本科教學(xué)淋巴瘤骨髓瘤

1、1 淋巴瘤淋巴瘤骨髓瘤骨髓瘤 2 淋巴瘤(lymphoma) 一、總論 二、 HL 三、NHL 3 一、總 論 1. 病因?qū)W 2. 起源 3. 分型 4. 共同臨床表現(xiàn) 5. 實(shí)驗(yàn)室檢查 6. 分期與分組 7. 鑒別診斷 4 大部分不清楚 病毒感染頗受重視 Burkitt淋巴瘤和免疫缺陷相關(guān)的高度惡性 淋巴瘤EB病毒 日本成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤人類T淋 巴細(xì)胞病毒I I型 T細(xì)胞皮膚淋巴瘤人類T淋巴細(xì)胞病毒 IIII型 1. 病因?qū)W 總論 基礎(chǔ)知識 5 先天性和獲得性免疫缺陷 免疫抑制藥物、移植、HIV感染 環(huán)境中的毒物 農(nóng)業(yè)殺蟲劑、除草劑、肥料、有機(jī)溶劑、染發(fā)劑 家族遺傳性 基礎(chǔ)知識 總論

2、 6 2. 起源 淋巴瘤起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，大多與免 疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種 免疫細(xì)胞惡變有關(guān) 成熟階段的淋巴細(xì)胞，幼稚階段的相對少見 免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤 總論 基礎(chǔ)知識 7 總論 8 3. 分型 霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL） 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型、典型兩種類型 非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma ， NHL） B細(xì)胞性和T/NK細(xì)胞性： 各有13種 基礎(chǔ)知識 總論 9 淋巴組織腫瘤淋巴組織腫瘤WHO（2001）分型）分型 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤B細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤T細(xì)胞和細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金

3、淋巴瘤結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤 （NLPHL） 典型霍奇金淋巴瘤（典型霍奇金淋巴瘤（CHL） 結(jié)節(jié)硬化典型霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)硬化典型霍奇金淋巴瘤 （NSHL） 富淋巴細(xì)胞典型霍奇金淋巴瘤 （LPHL） 混合細(xì)胞典型霍奇金淋巴瘤混合細(xì)胞典型霍奇金淋巴瘤 （MCHL） 淋巴細(xì)胞消減典型霍奇金淋巴瘤 （LDHL） 原始原始B細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤 B-原淋巴細(xì)胞白血病原淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤（B- ALL/LBL） 成熟成熟B細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤 慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋 巴瘤（CLL/SLL） B-幼淋巴細(xì)胞白血?。˙-PLL） 淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL） 脾邊緣區(qū)淋巴瘤（SMZL） 毛

4、細(xì)胞白血病（HCL） 漿細(xì)胞骨髓瘤漿細(xì)胞骨髓瘤（PCM） 骨孤立性漿細(xì)胞瘤 髓外漿細(xì)胞瘤 粘膜相關(guān)性淋巴樣組織結(jié)外邊緣區(qū)淋粘膜相關(guān)性淋巴樣組織結(jié)外邊緣區(qū)淋 巴瘤巴瘤（MALT淋巴瘤） 淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL） 濾泡性淋巴瘤（濾泡性淋巴瘤（FL） 套細(xì)胞淋巴瘤（MCL） 彌漫性大彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL） 縱隔（胸腺）大B細(xì)胞淋巴瘤 血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤 原發(fā)滲出性淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤/白血?。˙L） 原始原始T細(xì)胞和細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤 原始原始T淋巴細(xì)胞白血病淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤（T- ALL/LBL） 原始NK細(xì)胞淋巴瘤 成熟成熟T細(xì)胞和細(xì)胞和N

5、K細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤 T-幼淋巴細(xì)胞白血?。═-PLL） T-大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。═-LGL） 侵襲性NK細(xì)胞白血病（ANKCL） 成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤 結(jié)外結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型細(xì)胞淋巴瘤，鼻型 （NK/TCL） 腸病型T細(xì)胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾T細(xì)胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤 蕈樣肉芽腫 賽塞里綜合征 原發(fā)皮膚型間變性大細(xì)胞淋巴瘤 （ALCL） 周圍性周圍性T細(xì)胞淋巴瘤，無其他特征細(xì)胞淋巴瘤，無其他特征 （PTCL） 血管原始免疫細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤 （AITCL） 間變大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL） 總論 基礎(chǔ)知識 10 Real分類分類 惰性淋巴瘤（低危）惰性淋巴瘤（低危）

