三級(jí)醫(yī)院評(píng)審路徑

1、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審路徑（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100分） 1.護(hù)理管理組織 （15分）編號(hào)評(píng)審要素分值檢查資料被檢查科室實(shí)地查看考核（詢問）對象扣分標(biāo)準(zhǔn)資料名稱資料內(nèi)容781.11.1.12醫(yī)院護(hù)理發(fā)展規(guī)劃；院務(wù)會(huì)記錄1.近三年醫(yī)院加強(qiáng)護(hù)理工作和臨床護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)的規(guī)劃，規(guī)劃要有發(fā)展目標(biāo)和保證措施。2.近兩年醫(yī)院院務(wù)會(huì)記錄。要看每年研究護(hù)理工作的次數(shù)和內(nèi)容；針對護(hù)士條例、規(guī)劃綱要和國家的重點(diǎn)任務(wù)，醫(yī)院在加強(qiáng)有關(guān)部門團(tuán)結(jié)協(xié)作，經(jīng)費(fèi)投入，護(hù)士福利與同工同酬方面的具體措施，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提出了哪些重要決策。院辦無規(guī)劃和記錄不得分；其它一項(xiàng)做不到扣0.5分。1.1.22工作制度；疾病護(hù)理常規(guī)；護(hù)理服務(wù)

2、規(guī)范；護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程1.護(hù)理部至少要有的制度：護(hù)理部工作制度、會(huì)議制度、醫(yī)院護(hù)士上崗前教育制度、在崗護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)制度、護(hù)理質(zhì)量管理制度、護(hù)理差錯(cuò)事故（不良事件）上報(bào)管理制度（壓瘡、導(dǎo)管滑脫）等。2.科室至少要有的制度： 病人入院/出院工作管理制度、探視/陪伴制度、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度、查房制度、醫(yī)囑制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對制度、值班/交接班制度、病房管理制度、病房藥品管理制度、皮膚壓力傷登記報(bào)告制度、導(dǎo)管（包括中心靜脈插管、氣管插管等）滑脫登記報(bào)告制度、注射室工作制度、治療室工作制度、換藥室工作制度、患者入院/出院/轉(zhuǎn)院/轉(zhuǎn)科護(hù)理工作制度、特殊護(hù)理單元管理制度等 。

3、3.全院各科室按照所收病種制定的疾病護(hù)理常規(guī)。4.依據(jù)所有工作流程和所需護(hù)理操作制定的護(hù)理服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程。護(hù)理部科室抽查2個(gè)科室，每個(gè)科室抽取12項(xiàng)制度查看落實(shí)情況。 少一項(xiàng)扣0.5分；項(xiàng)目不齊全、內(nèi)容不適用或不能及時(shí)修訂各扣0.3分；有一項(xiàng)不落實(shí)扣0.4分。1.1.32崗位責(zé)任制實(shí)施方案；崗位職責(zé)；工作標(biāo)準(zhǔn)1.全院實(shí)施崗位責(zé)任制的方案，方案內(nèi)容包括：崗位設(shè)計(jì)，崗位職責(zé)，工作標(biāo)準(zhǔn)和考核方法，要體現(xiàn)才能與崗位相統(tǒng)一，職責(zé)與權(quán)利相統(tǒng)一的原則。2.科室各崗位的工作職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。 護(hù)理部科室抽查23科室，查看崗位設(shè)置，工作分工情況。每個(gè)科室詢問護(hù)士12名，對本崗位的職責(zé)、權(quán)限和工作標(biāo)準(zhǔn)的熟悉

