醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表新版

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間：年 月 日填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2 、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3 、封面、表1-2由申請人填寫，表3-4由有關部門填寫，封面的醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4 、表內的年、月、日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。5 、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6 、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7 、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。8 、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9 、填寫欄目中聘用科目時，申

2、請臨床類別按醫(yī)療機構診療科目名 錄一級科目填寫；申請口腔類別的按衛(wèi)生部規(guī)定的二級科目填寫，申請 中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構診療科目名單二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生 類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內首次注冊者不填寫業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見 欄目。11、本表一式三份，一份存注冊衛(wèi)生行政部門，一份存聘用機構，一份存?zhèn)€人檔案。12、如填寫內容較多，可另加附頁。姓名性另y照片出生年月民族學歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術職務任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號申請執(zhí)業(yè) 機構地址郵政 編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)

3、助理醫(yī)師 資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經歷時間單位技術職務證明人身體和健康狀況業(yè)務水平 考核機構 或組織的 名稱和培 訓時間及 考核結果其他要說明的問題申請人簽字：年月日考核和培訓機構或組織的意見（包負責人：年印章 月日括培訓時間及考核結果級別：類別：執(zhí)業(yè)機構擬聘用科目：意見負責人：印章年月日執(zhí)業(yè)機構級別：上級主管類別：部門審批擬聘用科目：意見負責人：印章年月日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機構及登記號：機構地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印章負責人：年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)師執(zhí)業(yè)聘用書姓名性別出生年月近期二寸 免冠正面 半

4、身彩色 照片畢業(yè)學校畢業(yè)年月學歷所學系、專業(yè)地址郵政編碼聯系電話身份證醫(yī)師資格 證書編碼醫(yī)師級別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師）醫(yī)師類別 （臨床、中醫(yī)、口 腔、公共衛(wèi)生）聘用單位名稱執(zhí)業(yè)范圍聘用單位地址任 職 經 歷聘 用 單 位丿意、 見醫(yī)師（助理）擬來我院（其它機構：）應聘工作，我院對持有的醫(yī)師資格證進行了審查，經考核合格，擬聘 用在科，執(zhí)業(yè)范圍為：專業(yè)，聘用年。法人代表：（公章）年月日備注醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表科皮膚淋巴結簽名：頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他胸透醫(yī)師簽名：輔心電圖醫(yī)師簽名：助檢肝功能檢驗師簽名：查乙肝兩對半檢驗師簽名：結果血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：結果：（請

5、在以下項目號前打“V/”表示選定該項體檢結果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說明：一、如選擇上述結果，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“V/” *表?。?、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病體檢4、慢性消化系統(tǒng)病5 、慢性腎炎6、結核病結7、神經或精神疾病8 、糖尿病9、其他：果一、如選擇上述結果之一者，請具體說明：體檢醫(yī)院蓋早醫(yī)師簽名:體檢日期年月日填報日期年月日執(zhí)業(yè)機執(zhí)業(yè)機構蓋章構丿意、負責人簽名：填報日期年月日見z rt匕=廠 r/八附件1S貼復粘貼各類有效證件發(fā)證簽發(fā)人證書編碼依照中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及有關規(guī)定，經國家醫(yī)師資格考試，成績合 格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，特發(fā) 此證。使用說明出生日期身份證號畢業(yè)學校貝占身份證復印、件證書僅作為注冊依據。未經注貼畢業(yè)證復印