6、濾泡性淋巴瘤（濾泡性淋巴瘤（I、II級）級） 邊緣區(qū)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，細(xì)胞淋巴瘤，MALT淋巴瘤淋巴瘤 結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 慢性慢性B淋巴細(xì)胞白血病淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤 侵襲性淋巴瘤（中危）侵襲性淋巴瘤（中危） 彌漫性大彌漫性大B淋巴瘤淋巴瘤 成熟（外周）成熟（外周）T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 縱隔大縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 套細(xì)胞淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤 間變大細(xì)胞淋巴瘤間變大細(xì)胞淋巴瘤 高度侵襲性淋巴瘤（高危）高度侵襲性淋巴瘤（高危） Burkitt淋巴瘤淋巴瘤 原始原始T淋巴細(xì)胞白血病淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤

7、淋巴瘤 其他淋巴瘤其他淋巴瘤 Real分類歐美淋巴瘤分類系統(tǒng) 總論 拓展內(nèi)容 11 4. 共同臨床表現(xiàn) 無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大或局部腫塊 任何部位：淋巴結(jié)、扁桃體、脾 和骨髓是最易累及的部位 多樣性 總論 重點(diǎn) 12 病理活檢病理活檢診斷金標(biāo)準(zhǔn)診斷金標(biāo)準(zhǔn) 形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué) （免疫球蛋白和（免疫球蛋白和T細(xì)胞受體基因重排）細(xì)胞受體基因重排） 血常規(guī)血常規(guī)/涂片涂片正常正常/大致正常；嗜酸細(xì)胞增多（大致正常；嗜酸細(xì)胞增多（HL）；淋巴）；淋巴 細(xì)胞增多；正細(xì)胞正色素性貧血；全血細(xì)胞細(xì)胞增多；正細(xì)胞正色素性貧血；全血細(xì)胞 減少；血涂片部分可見淋巴瘤

8、細(xì)胞；高度侵減少；血涂片部分可見淋巴瘤細(xì)胞；高度侵 襲性可見原始細(xì)胞襲性可見原始細(xì)胞 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)：B超、放射核素超、放射核素 縱隔和肺：縱隔和肺：X線、線、CT 肝脾：肝脾：B超、超、CT、放射核素、放射核素、MRI 全身：全身：PET-CT 生化生化血沉、血沉、Ferr、LDH、2-微球蛋白微球蛋白 ALP升高（骨骼浸潤）；部分伴有自免溶貧升高（骨骼浸潤）；部分伴有自免溶貧 骨髓涂片骨髓涂片部分有骨髓浸潤（部分有骨髓浸潤（IV） 正電子發(fā)射計 算機(jī)體層顯像 生化影像進(jìn)行 腫瘤定位和定 性 5. 實(shí)驗(yàn)室檢查 總論 重點(diǎn) 13 6. Ann Arbor分期 196

9、6年 I期期僅限于僅限于1個淋巴結(jié)區(qū)（個淋巴結(jié)區(qū)（I）或單個結(jié)外器官）或單個結(jié)外器官局部 局部受累（受累（IE） II期期累及橫膈同側(cè)兩個或更多的淋巴結(jié)區(qū)（累及橫膈同側(cè)兩個或更多的淋巴結(jié)區(qū)（II），或病變局限），或病變局限 侵犯結(jié)外器官及橫膈同側(cè)侵犯結(jié)外器官及橫膈同側(cè)1個以上淋巴結(jié)區(qū)（個以上淋巴結(jié)區(qū)（IIE） III期期 橫膈上下均有淋巴結(jié)病變（橫膈上下均有淋巴結(jié)病變（III），可伴脾累及（），可伴脾累及（IIIs），）， 結(jié)外器官局限受累（結(jié)外器官局限受累（IIIE），或脾與局限性結(jié)外器官受累），或脾與局限性結(jié)外器官受累 （IIISE） IV期期 一個或多個結(jié)外器官受到一個或多個結(jié)外器官受到

10、廣泛性或播散性廣泛性或播散性侵犯，伴或不侵犯，伴或不 伴淋巴結(jié)腫大。伴淋巴結(jié)腫大。肝或骨髓只要受到累及均屬肝或骨髓只要受到累及均屬IVIV期期 累及的部位可采用下列符號：累及的部位可采用下列符號：E：結(jié)外；：結(jié)外；X：直徑：直徑10cm以上的以上的 巨塊；在第巨塊；在第56胸椎平面大于縱隔寬度的胸椎平面大于縱隔寬度的1/3；M：骨髓；：骨髓；S： 脾臟；脾臟；H：肝臟；：肝臟；O：骨骼；：骨骼；D：皮膚；：皮膚；P：胸膜；：胸膜；L：肺：肺 總論 重點(diǎn) 14 6. 分組 A組組無全身癥狀無全身癥狀 B組組有全身癥狀：有全身癥狀： 發(fā)熱：發(fā)熱：38度以上，連續(xù)度以上，連續(xù)3天，且無感染因天，且無