4、和履行情況。無方案扣1分；內(nèi)容不適用或不落實(shí)扣0.5分；一人不知曉扣0.5分。1.1.42各級(jí)護(hù)士績效考核制度；考核記錄1.各級(jí)護(hù)士績效考核制度， 包括考核內(nèi)容，考核方法，結(jié)合護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為、技術(shù)水平、承擔(dān)和完成的工作任務(wù)、患者評(píng)價(jià)等定期進(jìn)行考核， 考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲、晉升如何結(jié)合。2.考核記錄：包括考核對象，考核時(shí)間，考核內(nèi)容，考核方法，考核成績和考核結(jié)果與護(hù)士的晉升、獎(jiǎng)懲、評(píng)優(yōu)結(jié)合情況。人事處護(hù)理部抽查23個(gè)科室，詢問護(hù)士、護(hù)士長各1名檢查制度的落實(shí)情況。無制度、無記錄不得分；內(nèi)容不適用或不落實(shí)扣0.5分。1.21.2.12護(hù)理管理組織文件；對護(hù)理管理人員的考核制度；考核記錄1.各級(jí)護(hù)理管理人

5、事任命文件。2.護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)士長崗位職責(zé)和考核制度。要體現(xiàn)責(zé)任明確、責(zé)權(quán)統(tǒng)一，考核制度要體現(xiàn)考核內(nèi)容，考核方法，考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲、任職如何結(jié)合。 3.對護(hù)理管理人員的考核記錄，內(nèi)容包括考核時(shí)間，考核內(nèi)容，考核方法，考核結(jié)果。人事處護(hù)理部一項(xiàng)做不到扣0.5分。1.2.21護(hù)理部人員名單 ；科護(hù)士長、護(hù)士長人員名單1.護(hù)理部人員配備至少要主任1人、副主任2-3人、干事1-2人；提供包括職務(wù)、職稱、年齡、學(xué)歷、工作經(jīng)歷等內(nèi)容的名單。2.全院護(hù)士長人員名單包括職務(wù)、職稱、年齡、學(xué)歷、等。 護(hù)理部護(hù)理部達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求扣0.5分；沒配備科護(hù)士長扣0.3分；護(hù)士長配備不合理扣0.2分。1.2.32

6、護(hù)理部工作計(jì)劃；護(hù)士長工作手冊1.護(hù)理部近三年工作計(jì)劃，計(jì)劃內(nèi)容包括工作內(nèi)容、目標(biāo)，達(dá)標(biāo)時(shí)間；要求目標(biāo)要明確、內(nèi)容要具體。2. 護(hù)士長手冊要有年工作計(jì)劃、月工作重點(diǎn)及落實(shí)情況，體現(xiàn)實(shí)際工作的動(dòng)態(tài)變化。護(hù)理部科室達(dá)標(biāo)率低于90扣1分； 其它一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.5分 。1.2.42履行職能相關(guān)記錄近二年護(hù)理部在護(hù)理質(zhì)量控制、護(hù)理教學(xué)、科研及業(yè)務(wù)培訓(xùn)、護(hù)理制度制訂執(zhí)行等職能履行情況，查閱相關(guān)記錄。護(hù)理部詢問護(hù)理部主任5項(xiàng)職責(zé)的執(zhí)行情況。一項(xiàng)做不到扣0.2分。2.護(hù)理人力資源管理 （18分）編號(hào)評(píng)審要素分值檢查資料被檢查科室實(shí)地查看考核（詢問）對象扣分標(biāo)準(zhǔn)資料名稱資料內(nèi)容792.12.1.13護(hù)士的管

