201X麻醉文書規(guī)范書寫督導(dǎo)檢查記錄

1、職能部門監(jiān)管記錄表 職能部門： 督導(dǎo)科室： 督查內(nèi)容 1. 一般信息、離室信息填寫是否完整 2. 術(shù)前情況填寫是否規(guī)范 3. 術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測是否準確 4. 標記及備注是否規(guī)范 5. 麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄 督 查 反 饋 存在 問題 1. 麻醉文書書寫字跡潦草。 2. 術(shù)前訪視未引起重視，流于形式，是的術(shù)前訪視單不詳細，有 時與病歷不相符。 3麻醉同意書的簽訂不嚴謹，有漏填的現(xiàn)象，簽字人不是委托人， 特殊病例未反應(yīng)出來。 4. 安全核查表手術(shù)醫(yī)師漏填，一方核查不到位 5. 麻醉記錄單填寫不規(guī)范，術(shù)中用藥不詳細，術(shù)中記錄和病歷、 護理記錄不相符 6. 麻醉

2、總結(jié)不按科室規(guī)定的去寫，過于簡單，不在規(guī)定的時間去 術(shù)后訪視。 措施 1. 麻醉書寫必須書寫工整，不得隨意涂改。 2. 麻醉訪視單的填寫：要填寫一份完整真實的訪視單必須術(shù)前一 天入病房，問清病人的各種病史，生命體征的監(jiān)測，以及相關(guān)的 實驗室檢查，再一次核對大病歷看是否一致，再認真填寫好訪視 單，這樣不會漏項錯項，更不會和病歷的記錄出現(xiàn)矛盾現(xiàn)象，通 過這樣病人的大致情況也都清清楚楚，遇疑難問題和手術(shù)醫(yī)生， 上級醫(yī)生一起討論，并填寫好麻醉風(fēng)險表，制定麻醉風(fēng)險計劃書， 不僅填寫好完整的記錄而且把風(fēng)險也降到了最低。 3. 麻醉同意書的簽訂：簽訂麻醉同意書是讓患者及家屬接受并同 意的過程，所以我們要不厭

3、其煩，簡單明了的和病人及家屬做好 溝通，讓患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉過程，使之能安 靜的配合整個過程，讓家屬知道麻醉及整個手術(shù)過程的一些風(fēng)險 并承擔(dān)這些風(fēng)險，要病人或委托人簽字。 4. 麻醉記錄單的填寫：麻醉記錄單是我們整個麻醉過程的真實寫 照，所以要認真仔細填寫每一項，術(shù)中用藥詳細記載，術(shù)前診斷, 術(shù)后診斷，術(shù)中總液體量，尿量，出血量均應(yīng)和護理記錄，病歷 相符，真實記錄各項生命體征。 5. 安全核查表：術(shù)前訪視進行第一次核查，入室護士核查，入手 術(shù)間三方核查，術(shù)前術(shù)中術(shù)后認真核查并填好核查表三方簽字確 保無誤。 術(shù)后訪視單：術(shù)后24小時內(nèi)入病房仔細詢問病人，確定有無麻 醉并發(fā)癥，做到

4、早發(fā)現(xiàn)早處理，了解術(shù)后鎮(zhèn)痛情況并填好術(shù)后訪 視單 督查人員簽字：科室負責(zé)人簽字： 督查時間：年 月 日 科室整改措施： 科主任簽名：整改日期：年 月曰 整改落實及追 蹤效果評價 大家對病歷質(zhì)量的重要性的認識有了質(zhì)的飛躍， 從開始的反感不 愿意到現(xiàn)在每天自覺地去自查，出手術(shù)間查，請其他同事查，術(shù) 后又去查，經(jīng)過層層核查這段時間的病歷書寫上升了好幾個檔 次，問題愈來愈少。 追蹤日期：年 月曰追蹤人： 科室簽收： 醫(yī)務(wù)科： 年 月曰 年 月曰 本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔 職能部門監(jiān)管記錄表 職能部門： 督導(dǎo)科室： 督查內(nèi)容 1. 一般信息、離室信息填寫是否完整 2. 術(shù)前情況填