11、感染因 素素 盜汗：入睡后出汗盜汗：入睡后出汗 體重減輕：體重減輕：6個月體重減輕個月體重減輕10以上以上 總論 重點(diǎn) 15 7. 鑒別診斷 局部淋巴結(jié)腫大與淋巴結(jié)炎、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移鑒別 結(jié)核性淋巴結(jié)炎多局限于頸部兩側(cè)，可彼此融合，于周圍組織粘連，晚期由于軟化、破潰而形成竇道 以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的淋巴瘤與結(jié)核病、敗血癥、結(jié)締組織 病、壞死性淋巴結(jié)炎鑒別 16 結(jié)外淋巴瘤與相應(yīng)器官的其他惡性腫瘤相鑒 別 RS細(xì)胞除HL外，還可見于傳單、結(jié)締組 織病及其他惡性腫瘤，單獨(dú)見到R-S細(xì)胞不能枉 下診斷，結(jié)合組織學(xué)背景 17 課間休息 18 淋巴瘤(lymphoma) 一、總論 二、 HL 三、 NHL 1

12、9 二、 HL 1. 概述 2. 臨床特點(diǎn) 3. 組織學(xué)特點(diǎn) 4. 預(yù)后因素 5. 治療 20 1. 概述 HL在我國僅占811%，在國外占25% 多見于青年 絕對發(fā)病率沒有明顯變化 來源于被激活的生發(fā)中心后期B細(xì)胞 HL 21 2. 臨床特點(diǎn) 1、特別好發(fā)于頸部淋巴結(jié)（6080%） 其次是鎖骨上淋巴結(jié)、腋下淋巴結(jié)； 韋氏環(huán)受累少見，如受累常提示NHL 淋巴結(jié)可活動，也可粘連、融合成塊；觸診有軟骨樣感覺；可出現(xiàn) 時大時小的現(xiàn)象 飲酒后淋巴結(jié)疼痛 HL 重點(diǎn) 尤其是 左側(cè) 22 2、原因不明的持續(xù)發(fā)熱為首發(fā)癥狀占3040 男性，年齡較大，常有腹膜后淋巴結(jié)累及 周期性發(fā)熱（Pel-Ebstein熱

13、）約見于1/6患者 3、結(jié)外器官浸潤少見 4、B癥狀：33 5、全身瘙癢：多見于青年女性 6、轉(zhuǎn)移方式：臨近依次轉(zhuǎn)移，跳躍播散少見 HL 重點(diǎn) 23 2. 臨床特點(diǎn) 經(jīng)典型經(jīng)典型HL病理分類病理分類臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 富淋巴細(xì)胞型富淋巴細(xì)胞型 結(jié)節(jié)硬化型（結(jié)節(jié)硬化型（80） 混合細(xì)胞型（混合細(xì)胞型（17） 淋巴細(xì)胞消減型淋巴細(xì)胞消減型 病變局限，預(yù)后較好病變局限，預(yù)后較好 年輕人多見，診斷時多為年輕人多見，診斷時多為I、II期，預(yù)后相對好期，預(yù)后相對好 有播散傾向，預(yù)后相對較差有播散傾向，預(yù)后相對較差 老年人多件，診斷時多為老年人多件，診斷時多為III、IV期，預(yù)后差期，預(yù)后差 HL 基礎(chǔ)知識

14、24 3. 組織學(xué)特點(diǎn) 由少數(shù)散在體積大的單核（霍奇金細(xì)胞）和 多核瘤細(xì)胞（R-S細(xì)胞）和周圍大量非腫瘤性 反應(yīng)性細(xì)胞組成 腫瘤細(xì)胞常常被T細(xì)胞圍繞形成花環(huán)樣圖案 HL 基礎(chǔ)知識 25 霍奇金淋巴瘤 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL 典型HL 26 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL 結(jié)節(jié)往往比濾泡性淋巴瘤和反應(yīng)性增 生的結(jié)節(jié)大，相互靠攏，沒有套區(qū) 三個爆米花細(xì)胞（箭頭所指），典 型的分葉核，背景中可見小淋巴細(xì) 胞和少數(shù)組織細(xì)胞 HL 27 R-S細(xì)胞特點(diǎn)： 胞體多數(shù)較大（形態(tài)極不規(guī)則） 單核/多葉核（外形不規(guī)則，可呈鏡影狀），核仁大而 明顯 HL 經(jīng)典型 HL 重點(diǎn) 28 4. 預(yù)后因素 早期早期HL（I或或