7、理規(guī)定；重要崗位護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)；關(guān)鍵技術(shù)準(zhǔn)入制度及實(shí)施的相關(guān)記錄1.醫(yī)院對各級(jí)各類護(hù)士的管理規(guī)定，包括新護(hù)士錄用、聘任、考核、薪酬等方面的文件。文件內(nèi)容要符合本院實(shí)際情況和國家有關(guān)各項(xiàng)政策。2.重要崗位護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn),體現(xiàn)護(hù)士與床位比，護(hù)士資質(zhì)、技術(shù)能力要求與崗位職責(zé)相一致。3.要在留置針輸液、picc、動(dòng)脈穿刺、三腔管使用、造口護(hù)理、氣管插管、除顫、輸液/微量注射泵使用、呼吸機(jī)應(yīng)用等關(guān)鍵技術(shù)方面要有準(zhǔn)入制度，包括關(guān)鍵技術(shù)培訓(xùn)、考核和準(zhǔn)入實(shí)施方法。人事處護(hù)理部科室隨機(jī)檢查12項(xiàng)目，詢問護(hù)士接受培訓(xùn)和開展此類技術(shù)實(shí)施情況無規(guī)定或內(nèi)容不符合國家政策一項(xiàng)扣1分；一項(xiàng)沒落實(shí)扣0.5分2.1.22護(hù)士分層使

8、用實(shí)施方案；各崗位護(hù)士技術(shù)能力要求、標(biāo)準(zhǔn)1. 全院護(hù)士分層使用的實(shí)施方案。要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定層次和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)工作崗位與人員資質(zhì)、能力相適應(yīng)。2.科室按技術(shù)能力分層使用護(hù)士，崗位與人員資質(zhì)、能力相適應(yīng)，相同崗位、水平的護(hù)士要同工同酬。護(hù)理部科室抽查2個(gè)科室查看護(hù)士分層使用的實(shí)施情況。詢問合同制護(hù)士各2名，了解相同崗位、水平的護(hù)士是否同工同酬。一項(xiàng)沒落實(shí)扣0.5分。2.22.2.14全院護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)或方案；全院護(hù)理人員登記表和各科室花名冊1.醫(yī)院各護(hù)理單元人力配置標(biāo)準(zhǔn)或方案。要體現(xiàn)按科室性質(zhì)和實(shí)際工作量、專業(yè)技術(shù)要求配置護(hù)士（包括人員結(jié)構(gòu)、資質(zhì)及各崗位要求等），措施要具體可行，保障護(hù)士人力

9、配備滿足實(shí)際工作需要。2. 全院護(hù)理人員登記表和各科室花名冊。全院臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)的比例要達(dá)到95%。人事處護(hù)理部查看重點(diǎn)、普通科室各1個(gè)，查護(hù)士排班表，當(dāng)日住院病人數(shù)，看護(hù)理人力配置情況是否滿足工作需要。低于95 扣1分；其它一項(xiàng)做不到扣0.5分。2.2.22全院護(hù)理人員調(diào)配應(yīng)急預(yù)案和調(diào)配記錄；科室人員調(diào)整措施1.護(hù)理部緊急情況下護(hù)理人員調(diào)配的應(yīng)急預(yù)案和保障措施。要有日常依據(jù)護(hù)理工作臨床需求對全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配的記錄，記錄包括時(shí)間、科室、被調(diào)人員名單和原因。2科室的人員調(diào)整措施。要規(guī)定在工作量增加、減員、意外情況下人員調(diào)配方法，能依據(jù)崗位職責(zé)、工作量和專業(yè)技術(shù)要求等實(shí)施彈性班次安排。 護(hù)

10、理部科室查看護(hù)理部人員調(diào)配記錄；抽查2個(gè)科室查看實(shí)施彈性班次的安排情況。 詢問護(hù)士長本科和全院人員調(diào)配實(shí)施情況。一項(xiàng)做不到扣0.5分；一個(gè)科室一項(xiàng)做不到扣0.3分。2.32.3.12業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄；全院護(hù)理人員繼續(xù)教育計(jì)劃和手冊；科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃及實(shí)施記錄1.各級(jí)護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃、新畢業(yè)護(hù)士培訓(xùn)規(guī)劃（包括崗前培訓(xùn)、“三基”和?？朴?xùn)練），計(jì)劃包括：培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方法、培訓(xùn)完成時(shí)間、主講人等主要內(nèi)容。培訓(xùn)要有記錄，培訓(xùn)率達(dá)到100%。2.全院護(hù)理人員繼續(xù)教育計(jì)劃，全院護(hù)理人員繼教學(xué)分手冊，完成和合格率達(dá)到100%。3.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃和本?？频呐嘤?xùn)記錄。（以上材料要上一年和本年度）護(hù)理

