事故中的人為因素分析

1、事故中的人為因素分析在生產(chǎn)過程中，人為因素是事故原因中的一個主要因素，對人為因素在事 故中實際涉及的程度的估計有很大的差別，正確分析人為因素在事故中的作 用，對事故分析是非常重要的。20世紀 80年代初，有人對澳大利亞在三年期間發(fā)生的所有與工作有關的死 亡原因研究表明，涉及到人的行為因素的死亡占事故死亡人數(shù)的90%以上。由此可見，在事故發(fā)生中認識到人為因素的作用是很重要的。在過去傳統(tǒng)的事故 分析中，把人為因素僅僅看作是在即時事件序列中與出現(xiàn)的失誤相聯(lián)系的因 素。隨著事故分析技術的發(fā)展，對人為因素的認識提高到一個新的水平。在事 故分析中，要清楚人為因素是如何、為什么、以及何時涉及到事故等等，這大

2、 大提高了預示人為因素作用的能力，并有助于事故的預防。專家學者已經(jīng)從不同的角度提出許多模型，試圖描述事故中人為因素的影 響。前面論及的事故原因的模型（參見圖 3-1）提出除了描述導致事故發(fā)生的即 時原因的有關事件外，還擴展到人為因素的作用。而且模型還傾向于將與對事故有關的更為廣泛的一些附加因素包括在內(nèi)。 人為因素 （如生產(chǎn)實踐和監(jiān)督管理等 ）即可以在事件序列中即時地引發(fā)事故的失誤 發(fā)生，也可以作為預先存在的、影響到事故發(fā)生的事件序列的人為因素。對人 為因素模型的兩個主要成分：促成因素和事件序列，在概念上應當設想它們的出現(xiàn)是有時間順序的，即 事件序列失誤總是出現(xiàn)在促成因素之后，這是固定的，不過它

3、們發(fā)生的時間是 不固定的?？傊?，這兩個成分是事故因果關系中不可缺少的部分。一人失誤的性質(zhì)分析在預防事故發(fā)生時，不可缺少的部分是了解失誤的性質(zhì)、誤差性質(zhì)、時機 以及發(fā)生的原因。而失誤的重要的和獨特性的性質(zhì)之一 （與事故中其他因素不同 ） 就是失誤是行為過程中的一個正常部分。在學習新的技能和操作過程及維持其 運轉(zhuǎn)時，失誤常起著重要的作用。人們在試探環(huán)境與造成失誤之間的分界線時 常犯失誤，但他們從中卻領會到究竟什么是這些分界線。這不僅對于人們學習 新的技能是不可缺少的，而且在更新和鞏固已經(jīng)學過的知識時也是必要的。因此，人們應該察覺到，自己的技能邊緣檢測與他們準備接受的危險水平是相關 的。差錯是所有行

4、為中一個不變的特征。研究表明，它約占與生產(chǎn)有關的致命 性事故的。因此，對可能發(fā)生差錯的形式以及何時發(fā)生和為什么會發(fā)生有所認 識都電氣非常重要的。盡管對人為失誤在許多方面還不理解，但目前的認識水 平可以預計某些差錯的類型，希望關于這些差錯類型的知識能指導人們盡力去 防止差錯的發(fā)生或至少可以改變差錯產(chǎn)生的不利后果。失誤性質(zhì)的最重要特征 之一就是它不是單一的現(xiàn)象，盡管傳統(tǒng)上對事故的分析常把失誤作為一個單純 的實體處理，似乎不能進一步去解析它。但實際上，失誤是以多種方式出現(xiàn) 的，失誤的不同取決于對所面對的信息處理的功能。例如，誤差可以由感覺器 官對刺激的感覺衰減以致造成失誤的感覺，也可以因過長時間注意

5、力集中造成 的誤差，是由于環(huán)境中很復雜的刺激、各式各樣的記憶失誤以及失誤的判斷和 失誤的推斷所造成。所有這些類型的失誤可根據(jù)其發(fā)生時的背景及條件或任務 的特性而加以區(qū)分，用不同的信息處理方法把它們加以剖析，然后采取不同的 途徑去一一克服。不同類型的失誤也可根據(jù)技術操作是否熟練來區(qū)別。訓練通常是解決人為 失誤的一種方式，因為熟練的操作行動是指在完成序列動作時是自發(fā)的不需要 時刻注意和反饋。只需要斷續(xù)的有意識的檢查，以確保操作運轉(zhuǎn)正常。熟練操 作的優(yōu)點是，一旦機器啟動操作者只要稍加努力就可正常運行。操作者同時也 可以進行其他的活動 （如開車的同時也可與人談話 ），如計劃如何進行未來的工 作。此外，