15、II期患者）期患者）進(jìn)展期進(jìn)展期HL（IPI） 年齡年齡40歲歲 血沉血沉50mm/h或有或有B癥狀時癥狀時30mm/h =4個不同的淋巴結(jié)受累，縱隔腫塊比例個不同的淋巴結(jié)受累，縱隔腫塊比例 0.35 其他：其他： 性別性別 組織學(xué)改變組織學(xué)改變 病變局限在頸部上面的淋巴結(jié)病變局限在頸部上面的淋巴結(jié) 貧血貧血 低血清白蛋白水平低血清白蛋白水平 HB=45歲歲 白細(xì)胞白細(xì)胞16G/L 淋巴細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞減少0.6G/L或分類或分類8% 白蛋白白蛋白95% 有不良因素有不良因素85%DFS和和90%的的OS 無不良因素：無不良因素：5年年FFS 84 每增加一個不良因素使每增加一個不良因素使FF

16、S減少減少7 當(dāng)患者有當(dāng)患者有47個不良因素時個不良因素時5年年FFS為為40 OS：總生存；DFS：無病生存；FFS：累計生存 HL 拓展內(nèi)容 29 5. 治療 臨床分期臨床分期主要療法主要療法 IA,IIA IB,IIB,IIIA,IIIB,I V 擴(kuò)大照射，膈上用斗篷式，膈下用擴(kuò)大照射，膈上用斗篷式，膈下用“Y”字字 式式 聯(lián)合化療（聯(lián)合化療（ABVD）+局部照射局部照射 A：阿霉素；B：博來霉素；V：長春花堿；D：甲氮咪胺 HL 重點(diǎn) 30 淋巴瘤(lymphoma) 一、總論 二、 HL 三、 NHL 31 三、NHL 1. 概述 2. 臨床特點(diǎn) 3. 遺傳學(xué) 4. 預(yù)后因素 5.

17、常見類型NHL 6. 治療 32 1. 概述 隨年齡增長發(fā)病增多； 男女； 發(fā)病率穩(wěn)步上升 環(huán)境惡化 壽命延長 組織病理學(xué)的進(jìn)步有關(guān) NHL 33 2. 臨床特點(diǎn) 除惰性淋巴瘤外，一般發(fā)展迅速 多中心起源，跳躍式播散； 無痛性頸和鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大較HL少 結(jié)外浸潤較HL多，尤其是侵襲性NHL 常以高熱或各器官、系統(tǒng)浸潤癥狀為主要臨床表 現(xiàn) NHL 重點(diǎn) 34 3. 遺傳學(xué) t（14；18）濾泡淋巴瘤 t（8；14）Burkitt淋巴瘤 t（11；14）套細(xì)胞淋巴瘤 t（2；5）Ki-1（CD30）間變大細(xì)胞淋巴 瘤 3q27異常彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 NHL 拓展內(nèi)容 35 4. 預(yù)后因素

18、一般身體情況一般身體情況 不良的不良的B癥狀癥狀 年齡年齡60歲歲 IIIIV期期 結(jié)外病變結(jié)外病變=2個個 巨大病變巨大病變10cm T細(xì)胞表型細(xì)胞表型 LDH升高升高 2-微球蛋白升高微球蛋白升高 Ki-67高水平高水平 BCL-2蛋白表達(dá)蛋白表達(dá) P53突變突變 低度惡性轉(zhuǎn)化為高度惡低度惡性轉(zhuǎn)化為高度惡 性性 NHL 拓展內(nèi)容 36 國際預(yù)后指數(shù)（國際預(yù)后指數(shù)（IPI） 年齡大于年齡大于60歲歲 分期分期III或或IV期期 =2個結(jié)外病變個結(jié)外病變 全身狀態(tài)評分全身狀態(tài)評分=2分分 LDH升高升高 能夠活動及 自理，但不 能從事工作， 白天臥床時 間不超過50 NHL 拓展內(nèi)容 37 評

19、分評分危險度危險度CR5年年OS 01 2 3 45 低危低危 低中危低中危 中高危中高危 高危高危 87 67 55 44 73 51 43 26 CR:完全緩解 OS:總生存 IPI指數(shù)與預(yù)后 NHL 38 5.1 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 最常見的NHL，侵襲性 可發(fā)生在任何年齡，但通常發(fā)病年齡大于40歲 50患者表現(xiàn)為局限的I或II期，彌漫性結(jié)外浸潤不 常見 33患者會伴發(fā)全身癥狀 結(jié)外浸潤最常見的部位為胃腸道，約占3040 5年生存25(美羅華聯(lián)合治療出現(xiàn)后上升至70%左 右)NHL 重點(diǎn) 39 5.2 濾泡性淋巴瘤 最常見的惰性淋巴瘤，中、老年發(fā)病 1個或1個以上部位的無痛性淋巴結(jié)大，