11、部 科室查看護(hù)理部，全院護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、繼教和新畢業(yè)護(hù)士培訓(xùn)完成情況；抽查2個(gè)科室看業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和本?？频呐嘤?xùn)情況。詢問2名護(hù)士參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的情況。各級(jí)護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃和新畢業(yè)護(hù)士培訓(xùn)規(guī)劃少一項(xiàng)扣1分；一個(gè)科室一項(xiàng)做不到扣0.5分。2.3.23各科護(hù)理人員花名冊1. 抽20名護(hù)士，自各臨床科室抽護(hù)士8名（工作2年以內(nèi)5人）、護(hù)師6名、主管護(hù)師6名（其中護(hù)士長2人）進(jìn)行理論閉卷考試。2. 抽5名護(hù)士，自內(nèi)、外、婦、兒、急診各抽1名護(hù)士（其中護(hù)士長1名）進(jìn)行現(xiàn)場操作考核。護(hù)理部以基礎(chǔ)、?？谱o(hù)理和護(hù)士應(yīng)掌握的法律法規(guī)為主要考試內(nèi)容，合格率為100。理論80分為合格，操作85分為合格，合格率每低一個(gè)

12、百分點(diǎn)扣0.1分。2.3.32護(hù)士的專業(yè)培訓(xùn)1.全院專業(yè)護(hù)士崗位培訓(xùn)的制度、計(jì)劃和具體落實(shí)情況記錄。2. 近三年重癥監(jiān)護(hù)、急診、手術(shù)室、血液透析、器官和骨髓移植等臨床重點(diǎn)專業(yè)護(hù)士長、護(hù)士專業(yè)進(jìn)修培訓(xùn)記錄或相關(guān)證明。護(hù)理部相關(guān)科室抽2個(gè)科室，各1名護(hù)士，詢問本科相關(guān)知識(shí)。 一項(xiàng)做不到扣0.5分。3.護(hù)理質(zhì)量管理 （12分）編號(hào)評(píng)審要素分值檢查資料被檢查科室實(shí)地查看考核（詢問）對象扣分標(biāo)準(zhǔn)資料名稱資料內(nèi)容803.13.1.12醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理組織醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 1. 醫(yī)院有關(guān)護(hù)理質(zhì)量管理組織的文件，要確定責(zé)任人和職責(zé)，科室質(zhì)控小組人員名單；2.各級(jí)質(zhì)量管理組織的職責(zé)、制度；3.全院的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)

13、價(jià)結(jié)果與獎(jiǎng)懲的有關(guān)政策文件。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要有頒發(fā)部門和使用時(shí)限，要包括基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，要覆蓋全院所有部門和環(huán)節(jié)。護(hù)理部科室查看護(hù)理部、2個(gè)科室有無質(zhì)控小組；有無明確的職責(zé)，制度；標(biāo)準(zhǔn)是否健全。組織不健全扣1分，其它一項(xiàng)做不到扣0.5分。3.1.24護(hù)理部和科室的質(zhì)控 資料 1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織的活動(dòng)記錄，記錄內(nèi)容要符合本組織的職責(zé)和制度的要求，體現(xiàn)組織全部活動(dòng)的內(nèi)容。2.全院每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果的記錄和反饋表。3.護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)議記錄，包括對結(jié)果的評(píng)價(jià)，提出的整改措施，如何進(jìn)行監(jiān)督落實(shí)。4.質(zhì)量結(jié)果講評(píng)會(huì)記錄，包括主持人，參加人和講評(píng)的內(nèi)容。5.科室每月護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果的記錄

