輸血評估、評價表

1、手術(shù)科室輸血評估表科室：性別：男女年齡：病案號：血型：診斷：輸血史：有無不良反應(yīng)史：有無失血量：ml輸血時間：術(shù)前中后貧血類型：急性/慢性貧血原因：失血溶血 造血障礙病史摘要血液檢驗(yàn)時間Hb(g/L)Hct PltPT(s)APTT(s)Fig總蛋白白蛋白治療過程晶體液品種及用量：膠體液品種及用量：輸血過程時間血液品種數(shù) 量時間血液品種數(shù)量臨床輸血指征掌握情況紅細(xì)胞合理輸血理由：1、Hbv 70g/L2、Hb在70-100g/L，根據(jù)病情決定口3、 嚴(yán)重創(chuàng)傷合并感染，Het可達(dá)0.35 不合理輸血理由：1、 失血患者補(bǔ)液擴(kuò)容前輸紅細(xì)胞口2、Hb 100 g/L.3、 失血量v 20%自身血容量

2、口血小板合理輸血理由：1、 Plt V 50 X 109/L2、術(shù)中出現(xiàn)不可控制性滲血口 不合理輸血理由：91、Plt 100X 10/L 2、Plt 在（50-100 ）X 10/L，無出血 口113、量不足（一次性輸注V 2.0 X 10 ）新鮮冰凍血漿合理輸血理由：1、 PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌慢性滲血口2、輸血量自身血容量口3、凝血功能障礙口4、 緊急對抗華法林抗凝血作用口 不合理輸血理由：1、 無上述血漿輸注指征口2、用于擴(kuò)容 口3、 治療低蛋白血癥口4、 與紅細(xì)胞搭配輸注口5、用于補(bǔ)充營養(yǎng)口6、用于提高免疫力口7、促進(jìn)刀口愈合8、FFP 量不足（V 10-15ml/kg

3、）全血合理輸血理由：1、低血容量性休克 口2、持續(xù)活動性出血，失血量超過自身血容 量的30% 不合理輸血理由：無上述理由口初步評價：合理口部分合理口不合理口備注：在所有選項(xiàng)的打，未選項(xiàng)的中不做任何符號。醫(yī)師簽名： 年_月日非手術(shù)科室輸血評估表科室：性別：男女年齡：病案號：血型：診斷：輸血史：有無不良反應(yīng)史：有無失血量：ml貧血類型：急性/慢性貧血原因：失血溶血 造血障礙病史摘要血液檢驗(yàn)時間Hb(g/L)HetPltPT(s)APTT(s)Fig總蛋白白蛋白治療過程晶體液品種及用量：膠體液品種及用量：輸血過程時 間血液品種數(shù) 量時間血液品種數(shù)量臨床輸血指征掌握情況紅細(xì)胞合理輸血理由：1、Hbv

4、60g/L 或 Het v 0.202、 若有嚴(yán)重感染，Het可達(dá)0.35 不合理輸血理由：4、Hb 60g/L 或 Het 0.20，無缺氧癥狀口血小板合理輸血理由：1、Plt V ( 10-50 ) X 109/L ,伴有出血 口2、Plt v 5X 109/L，應(yīng)立即輸 Plt 不合理輸血理由：1、Plt 50 X 109/L 時輸 Plt 2、 Pltv5X 109/L，未立即輸 Plt 3、量不足(一次性輸注v 2.0 X 1011) 新鮮冰凍血漿 合理輸血理由：1、各種原因引起的多種凝血因子或凝血酶川缺乏并伴有 出血表現(xiàn)口不合理輸血理由：1、 無上述血漿輸注指征口2、用于擴(kuò)容口3、

5、 治療低蛋白血癥口4、與紅細(xì)胞搭配輸注 口5、用于補(bǔ)充營養(yǎng) 口6、 用于提高免疫力口7、FFP量不足(V 10-15Ml/kg )全血合理輸血理由：1、急性出血引起 Hb v 70g/L或 Het v 0.22 2、 出現(xiàn)失血性休克口不合理輸血理由：無上述理由口初步評價：合理口部分合理口不合理口備注：在所有選項(xiàng)的打，未選項(xiàng)的中不做任何符號醫(yī)師簽名：臨床輸血評價表臨床診斷輸血不良 反應(yīng)有無輸血不良反應(yīng)類型發(fā)熱畏寒寒戰(zhàn)過敏性皮疹蕁麻疹過敏性休克溶血性貧血其它輸血不良 反應(yīng)處置 記錄輸血后檢 驗(yàn)指標(biāo)Hb:g/L HCT:WBC:X 109/L RBC:X 1012/LPLT：X10 /L PT :sec APTT:sec其它：輸血療效 評價合理性 評價1. 輸血指征：符合不符合2. 成分血選擇：合理不合理3. 劑量：準(zhǔn)確過量不足安全性 評價1.是否符合臨床輸血技術(shù)規(guī)范：符合不符合2臨床輸血過程有無差錯：有無3臨床輸血過程有無不良反應(yīng)：有無4. 出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)是否及時有效處理：是否5. 輸血不良反應(yīng)是否引起嚴(yán)重后果或引起醫(yī)療糾紛：是否有效性 評價