20、常有脾 和骨髓的累及，常伴有全身癥狀1520 B細(xì)胞性，起源于生發(fā)中心的腫瘤 CD10+、bcl-6+、bcl-2+；伴t（14；18） 化療反應(yīng)好，生存期長（8-10年），但不能 治愈 反復(fù)復(fù)發(fā)，30進(jìn)展為彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤NHL 重點(diǎn) 40 5.3 周圍性T細(xì)胞淋巴瘤 最常見的T細(xì)胞淋巴瘤，侵襲性 CD4+或CD8+ 臨床表現(xiàn)不一，80診斷時為IIIIV期 全身癥狀、骨髓、皮膚累及常見 療效較差 NHL 重點(diǎn) 41 6. 治療 化療：化療： 惰性惰性NHL 放放/化療有效化療有效 盡可能推遲化療盡可能推遲化療 病情有發(fā)展可給予苯丁酸病情有發(fā)展可給予苯丁酸 氮芥或氮芥或CTX 聯(lián)合化療聯(lián)合

21、化療COP/CHOP 進(jìn)展不能控制可用進(jìn)展不能控制可用FC 侵襲性侵襲性NHL 以化療為主：以化療為主：CHOP、 EPOCH、Hyper-CVAD、 VDLP 對殘留腫塊，局部巨大腫塊對殘留腫塊，局部巨大腫塊 或或CNS受累，可放療受累，可放療 NHL 重點(diǎn) 42 6. 治療 生物治療：生物治療： 單克隆抗體、單克隆抗體、干擾素、抗幽門螺桿菌的藥物干擾素、抗幽門螺桿菌的藥物 骨髓或造血干細(xì)胞移植骨髓或造血干細(xì)胞移植 55歲以下歲以下 重要臟器功能正常重要臟器功能正常 緩解期短、難治易復(fù)發(fā)的侵襲性淋巴瘤緩解期短、難治易復(fù)發(fā)的侵襲性淋巴瘤 骨髓無浸潤可考慮自體移植骨髓無浸潤可考慮自體移植 原始原

22、始T淋巴細(xì)胞淋巴瘤、血管免疫母細(xì)胞性淋巴細(xì)胞淋巴瘤、血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤、細(xì)胞淋巴瘤、 套細(xì)胞淋巴瘤和套細(xì)胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤放療淋巴瘤放療/化療效果差則應(yīng)行化療效果差則應(yīng)行allo- BMT 免疫化療 NHL 美羅華成功應(yīng)用于CD20表達(dá) 陽性的淋巴瘤中，明顯提高長生 存，尤其在彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 患者。 43 多發(fā)性骨髓瘤 （Multiple myeloma） 44 1. 概述 2. 病理生理學(xué) 3. 臨床特點(diǎn) 4. 實(shí)驗(yàn)室檢查 5. 診斷 6. 分期 7. 預(yù)后因素 8. 鑒別診斷 9. 治療 45 1、概 述 我國的發(fā)病率1/10萬，低于西方國家 發(fā)病年齡5060歲，

23、40歲以下少見 男：女3：2 MM 46 2、病理生理學(xué) 骨髓瘤細(xì)胞 骨骼破壞、高鈣血癥：IL-6、IL-1、TNF-以及RANK-配體的分泌 刺激骨髓瘤細(xì)胞和破骨細(xì)胞增殖導(dǎo)致 貧血：骨髓瘤細(xì)胞浸潤骨髓 基礎(chǔ)知識 MM 47 M蛋白 易感染：正常免疫球蛋白受抑制 高黏滯血癥：IgA多見 出血傾向：M蛋白包在血小板表面，與纖維蛋白單體結(jié)合，直接影響VIII的 活性 淀粉樣變性：IgD多見 48 腎功能損害 游離輕鏈：腎小管變性、擴(kuò)張 高鈣血癥：多尿/少尿 尿酸增多：腎小管功能受損 49 3、臨床特點(diǎn) 起病較隱匿，20常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn) 骨痛/病理性骨折：大多數(shù)出現(xiàn) 隨病情發(fā)展而加重 疼痛部位多在骶部