5、寫是否規(guī)范 3. 術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測是否準確 4.標記及備注是否規(guī)范 5.麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄 存在 問題 麻醉訪視單的填寫：要填寫一份完整真實的訪視單必須術(shù)前一天 整改 措施 入病房，問清病人的各種病史，生命體征的監(jiān)測，以及相關(guān)的實 驗室檢查，再一次核對大病歷看是否一致，再認真填寫好訪視單, 這樣不會漏項錯項，更不會和病歷的記錄出現(xiàn)矛盾現(xiàn)象，通過這 樣病人的大致情況也都清清楚楚，遇疑難問題和手術(shù)醫(yī)生，上級 醫(yī)生一起討論，并填寫好麻醉風(fēng)險表，制定麻醉風(fēng)險計劃書，不 僅填寫好完整的記錄而且把風(fēng)險也降到了最低。 麻醉同意書的簽訂：簽訂麻醉同意書是讓患者及家屬接

6、受并同意 的過程，所以我們要不厭其煩，簡單明了的和病人及家屬做好溝 通，讓患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉過程，使之能安靜 的配合整個過程，讓家屬知道麻醉及整個手術(shù)過程的一些風(fēng)險并 承擔(dān)這些風(fēng)險，要病人或委托人簽字。 麻醉記錄單的填寫：麻醉記錄單是我們整個麻醉過程的真實寫 照，所以要認真仔細填寫每一項，術(shù)中用藥詳細記載，術(shù)前診斷, 術(shù)后診斷，術(shù)中總液體量，尿量，出血量均應(yīng)和護理記錄，病歷 相符，真實記錄各項生命體征。 安全核查表：術(shù)前訪視進行第 次核查，入室護士核查，入手術(shù) 間二方核查，術(shù)前術(shù)中術(shù)后認真核查并填好核查表二方簽字確保 無誤。 術(shù)后訪視單：術(shù)后24小時內(nèi)入病房仔細詢問病人，確定有

7、無麻 醉并發(fā)癥，做到早發(fā)現(xiàn)早處理，了解術(shù)后鎮(zhèn)痛情況并填好術(shù)后訪 視單。 就這樣每例麻醉及記錄按此程序認真執(zhí)行，出手術(shù)間檢查一遍， 有時還請另外的同事再檢杳一遍，第一天術(shù)后訪視又檢杳一遍， 經(jīng)過層層核杳這段時間病歷書寫應(yīng)該是上升了幾個檔次。 督查人員簽字：科室負責(zé)人簽字： 督查時間：年 月 日 科室整改措施： 科主任簽名：整改日期：年 月曰 整改落實及追 蹤效果評價 追蹤日期：年 月曰追蹤人： 科室簽收： 年 月曰 醫(yī)務(wù)科： 年 月曰 本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔 精品 職能部門監(jiān)管記錄表 職能部門： 督導(dǎo)科室： 督查內(nèi)容 1. 一般信息、離室信息填寫是否完整 2. 術(shù)前情況

8、填寫是否規(guī)范 3. 術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測是否準確 4. 標記及備注是否規(guī)范 5. 麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄 督 查 存在 問題 1.缺項。有些醫(yī)師為了省事情，責(zé)任心不強。在記錄過程中偷工減料，把一些必要的J 信息情況漏寫，如對一些輸血情況和手術(shù)使用物品的清點等不能夠做到必要記錄；對| 患者的病例情況如體重、藥物過敏情況等沒有做到詳盡記錄；記錄不詳盡、不全面， 經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)護人員漏記手術(shù)輸液情況和標本情況等。護理人員必須在手術(shù)過程 中對記錄數(shù)據(jù)做到準確、客觀、認真、全面的記錄。只有這樣，才能使手術(shù)護理記錄 具有完整性和科學(xué)性。J 2. 記錄內(nèi)容的不一致。如手術(shù)