6、熟練的操作通常是可以有預見性的。遺憾的是盡管熟練減少了許多 類型的差錯的可能性，但也增加了其他的一些問題。熟練操作者時常表現(xiàn)為心 不在焉、無意識的動作或疏忽，但其所造成的差錯與不熟練操作者所發(fā)生的差 錯是不同的。技能性的差錯一般與所控制的任務的性質(zhì)發(fā)生改變有關，可以發(fā) 生在有意識的檢查階段，也可能是由于類似的熟練操作方式所造成。失誤的第 二個特性是既不是新奇的也不是偶然的。失誤的形式有限，往往以類似的形式 出現(xiàn)在各類活動中。例如， “迷失地點 ”可以發(fā)生在講話中和察覺性的任務中， 也可以發(fā)生在與知識有關的任務或解決某類問題的任務時。同樣地，失誤發(fā)生 的時機和位置在事故發(fā)生原因的序列中似乎并不偶

7、然。處理信息過程的一個重 要特征是不論在何種場合其表達方式都是一樣的，即日常生活中在廚房里失誤發(fā)生的形式，也可以同樣的形式發(fā)生在高度危險的工業(yè)中。但這些差錯的后果 卻差異很大，這取決于發(fā)生失誤的環(huán)境，而并不在于失誤性質(zhì)的本身。二人失誤的模式分析人失誤的模式在失誤的分類和人失誤模式的制作方面，重要的是要考慮到 失誤的各個方面及可能的范圍。不過這種分類要能應用于實踐，也許這是最大 的限制。在建立事故原因的學說中，所作的一切可能很難應用于實踐。若試圖分析事故的原因或估計人為因素在整個過程中 所起到的作用，以了解人在處理有關資料的所有各個方面是不可能的，或者在 事故發(fā)生之前就知道某個意圖所起的作用都是

8、絕對不可能的，即使在其后也不 容易，因為事故發(fā)生的真象可以改變一個人對事故周圍情況的回憶。因此，到 目前為止最成功的事故分類都集中在失誤發(fā)生當時所執(zhí)行的行為的性質(zhì)。這樣 可使人們對失誤的分析做到相對地客觀和盡可能地重現(xiàn)失誤本身。對于失誤的 分類，應區(qū)別開是在熟練操作時發(fā)生的 （由失誤、疏忽或不在意的動作引起的 ）還 是在不熟練操作時發(fā)生的，或者是在執(zhí)行解決問題的行為時發(fā)生的 （失誤 ）。失誤或技能性失誤都是無意識的失誤，是在非常習慣的常規(guī)條件下，或?qū)嵸|(zhì)上是自主的情況下的行為。將失誤進一步地分為三類：1）規(guī)章性的失誤。即按規(guī)章進行要求操作時發(fā)生的。（ 2）知識性的失誤。 有規(guī)章可遵循時發(fā)生的。即

9、發(fā)生在解決問題時，當人們沒有這方面的知識或沒3）技能性的失誤。即在執(zhí)行工作規(guī)劃時受到干擾而發(fā)生的。知識引起的失誤是由于缺乏專門知識，規(guī)章引起的失誤是由于不正確的應 用這些專門知識，而技能性的失誤則是在執(zhí)行工作規(guī)劃時受到干擾，通常是由 于注意力發(fā)生變化。應用這些分類去研究人群中與生產(chǎn)有關死亡的事故，表明了其應用的可靠 性。結(jié)果表明，技能性的失誤總是最常見。而且這三種失誤類型的出現(xiàn)，在事 件發(fā)生的序列中的分布是不同的。例如，技能性失誤最常見于事故發(fā)生前的一 瞬間 （占致命性事故的 79%）。由于時間來不及挽救，其后果可能很嚴重，而其他 性質(zhì)的失誤似乎在事故序列中的排列要早一些。三事故中內(nèi)的人為因素