14、和上級(jí)部門有關(guān)質(zhì)量的反饋信息和整改措施。護(hù)理部抽查2個(gè)科室，檢查科室的護(hù)理質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)情況，是否適時(shí)召開質(zhì)量講評(píng)會(huì)，對存在的護(hù)理質(zhì)量問題有無整改措施。一項(xiàng)做不到扣0.5分；一個(gè)科室一項(xiàng)做不到扣0.3分。3.23.2.12護(hù)理文件書寫檢查記錄；5份出院病歷1.護(hù)理文件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理部定期對護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，記錄要有發(fā)現(xiàn)的問題和整改措施。2.隨機(jī)抽查出院病歷5份（監(jiān)護(hù)室2份、普通病房級(jí)護(hù)理3份）。 護(hù)理部科室檢查護(hù)理記錄是否符合規(guī)定（依據(jù)附件1護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查）一項(xiàng)做不到扣0.3分；有一份病歷不達(dá)標(biāo)扣0.3分。3.2.22重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的工作程序和緊急事件處理預(yù)案1.重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的

15、工作程序，如有輸液和輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、過敏性休克、猝死、誤吸、墜床等處理程序。2.緊急事件處理預(yù)案，至少應(yīng)有意外傷害、批量傷員搶救、停電、火災(zāi)等處理預(yù)案。 護(hù)理部抽查2個(gè)科室，檢查科室重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的工作程序和緊急事件處理預(yù)案的落實(shí)情況。現(xiàn)場考核2個(gè)護(hù)士對工作程序和緊急事預(yù)案掌握情況。項(xiàng)目不全、內(nèi)容不適用扣0.5;一項(xiàng)做不到或一人不熟悉扣0.3分。3.2.32重點(diǎn)部門的工作制度；病房的消毒隔離規(guī)范1.檢查治療室、換藥室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、新生兒室、血液透析室的護(hù)理工作制度或流程。2. 病房消毒隔離規(guī)范，重點(diǎn)是護(hù)士操作手消毒、出院床單位終末處理、醫(yī)療廢物、傳染性物品的消毒、傳染性疾病患者的防護(hù)與

16、隔離是否符合院感控制標(biāo)準(zhǔn)。 重點(diǎn)部門科 室依據(jù)工作制度或流程，抽查2個(gè)重點(diǎn)部門查看落實(shí)情況；抽查2個(gè)科室查看治療室、換藥室、護(hù)士操作、出院床單位終末處理等是否符合院感控制標(biāo)準(zhǔn)。 制度、規(guī)范不全或內(nèi)容不正確一項(xiàng)扣0.5分；一項(xiàng)做不到扣0.3分。4.臨床護(hù)理管理 （25分）編號(hào)評(píng)審要素分值檢查資料被檢查科室實(shí)地查看考核（詢問）對象扣分標(biāo)準(zhǔn)資料名稱資料內(nèi)容814.14.1.12病房管理制度至少要有病房管理制度、病人入院/出院工作管理制度、探視/陪伴制度等。 抽查的2個(gè)病區(qū)抽查2個(gè)病區(qū)查看病房環(huán)境是否安靜、整潔，床單位是否舒適，物品配備是否滿足治療需要，重要標(biāo)識(shí)是否統(tǒng)一，有無保護(hù)患者隱私的具體措施。詢

17、問患者或家屬（每科2名）對病房管理是否滿意；考核護(hù)士暴露性的操作（如導(dǎo)尿、會(huì)陰護(hù)理、擦浴等）看保護(hù)患者隱私的掌握情況。一項(xiàng)做不到扣0.3分；患者一人不滿意扣0.5分；護(hù)士暴露性的操作不保護(hù)患者隱私扣0.5分。4.1.22專科治療、特殊檢查告知程序本科室常用的專科治療、特殊檢查告知程序，程序內(nèi)容適用，通俗易懂，要符合病人的需要和疾病治療常規(guī)。抽查的2個(gè)病區(qū)每科隨機(jī)查看1名護(hù)士操作，看是否了解和執(zhí)行程序內(nèi)容，語言是否準(zhǔn)確。詢問患者或家屬對應(yīng)知內(nèi)容和注意事項(xiàng)的知曉程度。 告知程序少一項(xiàng)扣0.5分； 一名護(hù)士不熟練扣0.3分；患者一人不知曉扣0.5分。4.1.32本科疾病健康教育資料本科室的宣教制度和

