事故事件原因分析講義

1、事故事件原因分析,安全環(huán)保處 2010年2月3日,2,安全經(jīng)驗(yàn)分享下車(chē)觀(guān)看倒車(chē)鏡,3,交流提綱,規(guī)范事故管理的現(xiàn)實(shí)意義 事故分類(lèi)分級(jí)及調(diào)查主體 事故事件原因分析方法,4,4,不可控,可控,不安全行為 不安全狀態(tài),死亡,重傷,輕傷害,未遂事件,規(guī)范事故管理的現(xiàn)實(shí)意義,結(jié)果管理向過(guò)程管理轉(zhuǎn)化 過(guò)程管理向前期預(yù)防轉(zhuǎn)化,意義 客觀(guān)需要 發(fā)展的必經(jīng)之路,5,意義 客觀(guān)需要 發(fā)展的必經(jīng)之路,規(guī)范事故管理的現(xiàn)實(shí)意義,結(jié)果管理向過(guò)程管理轉(zhuǎn)化 過(guò)程管理向前期預(yù)防轉(zhuǎn)化,6,交流提綱,規(guī)范事故管理的現(xiàn)實(shí)意義 事故分類(lèi)分級(jí)及調(diào)查主體 事故事件原因分析方法,7,分級(jí) 分類(lèi) 調(diào)查主體,設(shè) 備 類(lèi),工程與承包商類(lèi),火災(zāi)、人

2、身、交通,一般事故,嚴(yán)重事故,職能部門(mén),基層單位,公司層面,事故分類(lèi)分級(jí)及調(diào)查主體,生 產(chǎn) 類(lèi),分享事件,8,事故分類(lèi)分級(jí)及調(diào)查主體,考核 考核內(nèi)容 上報(bào) 調(diào)查分析 處理 考核范圍 所有事故事件 所有專(zhuān)業(yè) 全公司 硬兌現(xiàn),目前存在的主演問(wèn)題： 沒(méi)有接受過(guò)較系統(tǒng)的事故調(diào)查培訓(xùn)。,本次學(xué)習(xí)的目的： 掌握事故分析的基本方法，寫(xiě)出較為理想的事故調(diào)查報(bào)告。,9,交流提綱,規(guī)范事故管理的現(xiàn)實(shí)意義 事故分類(lèi)分級(jí)及調(diào)查主體 事故事件原因分析方法,10,事故事件原因分析方法,事故分析,11,事故分析,直接原因是導(dǎo)致事故的觸發(fā)原因 間接原因是孕育事故的系統(tǒng)原因,事故事件原因分析方法,12,設(shè)備管理 工藝管理 程序

3、制度 責(zé)任意識(shí),綜合論事故模型,事故事件原因分析方法,經(jīng)濟(jì),文化,教育,民族習(xí)慣,社會(huì)歷史,法律,不安全行為,不安全狀態(tài),肇事人,起因物,事故,管理缺陷,受害人,加害物,社會(huì)因素,管理因素,危害因素 （事故隱患）,偶然事件 觸發(fā),事故損失 事故類(lèi)型,基礎(chǔ)原因,間接原因,直接原因,事故經(jīng)過(guò),事故現(xiàn)象,自己 他人,物體 物質(zhì) 能量,13,引發(fā)事故的觸發(fā)原因,事故事件原因分析方法,事故分析,直接原因分析的意義查找行為和狀態(tài)缺陷,14,事故分析,風(fēng)險(xiǎn),風(fēng)險(xiǎn),風(fēng)險(xiǎn),人安全因子,工藝安全因子,工作中管理缺陷是客觀(guān)存在的 間接原因分析的目的在于查找管理漏洞,風(fēng)險(xiǎn),安全,間接原因分析的意義查找孕育事故的內(nèi)在因

