2018科室第二季度醫(yī)療質量分析總結

1、2018年XX科第二季度全面質量分析總結 科室醫(yī)療質量安全是醫(yī)院考核科室運行情況的重要內(nèi)容。現(xiàn)將2018年第二 季度XX科醫(yī)療質量運行情況總結如下： 一、2018年第二季度醫(yī)療質量控制指標完成情況 月 份 入院 人數(shù) 出 院 人 數(shù) 平均 住院 日 人均 費用 藥占 比 耗占 比 抗菌 藥物 使強 度 病床 使用 率 門診 人次 4月 5月 6月 1、出入院人數(shù)、平均住院日、病床使用率分析: 2018年第二季度我科出入院人數(shù)、人均費用情況看，我科二季度出院385 例患者，較去年同期出院增加，較第一季度減少。 2018年第二季度我科平均住院天數(shù) 7天，完成醫(yī)院規(guī)定目標值（V 10天）。 但有3例

2、住院超過30天患者，應繼續(xù)加強平均住院日監(jiān)管。 我科病床使用率反映病床的一般負荷情況， 該指標超標，說明病床超負荷工 作，存在一定的醫(yī)療安全隱患，應嚴格把控住院指征，達出院指征者及時出院, 加強病區(qū)醫(yī)療安全管理。 通過改進，6月份病床使用率較前有所下降。 2、合理用藥 1 20 100 50 48. 40 20 49.96 71/ 2 9.69 III 藥占比 1 4.89 .9 抗菌藥韌使用強度 4月5月6月 1 00 100 飛 100 I III 抗主素使用合格率 數(shù)據(jù)分析：第二季度每月藥占比不達標，超出醫(yī)院規(guī)定。國家基藥使用比例偏低, 住院患者抗菌藥物使用強度合格 1）存在問題: 藥占

3、比超標；抗生素用藥不合理 2）原因分析 門診處方劑量過大，出院帶藥劑量過大。腹膜透析液使用量大。 3）整改措施: 加強學習抗菌藥物分級管理制度，定期培訓抗生素合理用藥的，嚴格評估患 者病情，使用療程及使用劑量方面嚴格評估把控。 加大對抗菌藥使用監(jiān)管，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。規(guī)范醫(yī)師用藥指 征。 規(guī)范出院帶藥，不超劑量開藥，嚴格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定。 4）效果評價 通過整改，6月份藥占比明顯下降，較前明顯改善。 3.臨床路徑分析 月份 出院人數(shù) 入徑率% 完成率% CRF NS 腹膜炎 CFR NS 腹膜炎 4 5 6 臨床路徑管理：2018年第二季度臨床路徑管理入徑率達標，完成率需進 提高，繼續(xù)

4、加強臨床路徑管理。 、病歷書寫質量 第二季度科室病歷自查及醫(yī)院督查存在以下問題: 1. 首頁、眉欄及相關表格填寫不全，有空缺。 2. 既往史、個人史、家族史、月經(jīng)婚育史、輸血史有缺項或填寫不全。 3. 知情同意方面：空白或填寫不完整，“知情告知”履行不充分 4. 病程記錄中記錄上級醫(yī)生對病情的分析及診療意見過于簡單；改換重要醫(yī) 囑原因未說明；病歷書寫不及時；歸檔逾期現(xiàn)象較普遍；運用術語不規(guī)范、不準 確（如病程記錄中常常出現(xiàn)“繼觀”，未寫明觀察的重點內(nèi)容）。 5. 病歷存在復制粘貼現(xiàn)象，且粘貼錯誤十分普遍 6. 重要輔助檢查報告單結果未記入病程中或會診單 原因分析 1. 對病歷的重要性缺乏認識，

5、自我保護的法律意識薄弱 2. 主管醫(yī)師忙于應對患者，無暇顧及病歷書寫，且疏于對下級醫(yī)師指導 3. 個別醫(yī)務人員責任心不夠強，表現(xiàn)在詢問病史不夠詳細，或遺漏主要病史, 查體不認真；在對病人診治過程中，觀察病情不夠仔細等情況。 4. 下級醫(yī)師在查房過程中對上級醫(yī)師的指導和意見沒有認真記錄，在病程記 錄中不能如實反映，顯得病歷書寫細節(jié)空洞，缺乏真實性。下級醫(yī)師對患者的日 常檢查不到位，不能將各項實驗室檢查和臨床緊密結合， 進行綜合分析，判斷病 情，使病歷書寫過程中患者的病情沒有得到真實記錄。 改進措施 （1）要求科室人員認真學習病歷書寫規(guī)范、住院病歷質量評分標準， 重視病歷書寫質量，嚴格按照病歷書寫

