試驗(yàn)后未拆除短接線造成開關(guān)短路人身傷亡事故

1、試驗(yàn)后未拆除短接線造成開關(guān)短路人身傷亡事故 【案例簡述】2012年3月28日，某電廠設(shè)備部安排某檢修公司項(xiàng)目部（負(fù)責(zé)該電廠日常檢修及維護(hù)工作）對#1爐d、e、f磨煤機(jī)6kv真空接觸器斷口進(jìn)行耐壓試驗(yàn)，高壓試驗(yàn)人員由某檢修公司本部派出。3月28日17時(shí)20分，根據(jù)工作程序，運(yùn)行一值辦理#1爐d、e、f磨煤機(jī)6kv開關(guān)的絕緣預(yù)試外包電氣檢修工作票（工作票編號：wd2012030055），工作內(nèi)容：燃煤#1爐磨煤機(jī)d、磨煤機(jī)e、磨煤機(jī)f斷口耐壓試驗(yàn)；工作負(fù)責(zé)人：顏某（某檢修公司）；工作聯(lián)系人：王某（電廠）；開關(guān)試驗(yàn)工作人員：許某、韓某、李某（某檢修公司）。18時(shí)18分，電氣檢修工作票安全措施由運(yùn)行人

2、員執(zhí)行完畢。18時(shí)18分開始，顏某、李某（某檢修公司）先將#1爐d、f磨煤機(jī)開關(guān)（中置式fc開關(guān)）由倉內(nèi)試驗(yàn)位置移至開關(guān)小車上，高壓試驗(yàn)期間由顏振監(jiān)護(hù)，韓某作為試驗(yàn)負(fù)責(zé)人，許某負(fù)責(zé)試驗(yàn)操作。高壓試驗(yàn)前，許某先將被試驗(yàn)開關(guān)的進(jìn)線、出線側(cè)三相觸頭用專用短接線短接，高壓試驗(yàn)結(jié)束后，許某拆除裝設(shè)的專用短接線，韓某檢查和確認(rèn)試驗(yàn)接線拆除后，顏某、李某將#1爐d、f磨煤機(jī)fc開關(guān)由小車推至倉內(nèi)試驗(yàn)位置。在完成#1爐d、f磨煤機(jī)fc開關(guān)試驗(yàn)工作后，顏某、李某將#1爐磨煤機(jī)e開關(guān)61a20由倉內(nèi)試驗(yàn)位置移至開關(guān)小車上，高壓試驗(yàn)前，許某將61a20開關(guān)的進(jìn)線、出線側(cè)三相用專用短接線短接，高壓試驗(yàn)結(jié)束后，許某僅拆

3、除了61a20開關(guān)出線側(cè)三相觸頭上的短接線，未將裝設(shè)在61a20開關(guān)進(jìn)線側(cè)三相熔斷器上的試驗(yàn)短接線拆除，試驗(yàn)負(fù)責(zé)人韓某也未能檢查出試驗(yàn)短路線未全部拆除的情況，隨后，顏某、李某將帶短路線的61a20開關(guān)推至倉內(nèi)試驗(yàn)位置。工作聯(lián)系人王某在試驗(yàn)結(jié)束后未到現(xiàn)場對試驗(yàn)工作和設(shè)備進(jìn)行現(xiàn)場驗(yàn)收，僅通過電話確認(rèn)工作結(jié)束。18時(shí)50分，現(xiàn)場工作結(jié)束，檢修人員將#1爐d、e、f磨煤機(jī)三臺6kv開關(guān)恢復(fù)到試驗(yàn)前原位置（倉內(nèi)試驗(yàn)位置）。18點(diǎn)58分，工作許可人胡某到現(xiàn)場查看，確認(rèn)開關(guān)已恢復(fù)到工作前狀態(tài)，即辦理電氣檢修工作票終結(jié)手續(xù)，并蓋已終結(jié)印章。19時(shí)20分，值長龐某下令拉開#1磨煤機(jī)e開關(guān)61a20接地閘刀61a