4、素,管理安全因子,設(shè)備安全因子,事故,事故事件原因分析方法,15,錦州石化公司管理體系模型,事故事件原因分析方法,16,人的不安全行為,物的不安全狀態(tài),工藝因素,程序制度因素,責(zé)任意識(shí)因素,事故間接原因,事故引發(fā)導(dǎo)火索,深層面的導(dǎo)致直接原因的潛在因素,設(shè)備因素,事故分析樹(shù),事故事件原因分析方法,17,事故事件原因分析方法,一、基本情況 1、事故類(lèi)別： 包扎事件 醫(yī)療事件 限工事件 損工事件 死亡 火災(zāi)或爆炸,生產(chǎn)事故事件 設(shè)備事故事件 交通事故事件 職業(yè)病 化學(xué)品泄漏或釋放 其它,18,事故事件原因分析方法,一、基本情況,2、受傷員工基本信息：,19,事故事件原因分析方法,一、基本情況,3、事

5、故基本信息：,20,事故事件原因分析方法,一、基本情況 4、由事故引起的傷害類(lèi)型： 拉傷/扭傷 腦震蕩 燒傷 劃傷 撞傷,壓傷 骨折 炸傷 異物 脫臼 其它,21,事故事件原因分析方法,一、基本情況 5、受傷部位: 手指 手 手臂 腿 腳趾,眼睛 面部 頭 軀干 其它,22,事故事件原因分析方法,6、崗位/任務(wù) 事故發(fā)生時(shí)： 員工正在進(jìn)行的崗位工作/任務(wù)： 正常的崗位活動(dòng)? 否 是 員工在本崗位工作時(shí)間: 1-6月 7月-2年 3年-10年 10年 員工正在使用的設(shè)備： 員工正在使用的個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品：,一、基本情況,23,事故事件原因分析方法,遵守工作程序 未經(jīng)許可進(jìn)行操作或作業(yè) 擅自減少工

6、作程序或步驟 違反程序進(jìn)行操作 監(jiān)督違規(guī),一可能的直接原因 1、人的不安全行為,二、事故原因,工作位置或操作姿勢(shì)違反規(guī)程 提升欠妥 加載欠妥 其他原因,24,事故事件原因分析方法,工具或設(shè)備使用 不正確的方法使用設(shè)備 不正確的方法使用工具 使用有缺陷設(shè)備（明知） 使用有缺陷工具（明知）,一可能的直接原因 1、人的不安全行為,二、事故原因,工具、設(shè)備或材料放置位置不合適或缺乏穩(wěn)定性 對(duì)正在運(yùn)行的設(shè)備進(jìn)行維修或維護(hù)保 其他原因,25,事故事件原因分析方法,保護(hù)方法的使用 未使用公司提供的個(gè)人保護(hù)設(shè)備 不正確的使用個(gè)人保護(hù)設(shè)備 設(shè)備或材料沒(méi)有固定 保護(hù)裝置、警示系統(tǒng)或安全裝置失效,一可能的直接原因

7、1、人的不安全行為,二、事故原因,保護(hù)裝置、警示系統(tǒng)或安全裝置拆除 沒(méi)有個(gè)人保護(hù)設(shè)備 其他原因,26,事故事件原因分析方法,疏忽或意識(shí)缺乏 決定欠妥或缺乏判斷 注意力分散 忽視地面或周?chē)h(huán)境 嬉鬧 暴力行為,一可能的直接原因 1、人的不安全行為,二、事故原因,未作警告 使用藥物或酒精 無(wú)意識(shí)地進(jìn)行常規(guī)活動(dòng) 其他原因,27,事故事件原因分析方法,保護(hù)系統(tǒng) 沒(méi)有護(hù)罩或保護(hù)性裝置/設(shè)施 護(hù)罩或保護(hù)性裝置/設(shè)施缺陷 個(gè)人保護(hù)設(shè)備不合適 個(gè)人保護(hù)設(shè)備有缺陷 警示系統(tǒng)不合適,一可能的直接原因 2、物的不安全狀,二、事故原因,警示系統(tǒng)有缺陷 工藝或設(shè)備未隔離或隔離不合適 安全裝置不合適 安全裝置有缺陷 其他