24、、其次為胸廓和肢體 自發(fā)性骨折：多發(fā)生在肋骨、鎖骨、下胸椎和上腰 椎 胸、肋、鎖骨連接處串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征之一 MM 重點(diǎn) 50 疲乏無力：大于50，可為首發(fā)表現(xiàn) 反復(fù)感染：10 腎功能損害：煩渴、多尿、夜尿或浮腫：10 高鈣血癥，高粘滯綜合癥表現(xiàn)：部分出現(xiàn)， 具體為反應(yīng)遲鈍，視力障礙，紫癜及出血傾 向 神經(jīng)病變、脊髓受壓、淀粉樣變、凝血障礙 重點(diǎn) MM 51 4、實(shí)驗(yàn)室檢查篩選檢查 血常規(guī)和涂片血常規(guī)和涂片60正細(xì)胞正色素貧血正細(xì)胞正色素貧血，紅細(xì)胞呈緡錢狀排列，紅細(xì)胞呈緡錢狀排列 骨痛部位骨痛部位X線線病理骨折或溶骨性損害病理骨折或溶骨性損害 血清血清ALB、G， Ca、ALP、尿酸、

25、尿酸 ALB減低，減低，G大部分明顯增高大部分明顯增高，20高鈣血癥，高鈣血癥， ALP大致正常，尿酸可能增高大致正常，尿酸可能增高 血清免疫球蛋白血清免疫球蛋白監(jiān)測免疫缺陷監(jiān)測免疫缺陷 血清蛋白電泳血清蛋白電泳80出現(xiàn)異常蛋白血癥出現(xiàn)異常蛋白血癥 尿常規(guī)尿常規(guī)90有蛋白尿有蛋白尿 尿本周蛋白尿本周蛋白22有本周蛋白出現(xiàn)有本周蛋白出現(xiàn) MM 重點(diǎn) 52 4、實(shí)驗(yàn)室檢查確診檢查 骨穿骨穿/活檢活檢 漿細(xì)胞漿細(xì)胞浸潤，可能是發(fā)現(xiàn)不分泌型浸潤，可能是發(fā)現(xiàn)不分泌型 的唯一手段的唯一手段 骨骼放射線檢查骨骼放射線檢查 80有有溶骨損害溶骨損害、骨折，、骨折，510 僅有骨質(zhì)疏松，僅有骨質(zhì)疏松，15正常正

26、常 免疫固定測定異常免疫固定測定異常 M成分：成分： IgG 52，IgA 21，IgD 2， IgM 0.5，IgE2.75mmol/L 3. 腎功能不全：Cr173mol/L 4. 高粘滯癥狀 5. 淀粉樣變 6. 反復(fù)感染 MM 拓展內(nèi)容 58 5、診 斷 年齡大于50歲患者出現(xiàn)骨痛、嗜睡、 貧血、反復(fù)感染、腎功能損害、高鈣血癥或 神經(jīng)病變并伴有緡錢狀紅細(xì)胞、血沉增快、 血漿容量增高時應(yīng)懷疑MM的存在 MM 重點(diǎn) 59 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1個主要指標(biāo)1個次要指標(biāo) 或者 包括 的三條次要指標(biāo) 主要指標(biāo) 骨髓中漿細(xì)胞30% 活檢證實(shí)為骨髓瘤 血清中有M蛋白：IgG35g/L，IgA20g/L， 或尿

27、本周蛋白1g/24h 次要指標(biāo) 骨髓中漿細(xì)胞1030 血清中有M蛋白，但未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)溶骨性病變 其他正常的免疫球蛋白低于正常值50 MM 重點(diǎn) 60 6、DurieSalmon分期 MM 腫瘤負(fù)荷腫瘤負(fù)荷I期期 符合以下各項(xiàng)符合以下各項(xiàng) II期期III期期 符合以下一項(xiàng)符合以下一項(xiàng)/多項(xiàng)多項(xiàng) 單克隆單克隆IgG（g/L）70 單克隆單克隆IgA （g/L）50 本周蛋白分泌（本周蛋白分泌（g/24h）12 HB（g/dl）108.5 Ca（mmol/L）2.6 溶骨改變?nèi)芄歉淖儧]有或僅一處沒有或僅一處進(jìn)展性進(jìn)展性 A期：期：Cr175mmol/L 被廣泛的應(yīng)用于評估腫瘤細(xì)胞容積 基礎(chǔ)知識