18、所收治疾病的健康教育資料，內(nèi)容準(zhǔn)確、適用，通俗易懂，有指導(dǎo)意義。 抽查的 病區(qū)抽查2個(gè)病區(qū)，查看健康知識(shí)的宣傳情況（如有無宣傳手冊、壁畫、板報(bào)、宣教設(shè)備和場地）。每科隨機(jī)抽查1名護(hù)士在患者入院/住院/出院環(huán)節(jié)中如何對患者或家屬進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。宣教制度和資料項(xiàng)目少一項(xiàng)扣0.2分；不落實(shí)扣0.3分；護(hù)士一人不熟練扣0.3分。4.24.2.18病區(qū)保障基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)的具體措施 病區(qū)保障基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)的具體措施，如人員安排達(dá)到合理，每個(gè)患者的護(hù)理級(jí)別和服務(wù)項(xiàng)目要公開明示，設(shè)備、物品要有保障。抽內(nèi)、外、婦、兒各1個(gè)病區(qū)抽查患者5名，其中特級(jí)或級(jí)護(hù)理患者2名，、 級(jí) 3名，查看分級(jí)護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，合

19、格率是否90%。（依據(jù)附件2分級(jí)護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查） 詢問護(hù)士（每科1名）對衛(wèi)生部規(guī)定的“基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目”“ 基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)規(guī)范”“基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)規(guī)范”的掌握情況，選擇12項(xiàng)操作，考核護(hù)士是否掌握。 病區(qū)保障措施一項(xiàng)做不到扣0.5分；一人一項(xiàng)不熟練扣0.3分；一個(gè)患者低于合格率 扣1分。4.2.23本科疾病護(hù)理常規(guī)要有本科疾病的護(hù)理常規(guī)，項(xiàng)目要齊全，內(nèi)容要適用。 抽內(nèi)、外、婦、兒各1個(gè)病區(qū)重點(diǎn)看護(hù)士對患者是否做到按護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理，檢查護(hù)理記錄是否與患者實(shí)際情況相符，是否及時(shí)準(zhǔn)確?？己俗o(hù)士對該疾病護(hù)理常規(guī)了解情況，詢問對所負(fù)責(zé)患者的病情、治療措施、健康指導(dǎo)等內(nèi)容的了解。一項(xiàng)做不到扣0.5

20、分；一人一項(xiàng)做不到扣0.3分。4.2.32 住院運(yùn)行病歷；治療單 抽24份病歷,檢查長期、臨時(shí)醫(yī)囑單、治療單、口服藥單/卡抽2病區(qū)查看醫(yī)囑開寫是否清楚規(guī)范（包括醫(yī)囑內(nèi)容和簽字），有無配伍禁忌；檢查護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑是否準(zhǔn)確及時(shí)，給藥程序是否規(guī)范正確；液體配置環(huán)境是否安全、符合無菌原則。查看口服藥物發(fā)放程序，是否備有口服藥單/卡、藥杯、藥車等?？己俗o(hù)士執(zhí)行口服藥物發(fā)放程序，在為患者發(fā)放口服藥時(shí)能否做到分次發(fā)放、看服到口。醫(yī)囑執(zhí)行一項(xiàng)有誤不得分；口服藥沒有分次發(fā)放扣0.5分；其它一項(xiàng)做不到扣0.3分。 4.2.42藥品的保管制度和有關(guān)記錄; 口服、注射、靜脈輸液治療單/卡1.藥品的保管制度,包括藥品儲(chǔ)存