9、護理記錄與麻醉記錄和臨床記錄不一致：譬如對患者手 術(shù)記錄中，麻醉記錄部位與手術(shù)記錄部位的不一致；如LG患者的記錄，麻醉記錄為09 11出室，而護理記錄為 09 21出室。 3. 書寫質(zhì)量認識不夠。常發(fā)現(xiàn)有些記錄單字體潦草，辨別不清，錯別字和涂改嚴重， 書寫很隨意。護理人員法律意識和風(fēng)險意識缺失，對手術(shù)護理記錄缺陷和記錄單的使 用不當(dāng)，以此，對會引起的醫(yī)療糾紛認識性不夠，對可能會造成的法律后果缺乏認識。 4. 缺乏監(jiān)督制約機制。監(jiān)督制約機制是對手術(shù)護理記錄工作的必要手段，是醫(yī)院規(guī)章 制度能否在工作中得到有效落實的重要關(guān)鍵。如果在手術(shù)護理中缺乏一套行之有效的 監(jiān)督制約機制，那么醫(yī)院的規(guī)章制度有可能

10、形同虛設(shè)，成為一紙空文，醫(yī)護人員的自 身崗位意識也會大打折扣。 原因護理人員對手術(shù)護理記錄單的重要性認識不夠。手術(shù)護理記錄單是護理人員對患者在 原住院期間整個護理過程客觀真實的記錄，具有一定法律效果。在手術(shù)護理記錄單中出 分析現(xiàn)缺陷，對醫(yī)療雙方可能會產(chǎn)生不利的影響。特別是病歷書寫的規(guī)范、客觀、真實、 準確、及時、完整與否，與醫(yī)療事故的定性與法律責(zé)任的有否有著十分密切的關(guān)聯(lián)。 因此，醫(yī)護人員必須提高自身的法律意識、職業(yè)風(fēng)險意識和自我保護意識，對手術(shù)護 理記錄單的重要性有足夠的認識。 護理人員與手術(shù)醫(yī)師的溝通不到位。手術(shù)護理工作的整體性和協(xié)調(diào)性都非常強， 必然要求在工作過程中要具備高度的團隊意識。

11、由于護理人員與手術(shù)醫(yī)師的溝通不到 位，造成一些手術(shù)護理記錄單與手術(shù)醫(yī)師的醫(yī)囑不一致。雖然護理人員與手術(shù)醫(yī)師的 專業(yè)不同，但是護理人員也要在學(xué)好本科室業(yè)務(wù)技能的同時，深入了解到臨床醫(yī)學(xué)， 特別是手術(shù)病例的一些醫(yī)學(xué)常識，才能在工作過程做好相互協(xié)作。 護理人員的責(zé)任心和執(zhí)行力不夠。責(zé)任心不強，執(zhí)行力不夠，記錄不夠認真，對 手術(shù)護理記錄單所需要的填寫內(nèi)容和規(guī)定要求認識不到位，勢必會造成記錄單所記錄 內(nèi)容不完整，書寫不及時，記錄不真實。由于手術(shù)護理記錄是對病因、相關(guān)病史、身 體檢查的內(nèi)容、評估內(nèi)容、護理診斷、護理計劃、病情觀察的內(nèi)容、治療、護理內(nèi)容 及與護理相關(guān)的其他文字材料等方面的記錄，所以應(yīng)當(dāng)在手術(shù)

12、結(jié)束后及時完成，并跟 隨患者的病例情況和治療情況返回醫(yī)院科室及時保存。許多護理人員的記錄單在進入 醫(yī)院病案室進行歸檔時，在護理人員自查以后，通過檢查仍發(fā)現(xiàn)存在大量問題，這對 于護理人員自身所擔(dān)當(dāng)?shù)穆氊?zé)風(fēng)險是非常不利的。 整改 措施 （一）嚴格要求醫(yī)護人員職責(zé) 1.手術(shù)室護士長的職責(zé)。要在護理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)好手術(shù)室的行政、業(yè)務(wù)、 教學(xué)、制定手術(shù)室護理工作條例，并且做好對手術(shù)護理工作的組織實施、檢查和總結(jié)。 根據(jù)手術(shù)室任務(wù)和護理人員的情況，合理排班、科學(xué)分工完成手術(shù)。督促檢查進入手 術(shù)室人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，查對制度和交接班制度，確保護理 安全，手術(shù)記錄的客觀和真實記錄。負

