醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證延續(xù)申請(qǐng)表

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請(qǐng)書（蓋章）申請(qǐng)單位:申請(qǐng)時(shí)間:亠、基本情況至 年 月 日治自816f (T道、1 省X 辦7、氏壽縣合禹 n g 7 p 卓禹 亠屬匚Ht 利 營3 性 禾 營 性 禾 營 質(zhì) 性 營 經(jīng)員 人 竟 KV 立日內(nèi)2會(huì)社 象 對(duì) 務(wù) 艮 月法定代表人女 男 別 性 姓主要負(fù)責(zé)人女 男 別 性 姓專專稱 職 釦 職稱 職 釦 職亠咼亠咼23 232 3元 萬 金 資 定 固 元 萬 計(jì) 金 資元 萬 元 萬他 其- 診 巡- 院 住 n 診 急-診一張張 數(shù) 椅 診 科 牙的目隹科JLT1、人員情況職工總數(shù):其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù):其他技術(shù)人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：其中執(zhí)

2、業(yè)醫(yī)師數(shù):助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù):執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù):中醫(yī) 醫(yī)牛主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士其他1S合主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士西醫(yī) 醫(yī)牛主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士藥員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥 人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師四約劑士檢驗(yàn) 人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士理員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔 技術(shù) 人員主任技師副主任技師主管技師技師技 士其他 衛(wèi)技 人員工程 技術(shù) 人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員財(cái)會(huì) 人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員三、儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名

3、稱數(shù)量大型儀器設(shè)備(1)伽瑪?shù)?10) Y照相機(jī)(2)核磁共振成像儀(MRI)(門)體外循環(huán)機(jī)(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用)(4)頭部CT(13)碎石機(jī)(5)鉆一60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動(dòng)生化分析儀(10萬元以上)500mAX光機(jī)(16)血液透析機(jī)(8) 600mAX 光機(jī)(1刀環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9) 1000mA以上X光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。四、業(yè)務(wù)開展情況（-）執(zhí)業(yè)期間依法執(zhí)業(yè)情況:（二）執(zhí)業(yè)期間執(zhí)業(yè)登記項(xiàng)目變更情況:（三）執(zhí)業(yè)期間發(fā)生醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件的報(bào)告處理情況:五、申請(qǐng)有效期延續(xù)的內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：地址： 郵政編碼：所有制形式： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：診療科目:服務(wù)對(duì)象：有效期延續(xù):床位（牙椅）:注冊(cè)資金：法定代表人：主要負(fù)責(zé)人：經(jīng)營性質(zhì):由登記號(hào)：月日至:醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證到期換證，需提交一個(gè)月申請(qǐng)，并提交以下材料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請(qǐng)書2、醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書（復(fù)印件各1份）復(fù)印3、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照正副本（事業(yè)單位提供其它證明機(jī)構(gòu)主體資格的證件）件1 份）4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本原件5、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人小2寸彩照各一