10、事故發(fā)生當時的周圍情況涉及到的是人為因素細節(jié)，而不是人的失誤，這 對理解事故的發(fā)生是一個重要的前提。盡管在多數(shù)事故序列中，失誤毫無疑問 是存在的。但從廣義而言，人為因素也被涉及到。例如，所采用標準操作工作方法的形式和對確定工作方法的性質(zhì)及可接受 性所產(chǎn)生的影響，包括最早期的管理中的決定等。顯然，有缺陷的工作方法和 決定是與失誤有關的。因為這樣涉及到判斷和推理的失誤，但有缺陷的工作方 法是可以通過其特性來加以區(qū)別的，也就是判斷和推理中的失誤一旦被批準成 為標準操作方法，由于沒有即時的后果，往往使人們對這種表現(xiàn)沒有緊迫感。 然而，它們應該被認為是一個不安全的、帶有基本要害的工作系統(tǒng)。其所提供 的狀

11、況，可能在以后無意識的與人的行為相互配合而直接引發(fā)事故。在這里， 人為因素包括在個人及其所處工作環(huán)境之間相互作用中所涉及的許多成分，其 中某些是直觀和顯而易見的部分，它們在工作系統(tǒng)中不出現(xiàn)即時的有害后果。 例如儀器的設計、使用和維護、規(guī)范條例、個人防護及其他安全設備的使用和 維護，以及來自管理或工人，或二者共同產(chǎn)生的標準操作方法等，所有這些都 是實踐中人為因素的例子。即使已經(jīng)排除人為成分，直接地涉及到事故本身， 但在系統(tǒng)功能中，這些顯而易見的人為因素在很大程度上仍然反映整個組織的 背景情況。組織的特性可集中稱為組織文化和組織氣氛，這類術語已經(jīng)用來表 明個人所擁有的一組目標和信念、組織的目標以及

12、信念對個人的影響等。最 后，反映組織特性的共性或規(guī)范準則，可能就是影響各級水平對安全行為的態(tài) 度和促進的決定性因素。例如，在工作環(huán)境的條件下，耐受危險的水平就是由 這類規(guī)范準則決定的。明顯，任何在工作系統(tǒng)及工人們所用的標準操作方法中反映的組織文化，是人為因素在發(fā)生事故中的主要原 因。習慣上對事故的看法是在事故發(fā)生的當時和當?shù)赝蝗婚g做錯了許多事情， 所以人們只是把注意力集中在事故發(fā)生當時可以公開地測量的事件上。實際 上，失誤發(fā)生的本身就可能存在允許不安全操作或失誤表現(xiàn)。為了揭示工作系統(tǒng)中早已存在的引發(fā)事故的條件，就必須考慮到問題的各個方面，這也涉及到 能影響事故發(fā)生的人為成分。因此從廣義上看，在

13、事故發(fā)生的原因中，人為因素的作用可能是極其重要 的。工作系統(tǒng)中不完善的決定和實踐，雖沒有產(chǎn)生即時的影響，但是它可產(chǎn)生 一種使操作者發(fā)生操作失誤的條件，以致發(fā)生事故 （失誤的結(jié)局 ）。傳統(tǒng)上，由于 與事故發(fā)生相隔的時間太遠，而且與事故之間的因果聯(lián)系并不明顯，所以在事 故分析的設計和資料收集中，常常忽略了事故組織方面的作用。但最近已明 確，在結(jié)構分析和資料收集系統(tǒng)中，要將事故的組織因素包括在內(nèi)。在澳大利 亞所有職業(yè)性死亡原因中有相當大的比例 （占 42.0%），涉及到預先存在的和正在 進行的不安全的工作實踐，成為導致事故發(fā)生的因素。從大量事故的分析中可 以認識到，并論證了組織對事故的影響。在工作系

