長期臥床血液濃縮、深靜脈血栓肺部感染痰栓,2020-12-24,57,5.心電圖異常 植物神經(jīng)功能失調(diào),2020-12-24,58,6.自律性反射亢進 高血壓、肌痙攣,2020-12-24,59,7.高熱：體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào),2020-12-24,60,8.氣管反射異常 ：,交感和副交感神經(jīng)平衡失調(diào)，刺激氣管易發(fā)生心動過緩，若有缺氧可致心跳驟停。,2020-12-24,61,麻醉處理,2020-12-24,62,頸椎手術(shù)氣管插管應(yīng)注意的問題

14、 纖支鏡引導清醒氣管插管 力月西+異丙酚 經(jīng)鼻腔氣管插管 經(jīng)口直接喉鏡插管時應(yīng)盡量減少頸部后仰,1.氣管插管：,2020-12-24,63,氣管導管的選擇,俯臥位的病人應(yīng)選擇質(zhì)地較軟的氣管導管（加強 管）或異型管，便于術(shù)中氣道管理。,2020-12-24,64,2020-12-24,65,2.外科處理 注意體位的擺放,2020-12-24,66,3.維護脊髓完整：,循環(huán)：維持足夠的血壓和血容量以保證脊髓灌注壓， 持續(xù)低血壓可進一步加重神經(jīng)功能損傷。 呼吸：避免過度通氣，因為PaCO2嚴重降低可減少脊 髓血流。,2020-12-24,67,4.呼吸功能支持：,C4-7 以上脊髓損傷，由于膈肌和肋

15、間肌活動受限導致呼吸功能受損。 手術(shù)后如果SpO290%，建議帶管行呼吸支持。,2020-12-24,68,5.心血管功能支持：,脊髓損傷脊休克，損傷平面以下的交感性血管張力喪失，心律減慢。 出血性休克時不能代償性心律增快。,2020-12-24,69,6.避免應(yīng)用琥珀膽堿：,脊髓損傷導致截癱的病人使用琥泊膽堿可引起高鉀血癥，鉀釋出的數(shù)量取決于截癱水平。 損傷后48h內(nèi)應(yīng)用琥泊膽堿安全， 48h后禁用琥泊膽堿，因為肌細胞膜乙酰膽堿受體急劇增加，對去極化肌松藥特別敏感，尤其是受傷后4周-5月。,2020-12-24,70,（三）脊柱側(cè)彎,2020-12-24,71,病理生理改變：,脊柱畸形，不但

16、影響正常發(fā)育，而且影響心肺功能，最后可因心、肺并發(fā)癥帶來極大的痛苦。,2020-12-24,72,1.呼吸功能：,肺活量降低,通氣/血流比例失調(diào),肺血管受縮 肺動脈高壓,脊柱畸形導致胸廓畸形,低氧血癥 PCO2升高,長時間,2020-12-24,73,2.心血管功能：,肺動脈高壓導致右室肥厚 先天性脊柱側(cè)彎的病人還常常伴有先天性心臟疾患。,2020-12-24,74,術(shù)前評估：,側(cè)凸和后凸的程度 胸廓是否變形 心肺功能是否受影響,2020-12-24,75,麻醉處理,選擇全麻 手術(shù)體位 俯臥位 側(cè)臥位+俯臥位 氣管導管 手術(shù)出血多，橈動脈穿刺直接測壓，中心靜脈插管有助于指導輸液,2020-12

17、-24,76,減少出血和輸血的措施：,合適體位 術(shù)中自體血回輸 控制性降壓 術(shù)中血液稀釋,2020-12-24,77,靜脈氣栓,原因：大量骨組織的暴露、手術(shù)體位高于心臟 表現(xiàn)：無法解釋的低血壓、呼氣末氮氣水平增加 處理：傷口用生理鹽水覆蓋、血管收縮劑、中心靜脈抽 取氣體、心肺復(fù)蘇,2020-12-24,78,脊髓功能的監(jiān)測,術(shù)中喚醒試驗：短效麻醉藥物維持（瑞芬異丙酚吸入麻醉） 神經(jīng)功能監(jiān)測：皮質(zhì)誘發(fā)電位,2020-12-24,79,術(shù)后截癱的原因：,手術(shù)過度牽拉脊髓，造成脊髓血供障礙 術(shù)中低血壓可致脊髓缺血,2020-12-24,80,（四）膝關(guān)節(jié)鏡檢手術(shù),手術(shù)時間短、手術(shù)量大麻醉誘導、蘇醒快

18、 手術(shù)刺激小鎮(zhèn)痛藥物用量少 門診病人多-蘇醒完全，無麻醉后殘留效應(yīng) 術(shù)后疼痛關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻藥（布比卡因、羅哌卡因等）,2020-12-24,81,麻醉方式,椎管內(nèi)麻醉：操作復(fù)雜，時間長 腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：操作復(fù)雜，時間長，但有術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳 局部靜脈麻醉 全憑靜脈麻醉：起效快、蘇醒快，麻醉后殘留效應(yīng)較強 靜吸復(fù)合麻醉：起效快、蘇醒快、麻醉后殘留效應(yīng)弱 股神經(jīng)阻滯+靜吸復(fù)合麻醉（喉罩）：操作簡單、麻醉藥物用量減少、蘇醒快，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳。,2020-12-24,82,局部靜脈麻醉：,1、在肢體遠端置入帶肝素帽的留置針，抬高肢體，驅(qū)血帶驅(qū)血，肢體近端扎雙氣囊止血帶 2、遠端氣囊充氣150mmHg，高于收縮壓，充氣遠端無動脈搏動表明動脈完全阻斷,1,2020-12-24,83,3、在止血帶遠端的靜脈內(nèi)注入局麻藥。注藥后5min起效，1h后可出現(xiàn)止血帶疼痛，可將近端止血帶充氣，開放遠端止血帶 4、0.5%利多卡因50ml 5、主要并發(fā)癥：毒性反應(yīng)，如止血帶無效，注藥后25min松止血帶。 6、預(yù)防