4、204。20點(diǎn)30分，胡某監(jiān)護(hù)、李某操作，拉開地刀。61a20開關(guān)由檢修狀態(tài)恢復(fù)到冷備用狀態(tài)，運(yùn)行人員并蓋已復(fù)役印章。3月31日，運(yùn)行四值值長顏某安排副值班員于某、季某進(jìn)行#1爐磨煤機(jī)e開關(guān)61a20由冷備用轉(zhuǎn)熱備用的操作任務(wù)。電氣巡檢季某填寫電氣操作票(編號yxdq201203171，操作任務(wù)：#1爐磨煤機(jī)e開關(guān)61a20由冷備用轉(zhuǎn)熱備用，操作人：季某，監(jiān)護(hù)人：于某)，經(jīng)操作人核對、監(jiān)護(hù)人審核無誤后，交值長顏某審核。23時(shí)10分值長顏某審核無誤后簽發(fā)操作票，監(jiān)護(hù)人于某和操作人季某接令復(fù)誦后，兩人均攜帶操作防護(hù)面罩、絕緣手套赴現(xiàn)場進(jìn)行操作，2011屆新員工劉某(電氣專業(yè)畢業(yè)，學(xué)習(xí)人員)跟隨于某

5、和季某進(jìn)行現(xiàn)場學(xué)習(xí)。23時(shí)23分集控室聽到有較大異常聲響，dcs發(fā) 6kv 61a段失電 報(bào)警，6kv 61a段負(fù)載跳閘，#1機(jī)組rb動(dòng)作。因磨煤機(jī)a、c跳閘，一次風(fēng)機(jī)a跳閘，鍋爐燃燒不穩(wěn)，緊急投入油槍助燃。集控室通過監(jiān)控電視發(fā)現(xiàn)#1機(jī)6kv開關(guān)室內(nèi)有濃煙，值長立即派人至開關(guān)室就地檢查，發(fā)現(xiàn)#1機(jī)6kv開關(guān)室內(nèi)有煙冒出，于某、劉某已從開關(guān)室跑出來，即安排人員帶正壓式呼吸器進(jìn)入開關(guān)室將季某救出。三人均不同程度灼傷。運(yùn)行立即撥打120并匯報(bào)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。三名受傷人員即由廠內(nèi)值班車和救護(hù)車送至市內(nèi)某總院搶救。23時(shí)28分#1爐磨煤機(jī)b、d、f因燃燒不穩(wěn)失去火焰跳閘，僅剩油槍運(yùn)行，負(fù)荷500mw左右，因主

6、再蒸汽溫度快速下降，立即手動(dòng)mft，#1機(jī)組停機(jī)。根據(jù)事故后現(xiàn)場錄取的繼電保護(hù)動(dòng)作情況，可以基本確定故障發(fā)生后的保護(hù)動(dòng)作過程：123:23:04.657毫秒，運(yùn)行人員在將61a20開關(guān)由試驗(yàn)位置送至工作位置過程中，61a20開關(guān)進(jìn)線側(cè)發(fā)生三相短路，61a段母線電壓下降，61a段電源進(jìn)線61a01開關(guān)處電流超限，61a段低電壓保護(hù)和61a段進(jìn)線過流保護(hù)啟動(dòng)。2延時(shí)0.5秒后，23:23:05.157毫秒，61a段低電壓保護(hù)動(dòng)作，切除6kv a段低加疏水泵a。3延時(shí)0.7秒后，23:23:05.391毫秒，61a段進(jìn)線過流保護(hù)動(dòng)作，切除61a01開關(guān)，同時(shí)過流保護(hù)閉鎖61a段備自投回路，61a段母