14、統(tǒng)中的組織和管理因素常常 構成潛在的失誤，它們好像生物系統(tǒng)中存在的病原體一樣，組織的缺陷與具有 引發(fā)性質(zhì)的事件以及和事故當時的周圍環(huán)境狀況的相互作用，就像生長在生物 體內(nèi)的病原體受到有毒因素的啟動那樣而產(chǎn)生疾病。上述概念分析說明組織與 管理的缺陷在事故序列發(fā)生之前早已存在，它們是一個具有潛在的或遲發(fā)的作 用因素。因此要理解事故如何發(fā)生，人又是如何影響事故發(fā)生以及他們?yōu)槭裁?會這種做，就必須保證使分析自始至終都不僅限于可直接和立即導致危害的那 些情況。四人為因素在事故和事故預防中的作用了解了與事故有關的廣泛環(huán)境情況在引發(fā)事故的潛在原因中的意義之后， 描述事故發(fā)生原因的最好做法就是考慮有關成分的機

15、遇，以及他們彼此之間是 如何相關的。首先，引發(fā)事故的原因各不相同，其時間也不一樣。而且這兩個方面的因 素彼此也各不相同、不盡一樣。也就是說，原因之所以重要，是因為他們出現(xiàn) 于接近事故發(fā)生之時，因此揭示了事故發(fā)生時的某些情況，或者是由于它們是 事故的主要的根本的原因，或者是二者均有。在驗證時間因素和原因因素重要 性時，會涉及到較廣泛的環(huán)境情況以及事故發(fā)生當時的情況，分析的焦點應放 在為什么會發(fā)生事故，而不要著重于它們是怎樣發(fā)生的。其次，通常大家都知道事故是由多方面的原因引起的，在工作系統(tǒng)內(nèi)， 人、技術和環(huán)境成分是以其關鍵性的方式相互作用的。傳統(tǒng)的事故分析模式僅 局限于所規(guī)定的分類范圍內(nèi)，限制了獲

16、得資料的性質(zhì)，因此也限制了選擇最優(yōu) 預防行動的范圍。所以，當考慮事故的廣泛周圍環(huán)境情況時，所利用的模型不 得不涉及更廣泛的因素。某個人為因素可能會與其他人為因素以及與其他非人 為因素相互作用。在因果關系網(wǎng)絡內(nèi)廣泛地存在著各種不同成分，無論它們是 聯(lián)合出現(xiàn)的，還是以相互作用的方式出現(xiàn)的，都提供了最完整的和最富于信息 性的事故發(fā)生的圖像。第三，要考慮事件本身的性質(zhì)及其對事故影響的性質(zhì)這兩方面的問題，以 及二者相互作用的問題。盡管總是存在多種原因，但它們的作用程度并不都是 相等的，確切地認識各因素的作用對理解事故為什么發(fā)生以及如何防止它再度 發(fā)生是非常關鍵的。例如，事故發(fā)生當時的環(huán)境可能有影響，因為

17、早期的行為因素是按標準操作方法進行的。同樣，在工作系統(tǒng)原有的各方面可能會提供這種背景條件，即在這個條件 下，以熟練技能為基礎的行為所犯的常規(guī)失誤，也可突然發(fā)生帶有危害后果的 事故。在正常情況下，這類常規(guī)失誤是沒有嚴重后果的。如果目標是對準潛在 的基本事故原因，而不是對準促發(fā)因素，則采取預防措施將是最好的和最有效 的。因此，只有考慮到了所有各個類型的因素、檢查了它們相應的時機并確定 了它們的相對的重要性，才可能理解因果關系的網(wǎng)絡系統(tǒng)，并理解他們是如何 影響結(jié)局的。盡管人的活動可能以無數(shù)的不同的方式直接促成事故的發(fā)生，但相對地， 只有少數(shù)因果途徑的模式能說明大多數(shù)事故的因果關系，特別要強調(diào)在基本潛 在的現(xiàn)場條件下，使得人為因素或其他因素能產(chǎn)生效應的場合僅局限于少數(shù)工 作系統(tǒng)方面。據(jù)有關報道，在澳大利亞僅用四種因素模式便可解釋他們在三年 期間觀察到的大約的職業(yè)性死亡的原因，而且毫不奇怪，幾乎所有這些事故都 是在某些場合涉及到人為因素?？偨Y(jié)人為事故因素的性質(zhì)依據(jù)其類型、時機選 擇以及在造成事故發(fā)生的重要性方面而有不同。在多數(shù)情況下，人為因素是以 有限范圍