02潛山縣醫(yī)院××科臨床路徑實(shí)施目標(biāo)及工作方案

1、 潛山縣醫(yī)院 X X科臨床路徑實(shí)施目標(biāo)及工作方案 為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部關(guān)于開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知精神，組織 學(xué)習(xí)潛山縣醫(yī)院臨床路徑管理工作實(shí)施方案，結(jié)合我科實(shí)際，制定臨床路徑 工作方案，具體如下： 一、指導(dǎo)思想 認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)改精神，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“以人為本”，落實(shí)深 化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，貫徹國(guó)家基木藥物制度，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療 行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià) 廉的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)和諧。 二、工作目標(biāo) 利用1年時(shí)間，在我科選擇部分病種開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作，探索建 立適合我院的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)

2、改 進(jìn)體系，為在我院推廣臨床路徑管理積累經(jīng)驗(yàn)并提供實(shí)踐依據(jù)；對(duì)衛(wèi)生部頒布 實(shí)施的臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性、先進(jìn)性和可操作性進(jìn)行論證和進(jìn)一步完善, 使之能夠更好地在我院推廣并為臨床工作服務(wù)。具體如下： 1、總結(jié)兼具晶質(zhì)與成本效益的臨床路徑模式，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為, 減少不必要的醫(yī)療護(hù)理差異，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量； 2、提高醫(yī)院整體醫(yī)療管理質(zhì)量和工作效率，縮短平均住院R,減少合并癥、 感染率、再入院率與死亡率； 3、優(yōu)化病種診療方案，節(jié)約醫(yī)療資源，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用； 4、促進(jìn)醫(yī)療行政團(tuán)隊(duì)的合作，強(qiáng)調(diào)持續(xù)性醫(yī)療照護(hù)； 5、提高患者的滿意度； 6、體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程中的指導(dǎo)

3、作用，保障醫(yī)療安全，預(yù) 防并減少醫(yī)療糾紛。 三、組織管理 成立木科臨床路徑管理實(shí)施小組，設(shè)立個(gè)案管理員 組長(zhǎng)： 成員： 實(shí)施小組負(fù)責(zé)根據(jù)木科實(shí)際情況，結(jié)合衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試 行）、關(guān)于印發(fā)外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑的通知等文件精神和潛 等XX個(gè)病種，作 山縣醫(yī)院臨床路徑管理工作實(shí)施方案要求，選擇 為木科的臨床路徑管理病種。 實(shí)施小組職責(zé)： 1、負(fù)責(zé)制訂木科具體工作目標(biāo)和實(shí)施方案并組織實(shí)施，制定相關(guān)管理制度, 完善工作機(jī)制； 2、負(fù)責(zé)提出木科室中臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像 及財(cái)務(wù)等部門(mén)制定臨床路徑文本，并結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出修改建議； 3、組織對(duì)木科室醫(yī)

4、務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)并監(jiān)督各醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展工作； 4、負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料、表單的填寫(xiě)、收集和整理工作； 并根據(jù)臨床路徑管理工作的實(shí)際需 5、參與臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)與分析， 要對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整； 并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。 6、每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)， 個(gè)案管理員職責(zé)： 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的R常聯(lián)絡(luò); （1）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與醫(yī)院管理委員會(huì)、 （2）牽頭臨床路徑文本的起草工作； （3）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理變異， 加強(qiáng)與患者的溝通； （4）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析木科室實(shí)施臨床路徑管理的 變異、退出原因以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向科室實(shí)施

5、小組報(bào)告。 四、臨床路徑管理各級(jí)醫(yī)務(wù)人員職責(zé) （一）主任/副主任醫(yī)師職責(zé) 1、負(fù)責(zé)確定就診患者是否納入臨床路徑管理； 2、負(fù)責(zé)指導(dǎo)所在科室醫(yī)療專(zhuān)業(yè)組具體實(shí)施臨床路徑管理； 3、負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的工作，保證臨床路徑有效、順利實(shí)施； 4、查房時(shí)檢查患者治療情況與路徑表單要求是否相符，并對(duì)路徑的完成情 況進(jìn)行評(píng)價(jià)； 5、對(duì)實(shí)施臨床路徑管理的病例，在發(fā)生變異時(shí)及時(shí)進(jìn)行判斷，確定解決方 案； 6、每月對(duì)變異情況進(jìn)行匯總，以科室為單位形成變異分析報(bào)告提交醫(yī)院指 導(dǎo)評(píng)價(jià)小組； 7、對(duì)實(shí)施臨床路徑病種的路徑表單提出修改意見(jiàn)。 （二）主治醫(yī)師職責(zé) Is每天巡查病床時(shí)，進(jìn)行患者病情評(píng)估，判斷是否符合臨床路徑的預(yù)期