7、線失電，故障點(diǎn)切除?！景咐u析】1.某電力檢修公司檢修人員在完成#1號爐磨煤機(jī)e開關(guān)61a20斷口耐壓試驗(yàn)后，違反電力安全作業(yè)規(guī)程12.1.9條的規(guī)定，試驗(yàn)人員許某未拆除自裝的短路線，試驗(yàn)負(fù)責(zé)人韓某未認(rèn)真復(fù)查短路線的拆除情況。工作負(fù)責(zé)人顏某未按電力安全作業(yè)規(guī)程3.5.5條要求，沒有周密檢查工作現(xiàn)場的清掃、整理情況，也未與運(yùn)行人員共同檢查設(shè)備狀況、有無遺留物件、是否清潔等工作，致使試驗(yàn)短路線遺留在#1號爐磨煤機(jī)e開關(guān)61a20進(jìn)線側(cè)三相熔斷器上，并被推入倉內(nèi)試驗(yàn)位置。2.工作許可人胡某在辦理絕緣預(yù)試外包電氣檢修工作票終結(jié)手續(xù)時(shí)，未按電力安全作業(yè)規(guī)程3.5.5條的要求與檢修人員一同在現(xiàn)場檢查設(shè)備狀

8、況、有無遺留物件、是否清潔等，僅在現(xiàn)場進(jìn)行了簡單檢查后即辦理了工作票的終結(jié)手續(xù)。在隨后進(jìn)行的開關(guān)復(fù)役工作，值長龐某未能正確理解開關(guān)試驗(yàn)工作的內(nèi)容，未能將開關(guān)試驗(yàn)作為檢修工作對待，違反了電廠6kv負(fù)載開關(guān)停送電操作說明的有關(guān)規(guī)定，沒有按照6kv開關(guān)由檢修轉(zhuǎn)冷備用的有關(guān)程序安排對開關(guān)本體進(jìn)行檢查、測量開關(guān)靜觸頭、相間及端口絕緣，而是簡單理解為檢修人員只做了耐壓試驗(yàn)而未動(dòng)開關(guān)本體，僅下令拉開#1磨煤機(jī)e 61a20開關(guān)接地閘刀61a204，使帶短接線的61a20開關(guān)由檢修狀態(tài)恢復(fù)為冷備用狀態(tài)。3.電廠工作聯(lián)系人王某未對#1號爐磨煤機(jī)e開關(guān)61a20斷口耐壓試驗(yàn)工作的安全、質(zhì)量情況進(jìn)行驗(yàn)收，僅憑工作負(fù)

9、責(zé)人口頭答復(fù)，即協(xié)同工作負(fù)責(zé)人辦理工作票終結(jié)手續(xù)，將設(shè)備交付運(yùn)行人員。4.某電力檢修公司在員工安全教育、安全監(jiān)督管理等工作上存在不足，特別是在檢修質(zhì)量監(jiān)督檢查環(huán)節(jié)上存在漏洞，對檢修工作的質(zhì)量、工藝、過程缺少監(jiān)督。負(fù)責(zé)#1號爐磨煤機(jī)e開關(guān)61a20斷口耐壓試驗(yàn)工作的作業(yè)人員在工作中不認(rèn)真執(zhí)行檢修作業(yè)規(guī)范和安規(guī)有關(guān)要求，工作班成員安全意識差、工作疏忽大意，工作負(fù)責(zé)人不認(rèn)真履行檢查責(zé)任。5.電廠對運(yùn)行人員培訓(xùn)工作不到位，運(yùn)行人員沒有掌握和理解安規(guī)及有關(guān)技術(shù)管理規(guī)定，對設(shè)備試驗(yàn)工作在認(rèn)識上存在誤區(qū)，對開關(guān)狀態(tài)判斷、狀態(tài)變化的條件和過程缺乏清晰的認(rèn)識。沒有正確執(zhí)行檢修轉(zhuǎn)冷備用操作票，沒有嚴(yán)格按照公司工作

10、票管理規(guī)定履行現(xiàn)場檢查職責(zé)。6.電廠對外包工程作業(yè)過程及質(zhì)量驗(yàn)收失去監(jiān)管，沒有認(rèn)真落實(shí)外包安全管理主體責(zé)任，工作聯(lián)系人對外包檢修工作的安全、質(zhì)量監(jiān)督不到位?！景咐尽浚ㄒ唬﹪?yán)格兩票三制執(zhí)行。某檢修公司要切實(shí)加強(qiáng)檢修工作的安全、質(zhì)量管理，完善檢修現(xiàn)場的管理機(jī)制，項(xiàng)目經(jīng)理要履行現(xiàn)場第一安全生產(chǎn)責(zé)任人的職責(zé)，做好現(xiàn)場人員的統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一調(diào)度。完善檢修質(zhì)量保證和控制體系，強(qiáng)化過程管理、行為管理，從危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控、安全技術(shù)交底、運(yùn)行交接等各方面，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度。要加強(qiáng)檢修工作的質(zhì)量管理和作業(yè)過程控制。嚴(yán)把檢修驗(yàn)收環(huán)節(jié)，確保檢修質(zhì)量。高度重視檢修工作結(jié)束后的現(xiàn)場檢查驗(yàn)收工作。明確檢查項(xiàng)目，明確和落實(shí)責(zé)任。