8、原因,28,事故事件原因分析方法,工具、設(shè)備及車(chē)輛 設(shè)備有缺陷 設(shè)備不合適 工具缺陷 工具不合適,一可能的直接原因 2、物的不安全狀,二、事故原因,車(chē)輛有缺陷 用車(chē)準(zhǔn)備欠妥 其他原因,29,事故事件原因分析方法,工作暴露 明火或爆炸性物品 噪音 帶電的電力系統(tǒng) 輻射 高溫 化學(xué)危險(xiǎn)品,一可能的直接原因 2、物的不安全狀,二、事故原因,機(jī)械危險(xiǎn)物 雜亂環(huán)境 風(fēng)暴或自然現(xiàn)象 地面或過(guò)道太滑 其他原因,30,事故事件原因分析方法,工作環(huán)境危險(xiǎn) 擁擠或活動(dòng)受限 照明不適或過(guò)度 通風(fēng)不合適 無(wú)保護(hù)高度或防護(hù)有缺陷 工作場(chǎng)所布局不妥 控制不妥,一可能的直接原因 2、物的不安全狀,二、事故原因,顯示器不妥

9、標(biāo)簽標(biāo)識(shí)不妥 位置超出可及或視力范圍 信息相互矛盾 其他原因,31,事故事件原因分析方法,體力 不適用 視力低下C 聽(tīng)力低下C 其他感官缺陷C 其他永久性身體缺陷C 由于藥物治療造成能力下降C,二可能的間接原因 1、人為原因,二、事故原因,階段性身體缺陷C 身體活動(dòng)范圍受限C 物質(zhì)過(guò)敏癥C 身高不夠或體力不足C 其他原因,可能的間接原因應(yīng)當(dāng)從設(shè)備管理因素、工藝管理因素、制度程序因素及人的責(zé)任意識(shí)因素等多方面進(jìn)行分析，,32,事故事件原因分析方法,身體狀況 不適用 曾經(jīng)受傷或得病影響C 疲勞C 工作量大 缺乏休息 操作能力降低C 由于溫度變化,二可能的間接原因 1、人為原因,二、事故原因,由于缺

10、氧 其他 血糖降低C 由于使用藥物或酒精使能力削弱C 其他原因,33,事故事件原因分析方法,精神狀態(tài) 不適用 判斷力差C 記憶力喪失C 協(xié)調(diào)不好或反應(yīng)遲鈍C 情緒干擾C,二可能的間接原因 1、人為原因,二、事故原因,恐懼C 理解能力差C 受藥物影響C 其他原因,34,事故事件原因分析方法,精神壓力 不適用 全神貫注于其他問(wèn)題C 受到挫折C 工作目標(biāo)及要求不明確C 目標(biāo)或要求相沖突C 無(wú)意義的活動(dòng)C,二可能的間接原因 1、人為原因,二、事故原因,情緒不穩(wěn)定C 過(guò)激的評(píng)價(jià)、決定或要求C 精力過(guò)度集中C 其他原因,35,事故事件原因分析方法,行為管理 不適用 不合適的行為受到獎(jiǎng)賞C 搶工期 減少工作

11、環(huán)節(jié)或步驟 嘩眾取寵 沒(méi)有監(jiān)督或監(jiān)督不足A 對(duì)關(guān)鍵的安全行為沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)或不重視C 沒(méi)有充分強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵安全行為C 正確的行為被指責(zé),二可能的間接原因 2、管理因素,二、事故原因,不適當(dāng)?shù)耐聣毫?不適當(dāng)?shù)男袨榉磻?yīng) 不適當(dāng)?shù)募o(jì)律處置 過(guò)分急功好利C 使用不適當(dāng)?shù)姆椒ù碳どa(chǎn)C 領(lǐng)導(dǎo)暗中督促C 員工性急C 其他原因,36,事故事件原因分析方法,技術(shù)水平 不適用 對(duì)所需要的技術(shù)沒(méi)有進(jìn)行評(píng)估B 缺乏實(shí)習(xí)過(guò)程C 技術(shù)不經(jīng)常運(yùn)用C,二可能的間接原因 2、管理因素,二、事故原因,缺乏技術(shù)指導(dǎo)C 沒(méi)有充分復(fù)習(xí)訓(xùn)練以鞏固技術(shù)C 其他原因,37,事故事件原因分析方法,培訓(xùn)及知識(shí)轉(zhuǎn)換 不適用 沒(méi)有進(jìn)行充分的知識(shí)轉(zhuǎn)換C