6、進(jìn) 度； 2、檢查臨床路徑表單內(nèi)有關(guān)項(xiàng)目的執(zhí)行情況，分析并處理變異； 3、負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生實(shí)施臨床路徑。 （三）住院醫(yī)師職責(zé) 1、在患者入院時(shí)及時(shí)為其提供臨床路徑管理告知和指導(dǎo)，并詳細(xì)進(jìn)行解釋 和說(shuō)明，使患者了解臨床路徑的內(nèi)容和意義，了解住院期間診療、護(hù)理計(jì)劃， 對(duì)在治療中可能發(fā)生的變異及相應(yīng)處理情況進(jìn)行說(shuō)明； 2、每R查房時(shí)進(jìn)行患者健康評(píng)估，判斷是否符合臨床路徑預(yù)期進(jìn)度，發(fā)現(xiàn) 不符情況時(shí)，及時(shí)與主治醫(yī)師商討是否繼續(xù)按臨床路徑計(jì)劃實(shí)施治療； 3、發(fā)生與路徑不符的變異情況時(shí)，應(yīng)在下達(dá)醫(yī)囑后通知責(zé)任（值班）護(hù)士 并說(shuō)明原因，同時(shí)，及時(shí)向患者進(jìn)行解釋。 （四）護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 1、每周護(hù)理質(zhì)量查房時(shí)，檢查

7、護(hù)理人員完成臨床路徑護(hù)理計(jì)劃情況，并對(duì) 臨床路徑護(hù)理項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)； 2、對(duì)護(hù)理相關(guān)變異進(jìn)行判斷，并確定解決方案； 3、組織病區(qū)護(hù)士開(kāi)展臨床路徑管理工作培訓(xùn)。 （五）責(zé)任護(hù)士職責(zé) 1、按時(shí)認(rèn)真完成臨床路徑表單中護(hù)理項(xiàng)目，包括基礎(chǔ)護(hù)理和衛(wèi)生教育等； 2、隨時(shí)核對(duì)醫(yī)囑和病歷記錄，檢查并標(biāo)記臨床路徑表單中規(guī)定項(xiàng)目的實(shí)施 情況； 3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)行的醫(yī)療計(jì)劃或醫(yī)療行為不符合臨床路徑表單中規(guī)定時(shí)，應(yīng) 提醍有關(guān)醫(yī)生以便及時(shí)處理和糾正，對(duì)異常情況或嚴(yán)重的變異應(yīng)告知護(hù)士長(zhǎng)； 4、協(xié)助值班護(hù)士及時(shí)、詳細(xì)記錄臨床路徑實(shí)施中發(fā)生的變異情況，并向患 者進(jìn)行解釋?zhuān)匾獣r(shí)開(kāi)展患者教育，避免發(fā)生誤解。 五、實(shí)施步驟 （

8、一）試點(diǎn)啟動(dòng)階段（2012年1月）。 1、印發(fā)木科臨床路徑管理工作實(shí)施目標(biāo)及工作方案。 2、召開(kāi)臨床路徑管理試點(diǎn)工作會(huì)議和開(kāi)展培訓(xùn)指導(dǎo)，對(duì)本科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 系統(tǒng)培訓(xùn)，使之明確各自職責(zé)，并采取多種形式宣傳臨床路徑實(shí)施的意義，培 訓(xùn)臨床路徑管理知識(shí)。 （二）組織實(shí)施階段（2012年2月-2012年；L2月）。 根據(jù)潛山縣醫(yī)院臨床路徑管理工作實(shí)施方案要求，本科于2012年2 月全而啟動(dòng)實(shí)施臨床路徑管理工作，通過(guò)對(duì)臨床路徑的實(shí)施，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題, 加以改進(jìn)，逐步完善成一套合理、切實(shí)可行的臨床路徑。 1、實(shí)施小組對(duì)木科工作開(kāi)展情況定期進(jìn)行分析評(píng)估。 2、不定期召開(kāi)臨床路徑管理工作開(kāi)展情況分析會(huì)。 3、根