13、責(zé)手術(shù)所需的藥品、器材、敷料、衛(wèi)生設(shè)備等 物品的請領(lǐng)工作，并隨時檢查急診手術(shù)用物的準備情況，檢查毒、麻、限、劇藥和貴 重器械的管理和記錄情況。組織護理人員進行手術(shù)護理記錄工作的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并對醫(yī) 護人員的手術(shù)護理記錄工作進行考試、考核，提高業(yè)務(wù)水平。 2.手術(shù)室護理技術(shù)人員職責(zé)。在護士長的領(lǐng)導(dǎo)和主任（副主任）護師的指導(dǎo)下進 行工作，嚴格執(zhí)行手術(shù)室護理工作計劃，參與護理管理，高度重視手術(shù)護理記錄工作。 嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，做好手術(shù)護理工作的各項記錄。熟悉各?？?的手術(shù)配合和各種儀器、設(shè)備的使用，密切配合醫(yī)生完成手術(shù)，做好手術(shù)過程中所需 物品和所用器械的記錄，并和醫(yī)生做好有效溝通。參

14、加手術(shù)護理記錄單的記錄失誤所 造成的不良事件的討論，提出鑒定意見及防范措施。協(xié)助護長對護理人員記錄單的使 用進仃業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，記錄單的記錄情況進仃考核。做好進修護士、頭習(xí)護士的帶教 工作。 （二）認真做好手術(shù)護理客觀、真實和全面的記錄 手術(shù)護理記錄單是在手術(shù)護理實踐中不斷得以改革、創(chuàng)新，才得以發(fā)展完善的。 雖然各國家和地區(qū)之間因國情制度的不冋而有所差別，但在形成手術(shù)護理單內(nèi)容方面 大體相同，主要包括：病因、相關(guān)病史、身體檢查的內(nèi)容、評估內(nèi)容、護理診斷、護 理計劃、病情觀察的內(nèi)容、治療、護理內(nèi)容及與護理相關(guān)的其他文字材料等方面。因 此。認真做好手術(shù)護理客觀、真實和全面的記錄，對醫(yī)師有效開展手術(shù)，

15、避免醫(yī)療事 故糾紛具有重要意義。而如何在手術(shù)過程中有效記錄，對手術(shù)護理單高效使用。筆者 認為對于手術(shù)護理記錄單的書寫至少要做到以下要求：記錄應(yīng)客觀、真實、準確、及 時、完整，使用黑色碳素筆書寫；書寫時使用中文，醫(yī)學(xué)術(shù)語等要用規(guī)范用語；體溫 單、護理記錄、手術(shù)護理記錄隨病案長期保存；應(yīng)書寫工整、字跡清晰、表達準確、 語句通順、標點正確，書寫錯誤時及時使用正確處理方法來進行處理；即便是不能及 時書寫時，也應(yīng)及時據(jù)實補記；此外，更是要做好手術(shù)護理的簽字工作，做到責(zé)任到 人。 督查人員簽字：科室負責(zé)人簽字： 督查時間：年 月 日 科室整改措施： 科主任簽名：整改日期：年 月曰 整改落實及追 蹤效果評價

16、 追蹤日期：年 月曰 追蹤人： 科室簽收： 年 月曰 醫(yī)務(wù)科： 年 月曰 本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔 職能部門: 督查內(nèi)容 存在 問題 職能部門監(jiān)管記錄表 督導(dǎo)科室: 1. 一般信息、離室信息填寫是否完整 2. 術(shù)前情況填寫是否規(guī)范 3. 術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測是否準確 4. 標記及備注是否規(guī)范 5. 麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄 1.記錄不及時。 2.記錄不準確，出現(xiàn)自設(shè)“符號 3. 字跡潦草，難以辨認。 4. 基本監(jiān)測項目的數(shù)據(jù)不完整。 整改 措施 1. 麻醉術(shù)前小結(jié)要按時完成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成；麻 醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束24小時內(nèi)完成