12、 不能領(lǐng)會(huì)內(nèi)容 老師資歷不夠 培訓(xùn)設(shè)備不足 不能理解使用作業(yè)指導(dǎo)書(shū)/計(jì)劃書(shū)/操作規(guī)程/方案 忘記訓(xùn)練內(nèi)容C 培訓(xùn)沒(méi)有鞏固 再培訓(xùn)頻率不夠 培訓(xùn)工作欠缺C 培訓(xùn)計(jì)劃欠缺,二可能的間接原因 2、管理因素,二、事故原因,培訓(xùn)目標(biāo)目的欠缺 對(duì)新員工定位不準(zhǔn)確 初始培訓(xùn)不合適 沒(méi)有有效手段評(píng)估培訓(xùn)效果 沒(méi)有提供培訓(xùn)C 沒(méi)有認(rèn)識(shí)到培訓(xùn)的必要性 依靠不準(zhǔn)確的或過(guò)時(shí)的培訓(xùn)資料 工作方法變化但未培訓(xùn) 故意不參加培訓(xùn) 其他原因,38,事故事件原因分析方法,管理、監(jiān)視和對(duì)員工的領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系 不適用 角色和職責(zé)沖突C 匯報(bào)關(guān)系不明確 匯報(bào)關(guān)系相矛盾 職責(zé)分配不清 職責(zé)分配矛盾 授權(quán)不清或不妥 不適宜的管理環(huán)境A 業(yè)績(jī)考核

13、標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有強(qiáng)制性 責(zé)任義務(wù)不明確 執(zhí)行情況反饋不充分或錯(cuò)誤,二可能的間接原因 2、管理因素,二、事故原因,對(duì)工作或環(huán)境不了解 對(duì)安全工作開(kāi)展推廣不足 工作中隱患整改不力N 不能鑒別工作環(huán)境或工作中的危險(xiǎn)隱患B 變更管理不善H 事故報(bào)告調(diào)查機(jī)制不完善N 沒(méi)有安全會(huì)議或會(huì)議流于形式J 安全業(yè)績(jī)考核或評(píng)估脫離實(shí)際O 其他原因,39,事故事件原因分析方法,承包商管理 不適用 承包商未進(jìn)行資格預(yù)審D 承包商資格預(yù)審不充分D 承包商選用錯(cuò)誤D 雇用未經(jīng)審核批準(zhǔn)的承包商D,二可能的間接原因 2、管理因素,二、事故原因,無(wú)工程監(jiān)管D 工程監(jiān)管不到位D 其他原因,40,事故事件原因分析方法,設(shè)計(jì)與工程 不適用 技

14、術(shù)設(shè)計(jì)缺陷E 設(shè)計(jì)輸入陳舊 設(shè)計(jì)輸入不正確 設(shè)計(jì)輸出不清 設(shè)計(jì)輸出不一致 設(shè)計(jì)輸出不正確 采用的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范不合適E,二可能的間接原因 2、管理因素,二、事故原因,潛在問(wèn)題估計(jì)不足B 人機(jī)工程學(xué)欠妥B 施工缺乏監(jiān)管E 操作準(zhǔn)備不足E 使用前或開(kāi)工前確認(rèn)欠缺G 評(píng)估和文檔變更管理缺失H 其他原因,41,事故事件原因分析方法,采購(gòu)、材料處理及材料控制 不適用 收貨項(xiàng)目與訂貨項(xiàng)目不符D 訂貨標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤 訂單不準(zhǔn)確或錯(cuò)誤 訂單變更不受控 供應(yīng)商未經(jīng)允許提供替代品 產(chǎn)品驗(yàn)收不完善 產(chǎn)品與入庫(kù)單不符或未進(jìn)行驗(yàn)收 對(duì)材料或設(shè)備認(rèn)識(shí)不足D,二可能的間接原因 2、管理因素,二、事故原因,產(chǎn)品運(yùn)輸方式或線(xiàn)路不妥D 材