9、據(jù)要求及時(shí)上報(bào)木科室臨床路徑管理工作開(kāi)展實(shí)施情況小結(jié)。 （三）實(shí)施總結(jié)評(píng)估階段（2012年丄2月）。 實(shí)施臨床路徑的宗旨是為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，因此每一種疾病的 臨床路徑實(shí)施后，都要對(duì)實(shí)施過(guò)程進(jìn)行客觀分析與評(píng)價(jià)，2012年12月我科將 對(duì)臨床路徑管理工作進(jìn)行開(kāi)展情況進(jìn)行總結(jié)，并根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)要求將總結(jié) 材料報(bào)醫(yī)務(wù)科。 六、實(shí)施要點(diǎn) （一）細(xì)化、優(yōu)化臨床路徑應(yīng)遵循的原則 1、科室依據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合服務(wù)區(qū)域疾病種類(lèi)特點(diǎn)、診療水平 和用于診療儀器設(shè)備、藥品、耗材供應(yīng)等實(shí)際情況，選擇常見(jiàn)病、多發(fā)病以及 治療方案相對(duì)明確、技術(shù)相對(duì)成熟、費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定、疾病診療過(guò)程變異相對(duì)較 少，能夠按臨

10、床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的病種，作為實(shí)施臨床 路徑的病種。 2、科室根據(jù)木院醫(yī)療實(shí)際，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑診療流 程標(biāo)準(zhǔn)，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范 3、循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)基于實(shí)證依據(jù)，缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)，應(yīng)基于規(guī)范、指南 及專(zhuān)家（專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體）共識(shí)。制定臨床路徑的專(zhuān)家必須討論和評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量, 合理運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。 （二）實(shí)施臨床路徑管理醫(yī)院患者就診流程 1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)該住院患者進(jìn)行 臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。 2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療計(jì)劃。根據(jù)醫(yī) 師版臨床路徑表單實(shí)施診療項(xiàng)目，向患者介紹其住院期間可

11、能實(shí)施的診療服務(wù) 計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。 3、護(hù)理組對(duì)每一例進(jìn)入臨床路徑管理患者作入院介紹時(shí)，應(yīng)詳細(xì)介紹其住 院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及患者需要給了配合的內(nèi)容。 4、經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及患者病情變化情 況，對(duì)當(dāng)R發(fā)生的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。 5、臨床路徑表單中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄內(nèi)簽名。 （三）臨床路徑的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件： 1、依據(jù)現(xiàn)有診斷資料能夠?qū)M納入病例作出診斷。 2、擬納入病例能夠以第一診斷進(jìn)行臨床路徑管理，該病例所存在的合并癥 及第二診斷以上疾病的處理不影

12、響第一疾病診斷臨床路徑管理的實(shí)施。 3、能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目 （四）臨床路徑實(shí)施中“變異”概念及處理 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑或在 根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟: 1、記錄及分析 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單中，記 錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明?？剖裔t(yī)療專(zhuān)業(yè)組分析變異原因并制訂處理措施。 2、報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科 室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，提出解決或修正變異的方法。 3、討論 對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處 理意見(jiàn)；也可以通過(guò)

13、討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決變異方法。對(duì)于臨床路 徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行重點(diǎn)討論。 （五）臨床路徑退出條件 進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑： Is在實(shí)施臨床路徑過(guò)程中，患者岀現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨?的。 2、在診療過(guò)程中，患者最終疾病診斷與初步診斷不一致，需要改變?cè)委?方案的。 3、在實(shí)施臨床路徑過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出 臨床路徑的。 4、其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。 七、工作要求 （一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí) 木科充分認(rèn)識(shí)到臨床路徑管理工作是公立醫(yī) 院改革的重要內(nèi)容之一，是公立醫(yī)院改革的具體探索。在試點(diǎn)

14、工作中將按照醫(yī) 院的具體要求切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度組織實(shí)施，確保工作的順 利開(kāi)展。試點(diǎn)工作有利于醫(yī)院對(duì)木科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行有效監(jiān)管和評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)本 科規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量也將起到良好的促進(jìn)作用。 （二）落實(shí)責(zé)任，務(wù)求實(shí)效我科將在醫(yī)務(wù)科等管理部門(mén)的指導(dǎo)和協(xié)助下 積極開(kāi)展工作，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任 到人、指標(biāo)到人。 Is組織科室醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)定，按照病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)和方 法實(shí)施確定病種的臨床路徑管理，由科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)R常督查，以規(guī)范診療 行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的穩(wěn)步提高。 2、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部下發(fā)的相關(guān)臨床路徑、臨床診療指南、臨床技術(shù)操 作規(guī)范和國(guó)家基本藥物目錄，認(rèn)真貫徹落實(shí)木科室負(fù)責(zé)的臨床路徑管理工作, 認(rèn)真做好相關(guān)資料的匯總和分析。 3、本科