17、；麻醉后應(yīng)隨訪72小時，每 次隨訪須立即記錄。 2. 按實查結(jié)果，準確無誤，實事求是記錄原始數(shù)據(jù)和過程，記錄 “符號”必須按麻醉記錄單左側(cè)樣板，切勿自設(shè)“符號”。 3. 字體正楷，字跡清楚，字的大小不應(yīng)超出格子。 4. 氧合（1）吸入氣氧濃度，每一例全身麻醉患者，均應(yīng)持續(xù)記 錄吸人氣氧濃度。單位符合 GB310C國際單位制及其應(yīng)用。（2） 血液氧合，在所有麻醉方式下，均應(yīng)持續(xù)記錄定量評估氧合的數(shù) 據(jù)，如脈搏氧飽和度?？梢灾苯佑涗洈?shù)據(jù)，也可以用圖示表示， 應(yīng)至少15min記錄 次血液氧合的數(shù)據(jù)。通氣（1）進行機械通 氣的病例。自置入氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管、喉罩以及其他特 殊型通氣管等進行通氣后

18、宜記錄設(shè)定的呼吸參數(shù)，宜包括：潮氣 量、呼吸頻率等，記錄在縱坐標 0 30范圍內(nèi)。術(shù)中如果調(diào)整呼 吸參數(shù)，宜在調(diào)整時重新記錄呼吸參數(shù)。呼吸頻率用圖示表示。 宜連續(xù)監(jiān)測呼出氣二氧化碳濃度（如二氧化碳曲線圖、二氧化碳 測疋法或質(zhì)譜分析法），并記錄數(shù)據(jù)，且至少30min記錄 次數(shù) 據(jù)。除非因患者、手術(shù)或者設(shè)備等原因使監(jiān)測無效。上述數(shù)據(jù)記 錄直至拔除氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管、喉罩以及其他特殊型通 氣管。單位符合GB3100國際單位制及其應(yīng)用。 督查人員簽字：科室負責(zé)人簽字： 督查時間：年 月 日 科室整改措施： 科主任簽名：整改日期：年 月曰 整改落實及追 蹤效果評價 追蹤日期：年 月曰追蹤人： 科室

19、簽收： 年 月曰 醫(yī)務(wù)科： 年 月曰 本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔 職能部門監(jiān)管記錄表 職能部門： 督導(dǎo)科室： 督查內(nèi)容 1. 一般信息、離室信息填寫是否完整 2. 術(shù)前情況填寫是否規(guī)范 3. 術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測是否準確 4. 標記及備注是否規(guī)范 督 查 反 饋 5. 麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄 問題 2.無離室信息記錄 存在 1.麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理記錄不詳細 1、麻醉期間所有并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理均應(yīng)詳細、 準確、真實記錄。 整改 措施 2、因搶救患者，未能及時書寫麻醉期間特殊事件或突發(fā)情況及 處理，應(yīng)當(dāng)在搶

20、救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括: 病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專 業(yè)技術(shù)職稱等。 3、若麻醉期間未出現(xiàn)并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況，應(yīng)記錄為： 無特殊情況。 4、患者離開手術(shù)間之前，應(yīng)逐項填寫離室信息。勾選項中未包括 的內(nèi)容,應(yīng)據(jù)實填寫在備注中。例如：持續(xù)泵入的血管活性藥物、 鎮(zhèn)靜藥物、胰島素、鎮(zhèn)痛泵等。 督查人員簽字: 科室負責(zé)人簽字: 督查時間： 年 月 日 科室整改措施： 科主任簽名： 整改日期： 年 月 日 整改落實及追 蹤效果評價 追蹤日期： 年 月曰 追蹤人： 科室簽收： 年 月 日 醫(yī)務(wù)科： 年 月 日 本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反