6、規(guī)范書寫病歷。 （2）加強本科室醫(yī)療質量管理。應做到人員、制度、措施三“落實”，認 真履行工作職責，每月不定期抽查現(xiàn)診病歷進行考評并記錄 ，對于病歷存在不足 之處督促書寫人及時整改，嚴把出科關，杜絕丙級病歷。 三、醫(yī)院感染管理 時間 醫(yī)院感染例數(shù) 多重耐藥 手衛(wèi)生依從性% 4月 0 3 90% 5月 0 2 95% 6月 2 1 70% 1、醫(yī)院感染病例 第二季度醫(yī)院感染病例2例，該例患者為上呼吸道感染，結合患者病情及病 史，考慮患者因受涼引起。醫(yī)院感染患者及時上報院感科，并及時給予相應治療， 患者病情好轉。 2、多重耐藥： 2018年第二季度檢測出6例多重耐藥患者，2例大腸埃希菌、3例金黃色

7、葡 萄球菌（MRSA、1例肺炎克雷伯桿菌。其中2例是尿路感染，1例是肺部感染， 2例是導管出口感染，1例是腹膜感染；6例多重耐藥患者均及時采取隔離及治療措施，嚴格按照多重耐藥管理實施，措施落實到位。 3、手衛(wèi)生依從性 我科第二季度手衛(wèi)生依從性合格率 85% 整改措施: 1）加強科室手衛(wèi)生規(guī)范培訓力度，強化醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識，每位醫(yī)務人員必 須掌握洗手指征。 2）加大手衛(wèi)生監(jiān)督力度，發(fā)現(xiàn)未按手衛(wèi)生規(guī)范操作醫(yī)務人員，給予一定的處罰。 效果評價: 通過培訓及加大監(jiān)督力度，不斷強化醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范意識，強化無菌 操作意識，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性較上季度提高。 4、 其他問題: 1) 消毒液濃度不達標

8、2) 個別醫(yī)務人員醫(yī)療廢物分類處理意識不強，存在醫(yī)療垃圾混裝在生活垃 圾內(nèi)。 3）個別護士職業(yè)防護意識淡薄 整改措施： 1、定期監(jiān)測消毒液濃度; 2、科室要加強醫(yī)療廢物的管理，進行醫(yī)療廢物分類培訓，醫(yī)療廢物分類應清 楚，處置規(guī)范，包裝袋應黃黑分明，存放、登記、簽字要規(guī)范。 3、加強培訓職業(yè)暴露和職業(yè)防護的知識 四、護理方面: 項目 4月 5月 6月 平均值 給藥技術正確率% 95 100 100 98.3 分級護理合格率% 95.6 98 97 96.8 健康教育合格率% 98 97 96 97 護理文書合格率% 99.6 99 98 98.8 急救藥械玩好率% 100 100 100 100

9、 身份識別執(zhí)行正確率% 92.5 96 98 95.5 跌倒墜床護理合格率% 95.4 95 96 95.4 危重患者合格率% 無 96 95 95.5 標本采集合格率% 97.5 98 100 98.5 高位壓瘡患者合格率% 99 97 99 98.3 查對制度合格率% 98.6 96.6 96.6 97.2 輸血安全合格率% 100 99.1 100 97 一級護理合格率% 95.9 97 95 95.9 多重耐藥合格率% 98.3 98.4 100 98.9 消毒隔離合格率% 100 100 100 100 住院患者導管護理合格率 % 100 95 95 96.6 第二季過程敏感指標監(jiān)控

10、分析 100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% 率格合理 護管導者患院住 率格合離隔毒消 率格合藥耐重多 率格合理護級一 率格合全安血輸 率格合度制對查 率格 合者患瘡壓位高 率格合集采本標 率格合者患重危 率格 合理護床墜倒跌 率確 正行執(zhí)別識份身 率好玩械藥救急 率格合書文理護 率格合育教康健 率格合理護級分 率確正術技藥給 發(fā)生率目標值 針對第二季度存在的問題進行討論分析 1、患者自身疾病引起乏力，文化水平程度低，對風險不重視。 （一）討論發(fā)生1例跌倒不良事件2床馮玉英 原因分析 、家屬年齡較大，多病，無子女看護 、宣教落實不到位、 、穿鞋不合腳，久蹲時間過長，突然改變體

11、位 、夜間護理人員不足，值班護士巡視不到位。 、患者不愿在床上大小便 整改措施; 1、認真落實交接班制度，對病區(qū)重點患者進行床邊交接。 2、每天加強病人及家屬的預防跌倒知識宣教強化意識。如；更換體位或下床時 要緩慢、感覺頭昏不適時及時蹲到防止跌傷，穿防滑鞋。告知必須陪護一人。 3、指導家屬照顧技巧。對自身無照顧能力家屬，電話聯(lián)系其子女看護患者。 4、對入院患者進行床頭鈴、床檔使用方法， 并讓其回示，評估患者能否正確使 用。 5、告知患者學會尋求幫助，無家人陪護時， 有需求使用床頭鈴呼叫護士協(xié)助。 6、值班護士加強巡視，及時了解患者所需， 對無人陪護患者給予必要的生活協(xié) 助。 7、入院時告知陪護制度，告知陪護的重要性發(fā)現(xiàn)患者無家人陪護，及時幫助聯(lián) 系。對于沒有家屬的病人應聯(lián)系保安或上報總值班安排看護。 一）對危重患者護理質量存在問題進行原因分析 1、個別護士不能認真評估三風險， 交班記錄不詳細， 未能認真觀察導管的引