21、、放置、標(biāo)識(shí) ，高危藥品（高濃度電解質(zhì)、肌松藥、細(xì)胞毒藥物、胰島素制劑）的管理措施，毒麻藥品的保管，搶救藥品配備和如何保證常用藥品的有效期限。2治療單按用法單項(xiàng)分類設(shè)置（口服、注射、靜脈、外用），填寫是否正確，清楚、規(guī)范。查2個(gè)病區(qū)治療室查看治療室藥品的存放和保管情況。重點(diǎn)檢查有無專用的藥廚，藥物是否按用法分類放置；標(biāo)識(shí)是否清晰、明顯；高危藥品單獨(dú)擺放和特殊標(biāo)識(shí)；毒麻藥品保管是否符合國家規(guī)定；搶救藥品是否按照?？萍膊∨鋫潺R全，保證備用數(shù)量；有無過期藥物 。有過期藥物扣1分，其它一項(xiàng)做不到扣0.3分。4.2.52化驗(yàn)的告知程序；患者外出檢查陪送制度 1化驗(yàn)的告知程序，內(nèi)容包括檢查化驗(yàn)項(xiàng)目和所要求

22、的準(zhǔn)備內(nèi)容及方法，結(jié)果傳遞的具體保證措施。2.患者外出檢查陪送制度，要有負(fù)責(zé)部門，人員的職責(zé)，工作流程和保證措施。查送檢部門和內(nèi)、外科各1個(gè)病區(qū)查看危重患者檢查是否有專人陪送； 患者或家屬是否對護(hù)送和化驗(yàn)標(biāo)本、結(jié)果傳遞工作感到方便或滿意。詢問送檢人員和護(hù)士對程序的知曉和執(zhí)行情況，在患者做檢查前是否履行告知義務(wù)，是否按照醫(yī)囑及時(shí)采集、送檢化驗(yàn)標(biāo)本和結(jié)果沒有措施或措施無保證扣0.5分；一人不熟悉流程扣0.3分；發(fā)現(xiàn)危重患者外出檢查無人陪護(hù)扣1分；患者/家屬有1人不滿意扣0.5分。4.32手患者術(shù)前、術(shù)后訪視制度；專科主要疾病術(shù)前、術(shù)后護(hù)理常規(guī)1手患者術(shù)前、術(shù)后訪視制度，包括訪視時(shí)間、內(nèi)容，人員安排

23、和記錄。2科室專科疾病術(shù)前、術(shù)后護(hù)理常規(guī)，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理措施，要具體可行。 手/麻科外科查外科2個(gè)病區(qū)，看訪視制度落實(shí)情況，查看護(hù)士如何在術(shù)前患者床旁進(jìn)行訪視并填寫記錄，記錄是否及時(shí)、正確。抽外科2個(gè)病區(qū)考核護(hù)士各1名某種疾病術(shù)前、術(shù)后護(hù)理常規(guī)一項(xiàng)做不到扣0.2分。5.危重癥患者護(hù)理管理 （20分）編號(hào)評(píng)審要素分值檢查資料被檢查科室實(shí)地查看考核（詢問）對象扣分標(biāo)準(zhǔn)資料名稱資料內(nèi)容825.15.1.12危重患者專科護(hù)理常規(guī)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.本科危重患者護(hù)理常規(guī)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，按照本科所收治的病人病情，如機(jī)械通氣、多臟器功能衰竭、重癥復(fù)合型創(chuàng)傷等制定護(hù)理常規(guī)，護(hù)理措施具體可行。 重癥監(jiān)護(hù)病房檢