21、饋科室存檔 職能部門監(jiān)管記錄表 職能部門：督導(dǎo)科室： 督查內(nèi)容 1. 一般信息、離室信息填寫是否完整 2. 術(shù)前情況填寫是否規(guī)范 3. 術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測是否準確 4. 標記及備注是否規(guī)范 5. 麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄 督 查 反 饋 存在 問題 1. 術(shù)中靜脈輸液和輸注血液制品記錄不完整，無血型，輸液及輸 血總量。 2. 標記及備注存在缺陷，對重要麻醉步驟、手術(shù)步驟、特殊用藥 記錄不完整。 整改 1、應(yīng)詳細、準確、真實記錄術(shù)中靜脈輸注液體的名稱、相應(yīng)的 措施 輸液量、輸注時間。靜脈輸液種類名稱應(yīng)當(dāng)使用中文通用名或通 用的外文縮寫。 2、術(shù)中輸血的患者應(yīng)在“

22、血型”處準確填寫患者的血型。 3、 應(yīng)詳細記錄術(shù)中輸注血液制品的種類、輸注血液制品的ABO 血型和Rh血型、相應(yīng)的輸注量、輸注時間。 4、若術(shù)中采用自體血回輸情況應(yīng)洋細、準確、真實記錄自體血 種類、輸血量、輸注時間。 5、在“標記”處應(yīng)標記重要麻醉步驟、手術(shù)步驟、特殊用藥。 包含在圖例中的，應(yīng)采用圖示標記；未包含在其中的，宜標記 序號，逐次記為、?。 6、在備注中詳細、準確、真實記錄重要麻醉和手術(shù)步驟的時問 及過程，以及特殊用藥，單次、臨時給藥及誘導(dǎo)藥物。例如：誘 導(dǎo)、擺放體位、手術(shù)切皮和拔除氣管導(dǎo)管等。 7、麻醉醫(yī)師可根據(jù)自已的判斷選擇重要麻醉和手術(shù)步驟進行記 錄。 督查人員簽字：科室負責(zé)人

23、簽字： 督查時間： 年 月 日 科室整改措施: 科主任簽名：整改日期：年 月曰 整改落實及追 蹤效果評價 追蹤日期：年 月曰追蹤人： 科室簽收： 年 月曰 醫(yī)務(wù)科： 年 月曰 本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔 職能部門監(jiān)管記錄表 職能部門： 督導(dǎo)科室： 督查內(nèi)容 1. 一般信息、離室信息填寫是否完整 2. 術(shù)前情況填寫是否規(guī)范 3.術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測是否準確 4.標記及備注是否規(guī)范 5.麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄 存在 1. 一般信息填寫不全面，不規(guī)范，缺體重及頁碼。 問題 2.術(shù)前情況填寫存在缺陷，如無 ASA分級，無術(shù)前評估，術(shù)前抗 生素及特

24、殊藥品使用記錄。 整改 1. 一般信息包括1 ）患者姓名應(yīng)與病歷首頁內(nèi)容中的姓名一 措施 致。 2）性別應(yīng)與病歷首頁內(nèi)容中的性別一致。3）年齡：新生兒應(yīng)精 確到天；嬰兒應(yīng)精確到月；幼兒及學(xué)齡前兒童應(yīng)精確到月，應(yīng)以 歲、月表示；此后均精確到周歲（滿）。4）身咼：患者術(shù)前訪視 前最近一次測量的身高，單位應(yīng)采用厘米表示。無法測量身高者, 宜用身長代替，單位應(yīng)采用厘米表示。單位符號為 cm 5）體重: 患者術(shù)前訪視前最近一次測量的體重，單位應(yīng)采用國際單位制質(zhì) 量單位千克表示，單位符號kg。無法測量體重者，應(yīng)注明原因, 例如：臥床等。6）患者術(shù)前所在科室、病房、床位號。7）病 歷號麻醉記錄中的患者病歷號