15、料處理欠妥D 材料或零件保管不善D 材料包裝不妥D 材料存放超期D 危險(xiǎn)品不能正確鑒別D 使用不當(dāng)或廢棄材料處理欠妥D 健康安全資料使用不當(dāng)D 其他原因,42,事故事件原因分析方法,工具和設(shè)備 不適用 需求和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估欠缺B 人的因素及人機(jī)控制考慮不足B 標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范不合適G 調(diào)節(jié)、修理、保養(yǎng)欠妥G 廢舊物品和重復(fù)利用物資管理不妥G,二可能的間接原因 2、管理因素,二、事故原因,部件拆卸和更換錯(cuò)誤G 無(wú)設(shè)備檔案記錄G 設(shè)備檔案不完備G 其他原因,43,事故事件原因分析方法,工作規(guī)程/政策/標(biāo)準(zhǔn)/程序 不適用 執(zhí)行任務(wù)缺乏政策/標(biāo)準(zhǔn)/程序G 規(guī)程/政策/標(biāo)準(zhǔn)/程序的詳細(xì)職責(zé)描述缺乏 缺乏工作安全分析

16、 工作安全分析不足 規(guī)程/政策/標(biāo)準(zhǔn)/程序開(kāi)展不力G 程序設(shè)計(jì)和設(shè)備設(shè)施不符 員工與發(fā)展所需不相適應(yīng) 糾正行為的說(shuō)明不足 安排不妥使規(guī)程/政策/標(biāo)準(zhǔn)/程序難以使用,二可能的間接原因 2、管理因素,二、事故原因,因內(nèi)容不完善，使規(guī)程/政策/標(biāo)準(zhǔn)/程序不可執(zhí)行G 自相矛盾的要求 混亂含糊的格式 每一步超過(guò)一個(gè)行為 程序中無(wú)確認(rèn)步驟 不準(zhǔn)確的步驟順序 混亂模糊的指令 技術(shù)性錯(cuò)誤 過(guò)多的說(shuō)明 潛在的情形沒(méi)有涵蓋,44,事故事件原因分析方法,工作規(guī)程/政策/標(biāo)準(zhǔn)/程序 不適用 規(guī)程/政策/標(biāo)準(zhǔn)/程序強(qiáng)化措施不力A 對(duì)工作沒(méi)有充分監(jiān)測(cè) 監(jiān)督知識(shí)不足 強(qiáng)化不充分 沒(méi)有修正不符合 規(guī)程/政策/標(biāo)準(zhǔn)/程序溝通傳

17、達(dá)不力J 給工作組分發(fā)不完全 語(yǔ)言困難 綜合培訓(xùn)不充分 已經(jīng)過(guò)時(shí)的規(guī)程/政策/標(biāo)準(zhǔn)/程序仍然在使用,二可能的間接原因 2、管理因素,二、事故原因,其他原因,45,事故事件原因分析方法,溝通 不適用 同事間水平溝通不完善J 上下級(jí)間垂直溝通不完善J 不同部門(mén)間溝通不完善J 工作小組之間溝通不完善J 倒班班組之間溝通不完善J 通訊方法不完善J 通訊手段缺乏J 指令不準(zhǔn)確J,二可能的間接原因 2、管理因素,二、事故原因,工作變化沒(méi)有很好溝通J 安全和健康保護(hù)資料、規(guī)章制度和指導(dǎo)準(zhǔn)則沒(méi)有很好溝通J 沒(méi)有使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)J 沒(méi)有進(jìn)行查證和確認(rèn)J 口頭指令過(guò)長(zhǎng)J 講話(huà)相互干擾J 其他原因,46,事故事件原因分