24、查護(hù)理常規(guī)的落實(shí)情況詢問護(hù)士長或護(hù)士對護(hù)理常規(guī)的知曉程度一項(xiàng)做不到扣0.5分。5.1.24床頭交接班制度或程序；護(hù)理記錄1. 本科床頭交接班的制度或程序，要有交接的時(shí)間、內(nèi)容和應(yīng)注意的事項(xiàng)。 2. 重癥護(hù)理或搶救記錄。重癥監(jiān)護(hù)病房抽查2名危重患者，確定護(hù)理措施落實(shí)合格率是否達(dá)到95。記錄是否及時(shí)規(guī)范（依據(jù)附件3危重患者質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查）。 詢問護(hù)士交班的程序、內(nèi)容及所負(fù)責(zé)病人上班、本班的病情、治療、護(hù)理情況。一項(xiàng)做不到扣0.2分；一名患者低于合格率扣1分。5.1.32保障患者人身安全的規(guī)定住院患者身份識(shí)別和人身安全的具體規(guī)定重癥監(jiān)護(hù)病房兒科病房查看2名危重患者實(shí)施情況，如是否佩戴腕帶、床頭卡填

25、寫是否齊全、是否加床檔以及導(dǎo)管固定是否牢固，有無警示標(biāo)識(shí)等。 詢問護(hù)士知曉情況一項(xiàng)做不到扣0.5分。5.1.42 重癥監(jiān)護(hù)病房急診科查看搶救物品、藥品是否根據(jù)專科情況配備齊全，是否做到定點(diǎn)放置、標(biāo)識(shí)明顯、定期檢查與保養(yǎng)，保證無過期和變質(zhì)藥品；查看是否備有停電、停氣（負(fù)壓吸引）、停氧等應(yīng)急設(shè)備或儀器，設(shè)備是否處于備用狀態(tài)，有無明確的標(biāo)識(shí)?？己俗o(hù)士對搶救物品、藥品應(yīng)用的掌握情況和應(yīng)對能力。一項(xiàng)做不到扣0.5分；有過期藥物或醫(yī)用材料不得分。5.23重點(diǎn)科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)記錄1急診科、重癥醫(yī)學(xué)科/監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、血液透析室、產(chǎn)房、嬰兒沐浴室、新生兒室等部門質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)理部對規(guī)定的重點(diǎn)科室專項(xiàng)質(zhì)控組

26、織，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)和反饋并記錄 護(hù)理部抽查12部門質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況和本部門的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄和對問題的改進(jìn)措施。一項(xiàng)做不到扣0.5分。5.35.3.12搶救設(shè)備和儀器的維護(hù)、保養(yǎng)制度，操作規(guī)程科室所用設(shè)備，如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等重要搶救設(shè)備和儀器的維護(hù)、保養(yǎng)制度及操作規(guī)程，內(nèi)容具體適用。 急診科重癥監(jiān)護(hù)病房看設(shè)備、儀器是否處于備用狀態(tài)，是否定點(diǎn)放置，有無明顯的標(biāo)識(shí)?，F(xiàn)場考核護(hù)士1名，是否熟練掌握搶救設(shè)備和儀器的操作方法、報(bào)警信息識(shí)別與故障處理。 一項(xiàng)做不到 扣0.5分。5.3.22呼吸機(jī)的管理 1有呼吸機(jī)的清洗、消毒/滅菌、維護(hù)/保養(yǎng)制度及操作標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)程。2.有專人負(fù)責(zé)對呼吸機(jī)管路進(jìn)行定期消毒/滅菌并進(jìn)行消毒/滅菌效果監(jiān)測，呼吸機(jī)管路消毒后要有備用標(biāo)識(shí)。急診科重癥監(jiān)護(hù)病房檢查有無制度及操作標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)程；查看是否有專人負(fù)責(zé)，有無監(jiān)測記錄和消毒后的備用標(biāo)識(shí)。少一項(xiàng)制度扣0.2分；不落實(shí)扣0.5分。5.43護(hù)理查房、會(huì)診、疑難病例討論制度和