25、應(yīng)與病歷首頁內(nèi)容中的病歷號 致。8）日期和時間麻醉記錄一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和 時間，采用24h制記錄。9）頁碼“第 頁”標記的是本頁記 錄所占該患者本次麻醉記錄的頁碼數(shù)。 “共頁”標記的是該患者本次麻醉記錄頁碼的總數(shù)。（多次麻 醉的患者，每次麻醉均獨立記錄頁碼數(shù)。 2.術(shù)前情況：1）記錄患者一般情況應(yīng)包括 ASA分級（美國麻醉 醫(yī)師協(xié)會術(shù)前患者體格情況分級）；2）手術(shù)類型：麻醉記錄中 應(yīng)根據(jù)各醫(yī)院規(guī)定準確記錄是否為急診手術(shù)（如果為急診手術(shù)， 應(yīng)勾選急診手術(shù)選項，非急診手術(shù)，應(yīng)一律勾選擇期手術(shù)選 項）。 3）術(shù)前禁食，麻醉記錄中應(yīng)填寫術(shù)前禁食情況。新生兒、嬰、 幼兒及學(xué)齡前兒童，術(shù)前滿足中

26、華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會兒科麻醉學(xué) 組制定的小兒術(shù)前禁食指南（2009）者,應(yīng)記錄為“是”，否則記 錄為“否”。因各種原因無法獲得術(shù)前禁食情況者，均記錄為“否” 其余患者，術(shù)前滿足美國麻醉醫(yī)師協(xié)會制定的擇期手術(shù)圍術(shù)期禁 食指南（1999）者，應(yīng)記錄為“是”，否則記錄為“否”。因各種 原因無法獲得術(shù)前禁食情況者，均記錄為“否”。4）麻醉前用 藥，記錄術(shù)前麻醉用藥名稱、給藥途徑及劑量，若無術(shù)前麻醉用 藥，則記錄為無。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用中文通用名或通用的外文縮 寫。劑量單位符合GB3100國際單位制及其應(yīng)用。5）術(shù)前特殊情 況，麻醉記錄中應(yīng)簡明扼要地列出與麻醉風(fēng)險密切相關(guān)的術(shù)前異 常情況，包括病史、體格檢查

27、、輔助檢查等。6）術(shù)前診斷應(yīng)與 手術(shù)同意書中的術(shù)前診斷一致。7）擬施手術(shù)方式應(yīng)與手術(shù)同 意書中的手術(shù)方式一致。8）手術(shù)體位，麻醉醫(yī)師應(yīng)據(jù)實填寫手 術(shù)體位，若術(shù)中手術(shù)體位有變化，也應(yīng)記錄。 督查人員簽字： 科室負責(zé)人簽字： 督查時間： 年 月 日 科室整改措施： 科主任簽名： 整改日期： 年 月 日 整改落實及追 蹤效果評價 追蹤日期： 年 月曰 追蹤人： 科室簽收： 年 月 日 醫(yī)務(wù)科： 年 月 日 本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔 職能部門監(jiān)管記錄表 職能部門： 督導(dǎo)科室： 督查內(nèi)容 1. 一般信息、離室信息填寫是否完整 2. 術(shù)前情況填寫是否規(guī)范 3. 術(shù)中情況、術(shù)中用藥、

28、術(shù)中監(jiān)測是否準確 4. 標記及備注是否規(guī)范 5. 麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄 督 存在 1.術(shù)中情況不規(guī)范、 不正確，如器械護士、巡回護士順序顛倒。 查 問題 2.術(shù)中用藥未按規(guī)定填寫。 整改 1.術(shù)中情況填寫要求: 1 ）手術(shù)方式可以與擬施手術(shù)方式不同 措施 具體手術(shù)方式應(yīng)由手術(shù)者口述，麻醉醫(yī)師記錄。2）麻醉醫(yī)師應(yīng) 根據(jù)實際情況真實記錄參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師的姓名，順序按照術(shù) 者、第一助手、第二助手、第三助手等。3）麻醉方式是手術(shù)過 程中實際實施的麻醉，具體方式應(yīng)由麻醉醫(yī)師書寫。4）麻醉醫(yī) 師應(yīng)根據(jù)實際情況真實記錄參加麻醉的麻醉醫(yī)師的姓名，順序按 照主要麻醉者、第一助手、第二助手、第三助手等。5