18、析方法,工作計(jì)劃 不適用 工作計(jì)劃不嚴(yán)密G 預(yù)防性保養(yǎng)不足G 調(diào)節(jié)/裝配 清洗/涂層 維修性保養(yǎng)欠缺G 需要維修的信息傳遞 工作計(jì)劃安排 部件檢查 部件更換 過(guò)渡磨損或破壞G 使用計(jì)劃不當(dāng) 超期服役 裝載不當(dāng) 未經(jīng)培訓(xùn)的人員使用,二可能的間接原因 2、管理因素,二、事故原因,預(yù)防需求評(píng)估 潤(rùn)滑/維修 使用錯(cuò)誤 有關(guān)參考資料或文件資料不足G 審核/檢查/監(jiān)視欠缺O(jiān) 無(wú)文件 未明確整改條件 整改措施不落實(shí) 工作安置欠妥C 沒(méi)有確定合適的人選 沒(méi)有可用的合適人選 沒(méi)有提供合適的人選 其他原因,47,事故事件原因分析方法,二、原因分析 四、建議改善方案 五、參與調(diào)查人員 六、主管部門(mén)意見(jiàn) 七、整改行動(dòng)

19、 八、回顧,48,時(shí)間：2009年1月9日上午 地點(diǎn)：焦化石油焦 事件：鐵路線(xiàn)被石油焦、焦 水覆蓋凍結(jié)嚴(yán)重，造 成機(jī)車(chē)脫軌。,案例分析01.09火車(chē)脫軌事故,49,案例分析01.09火車(chē)脫軌事故,有軌列車(chē)變成無(wú)軌列車(chē),50,案例分析01.09火車(chē)脫軌事故,直接原因： 鐵軌被凍結(jié)的石油焦、焦水覆蓋造成機(jī)車(chē)脫軌 間接原因： 鐵路線(xiàn)清理不徹底 營(yíng)銷(xiāo)調(diào)運(yùn)部列檢員在調(diào)車(chē)前對(duì)線(xiàn)路的檢查不夠 焦化車(chē)間對(duì)天元清焦隊(duì)的監(jiān)管不到位 焦池存放石油焦的高度過(guò)高 現(xiàn)場(chǎng)照明不足,51,案例分析01.09火車(chē)脫軌事故,直接原因： 鐵軌被凍結(jié)的石油焦、焦水覆蓋造成機(jī)車(chē)脫軌 間接原因： 鐵路線(xiàn)清理不徹底 營(yíng)銷(xiāo)調(diào)運(yùn)部列檢員在調(diào)車(chē)

20、前對(duì)線(xiàn)路的檢查不夠 焦化車(chē)間對(duì)天元清焦隊(duì)的監(jiān)管不到位 焦池存放石油焦的高度過(guò)高 現(xiàn)場(chǎng)照明不足,52,案例分析事故事件原因分析存在問(wèn)題,我們更多關(guān)注的是直接原因； 直接原因關(guān)注點(diǎn)更多體現(xiàn)在執(zhí)行人； 對(duì)間接原因的關(guān)注也僅限于間接原因的表面；,53,2009年2月2日 工程一隊(duì)作業(yè)組容器廠(chǎng)房 吊車(chē)以空載狀態(tài)返回料堆位置時(shí)，吊繩脫鉤，致使平衡梁失衡，其一側(cè)下落擊打到在附近站立的水焊工，導(dǎo)致人身傷害。,案例分析02.02鋼絲繩脫鉤傷人事故,時(shí)間： 地點(diǎn)： 事件：,54,案例分析02.02鋼絲繩脫鉤傷人事故,55,夾角94 超出規(guī)程要求：6090,案例分析02.02鋼絲繩脫鉤傷人事故,56,下降過(guò)程吊鉤與鋼絲繩套結(jié)合力減少，繩套側(cè)滑脫出，導(dǎo)致脫鉤,作業(yè)人員,案例分析02.02鋼絲繩脫鉤傷人事故,57,案例分析02.02鋼絲繩脫鉤傷人事故,直接原因： 使用有缺陷的吊具 起重物下站人 間接原因