28、 61 國際分期系統(tǒng)（ISS） 分期分期2-M、ALB中位生存中位生存 I期期2-M35g/L62ms II期期 2-M3.5mg/L，ALB5.5mg/L29ms 重點(diǎn) MM 62 7、其他預(yù)后因素 CRP 腫瘤進(jìn)展評價腫瘤進(jìn)展評價 LDH 年齡年齡65 預(yù)后不良預(yù)后不良 體力狀態(tài)體力狀態(tài) 3級或級或4級級 外周血外周血漿細(xì)胞漿細(xì)胞 骨髓骨髓漿細(xì)胞漿細(xì)胞33% 有漿母細(xì)胞出現(xiàn)有漿母細(xì)胞出現(xiàn) t（4；14）、）、t（14；16） del（17p）、）、del（13） 亞二倍體亞二倍體 t（11；14）預(yù)后良好預(yù)后良好 MM 拓展內(nèi)容 63 8、鑒別診斷 除外其他漿細(xì)胞病 MGUS 巨球蛋白血癥

29、 孤立性漿細(xì)胞瘤 原發(fā)性淀粉樣變 繼發(fā)性單株免疫球蛋白增多癥：偶見于慢肝、自身免疫病、B細(xì)胞淋巴 瘤、白血病等 MM 重點(diǎn)、難點(diǎn) 64 反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥 慢性炎癥、傷寒、SLE、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌 反應(yīng)性漿細(xì)胞一般不超過15且形態(tài)無異常，免疫表型CD38+，CD56- 且不伴有M蛋白，IgH基因重排陰性 引起骨痛和骨質(zhì)破壞的疾病 骨轉(zhuǎn)移癌、老年骨質(zhì)疏松癥、腎小管酸中毒、甲旁亢 65 9、治療 化療化療MP、MPT、VAD等等 骨質(zhì)破壞治療骨質(zhì)破壞治療 二膦酸鹽二膦酸鹽 放射性核素內(nèi)照射放射性核素內(nèi)照射 自體自體/異體造血干細(xì)異體造血干細(xì) 胞移植胞移植 自體常常自體常常2次次 生物治療生物治療蛋白

30、酶體抑制劑（萬珂）蛋白酶體抑制劑（萬珂） 重點(diǎn) MM 66 感謝大家參與！ 67 霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的不 同，下列哪種說法是錯誤的？ A.HL發(fā)病年齡較NHL為輕 B.HL淋巴結(jié)腫大較NHL常見 C.HL淋巴結(jié)外累及較NHL多見 D.HL依次播散，NHL為跳躍式播散 E.NHL并發(fā)淋巴肉瘤細(xì)胞性白血病較HL常 見 習(xí)題習(xí)題1 1 68 女性，21歲，不規(guī)則發(fā)熱半月，伴乏力，消瘦。體檢：雙測頸部、 鎖骨上、腋窩均可捫及黃豆到蠶豆大小淋巴結(jié)多個，質(zhì)硬，無壓痛， 肝肋下1cm，脾肋下3cm，質(zhì)中，無壓痛?；?yàn)：HB 82g/L， WBC 4.2G/L，PLT 70G/L。網(wǎng)織紅細(xì)胞11。C

31、oombs試驗(yàn)。 1）在考慮鑒別診斷時，下列哪種疾病最不可能？ A.SLE B.HL C.NHL D.ALL E.AML 2）在進(jìn)行淋巴結(jié)活檢時，找到里-斯細(xì)胞，可見于下列各種疾病， 除了 A.HL B.NHL C.風(fēng)濕性疾病 D.胃癌 E.傳單 3）部分典型霍奇金淋巴瘤起病時發(fā)熱為Pel-Ebstein熱，其熱型為 A.稽留熱 B.馳張熱 C.周期熱 D.間日熱 E.持續(xù)低熱 習(xí)題習(xí)題2 2 69 男性工人，50歲，周期性發(fā)熱3月就診。體檢：發(fā)現(xiàn)多組淺 表淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，無壓痛。化驗(yàn)：HB 120g/L，WBC 5.2G/L，PLT 210G/L。頸部淋巴結(jié)活檢找到里-斯細(xì)胞，確診 為霍奇

32、金淋巴瘤 1）霍奇金淋巴瘤最常見是哪一組淋巴結(jié)首先腫大？ A.左頸部或左鎖骨上 B.右頸部或右鎖骨上 C.滑車上 D.腋 下 E.腹股溝 2）在詢問病史時，下列癥狀均可能出現(xiàn)，除了 A.周期性發(fā)熱 B.盜汗乏力 C.消瘦 D.頭痛 E.皮膚瘙癢 3）體檢時下列哪個體征最少出現(xiàn)？ A.胸骨壓痛 B.頸靜脈怒張 C.肝臟腫大 D.脾腫大 E.帶 狀皰疹 習(xí)題習(xí)題3 3 70 男性，31歲，不規(guī)則發(fā)熱2月余，伴食欲減退，體重減輕 6kg就診。體檢：兩側(cè)頸部捫及花生仁大小淋巴結(jié)多個，右側(cè) 腹股溝捫及核桃大淋巴結(jié)1個，質(zhì)硬，無壓痛，脾肋下3cm， 淋巴結(jié)活檢為NHL，彌漫大B細(xì)胞性。胸片，腹腔CT除脾腫

33、 大外無異常發(fā)現(xiàn) 1）本例臨床分期是： A.IIB B.IIIB C.IIIEB D.IIISB E.IVB 2）該例的首選治療是： A.全淋巴結(jié)照射治療 B.CHOP化療 C.R-CHOP D.脾切 除 E.CHOP全淋巴結(jié)照射 習(xí)題習(xí)題4 4 71 男性，52歲，腰背部疼痛半年，牙齦出血2周就診。體檢：中度 貧血貌，肝肋下1cm，脾肋下剛及?；?yàn)：Hb 80g/L，WBC 3.8G/L，PLT 56G/L。尿蛋白+，ESR105mm/h，骨骼X線 攝片L1，3有楔形壓縮，多根肋骨有蟲蝕樣破壞。血鈣 3.25mmol/L，IgG5g/L，IgA2.1g/L，IgM 0.5g/L，IgD 0.

34、003g/L，尿本周蛋白（-）。 1）本患者最可能的診斷是： A.AA B.骨轉(zhuǎn)移癌 C.慢性腎炎加腎性骨病 D.甲狀旁腺功能 亢進(jìn)癥 E.MM 2）為明確診斷，最有意義的輔助檢查是： A.骨髓穿刺涂片 B.腎功能測定 C.ALP D.促甲狀旁腺激素測 定 E.骨髓干細(xì)胞培養(yǎng) 3）本例檢查結(jié)果BUN 20.5mmol/L，Cr 400umol/L，血清免 疫固定電泳見單克隆輕鏈，骨髓涂片原漿幼漿細(xì)胞5，成熟漿細(xì) 胞7，患者最可能的診斷是： A.反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥 B.輕鏈型MM C.非分泌型MM D.IgG型MM E.IgD型MM 習(xí)題習(xí)題5 5 72 THANK YOUTHANK YOU！

35、73 淋巴組織腫瘤淋巴組織腫瘤WHO（2001）分型）分型 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤B細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤T細(xì)胞和細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤 （NLPHL） 典型霍奇金淋巴瘤（典型霍奇金淋巴瘤（CHL） 結(jié)節(jié)硬化典型霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)硬化典型霍奇金淋巴瘤 （NSHL） 富淋巴細(xì)胞典型霍奇金淋巴瘤 （LPHL） 混合細(xì)胞典型霍奇金淋巴瘤混合細(xì)胞典型霍奇金淋巴瘤 （MCHL） 淋巴細(xì)胞消減典型霍奇金淋巴瘤 （LDHL） 原始原始B細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤 B-原淋巴細(xì)胞白血病原淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤（B- ALL/LBL） 成熟成熟B細(xì)胞腫

36、瘤細(xì)胞腫瘤 慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋 巴瘤（CLL/SLL） B-幼淋巴細(xì)胞白血?。˙-PLL） 淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL） 脾邊緣區(qū)淋巴瘤（SMZL） 毛細(xì)胞白血?。℉CL） 漿細(xì)胞骨髓瘤漿細(xì)胞骨髓瘤（PCM） 骨孤立性漿細(xì)胞瘤 髓外漿細(xì)胞瘤 粘膜相關(guān)性淋巴樣組織結(jié)外邊緣區(qū)淋粘膜相關(guān)性淋巴樣組織結(jié)外邊緣區(qū)淋 巴瘤巴瘤（MALT淋巴瘤） 淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL） 濾泡性淋巴瘤（濾泡性淋巴瘤（FL） 套細(xì)胞淋巴瘤（MCL） 彌漫性大彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL） 縱隔（胸腺）大B細(xì)胞淋巴瘤 血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤 原發(fā)滲出性淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤/白血病（BL） 原始原始T細(xì)胞和細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤 原始原始T淋巴細(xì)胞白血病淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤（T- ALL/LBL） 原始NK細(xì)胞淋巴瘤 成熟成熟T細(xì)胞和細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤 T-幼淋巴細(xì)胞白血?。═-PLL） T-大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。═-LGL） 侵襲性NK細(xì)胞白血?。ˋNKCL） 成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤 結(jié)外結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型細(xì)胞淋巴瘤，鼻型 （NK/TCL） 腸病型T細(xì)胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾T細(xì)胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤 蕈