11、在終結(jié)檢修工作票時(shí)，要嚴(yán)格做到：1檢修（試驗(yàn)）工作完成后，工作班成員應(yīng)及時(shí)清掃、整理現(xiàn)場，拆除檢修自理的安全措施，保留工作許可人所做的安全措施，并進(jìn)行自檢、清點(diǎn)人數(shù)。對于箱、罐、容器及煙風(fēng)道、溝道等受限空間內(nèi)的工作還應(yīng)清點(diǎn)工具，做到工完、料凈、場地清，工作負(fù)責(zé)人應(yīng)周密檢查工作現(xiàn)場的清掃、整理情況，合格后帶領(lǐng)工作班成員撤離工作現(xiàn)場。撤離工作現(xiàn)場后，任何工作人員未經(jīng)工作負(fù)責(zé)人許可，不得進(jìn)入工作現(xiàn)場進(jìn)行任何工作。2工作負(fù)責(zé)人向運(yùn)行值班負(fù)責(zé)人匯報(bào)完工，工作負(fù)責(zé)人必須與工作許可人共同到現(xiàn)場檢查設(shè)備狀況、有無遺留物、是否清潔等情況，確認(rèn)所有臨時(shí)措施已拆除。3工作負(fù)責(zé)人應(yīng)將檢修情況、設(shè)備變動(dòng)情況、發(fā)現(xiàn)問題、

12、試驗(yàn)結(jié)果、存在問題、設(shè)備現(xiàn)狀、能否投入運(yùn)行以及運(yùn)行人員應(yīng)注意的事項(xiàng)向工作許可人進(jìn)行交待，并在檢修交待記錄簿上填寫工作終結(jié)時(shí)間，雙方確認(rèn)簽名后，由工作許可人在工作票上蓋已終結(jié)章，雙方各留一份。4工作負(fù)責(zé)人應(yīng)向工作票簽發(fā)人匯報(bào)工作任務(wù)完成情況及存在問題，并交回所持的工作票。要加強(qiáng)在兩票三制執(zhí)行過程中的檢查，確保安全措施在執(zhí)行中能夠得到正確實(shí)施。（二）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)和人員培訓(xùn)。各單位要針對崗位能力培訓(xùn)，切實(shí)開展有關(guān)安規(guī)、檢修規(guī)程、運(yùn)行規(guī)程及電氣預(yù)防性試驗(yàn)規(guī)程等的學(xué)習(xí)、討論和培訓(xùn)。各級生產(chǎn)管理人員尤其要經(jīng)常學(xué)習(xí)上述規(guī)程，達(dá)到業(yè)務(wù)精通，同時(shí)要求管理人員必須在作業(yè)現(xiàn)場發(fā)揮應(yīng)有的作用。運(yùn)行人員，特別是值長，一

13、定要正確理解上述規(guī)程對本崗位和運(yùn)行工作的具體要求。要嚴(yán)格生產(chǎn)崗位人員的崗前培訓(xùn)、日?？荚u等工作，提高生產(chǎn)人員對各項(xiàng)安全、技術(shù)規(guī)章制度的理解與掌握，確保符合崗位要求?？煽紤]利用機(jī)組檢修時(shí)機(jī)，安排運(yùn)行主要崗位人員現(xiàn)場學(xué)習(xí)檢修工作主要程序，進(jìn)一步提高對生產(chǎn)工作的總體把握能力。（三）增強(qiáng)開展反違章工作的緊迫感，進(jìn)一步加大力度，建立反違章長效機(jī)制，把反違章工作抓到實(shí)處。（四）切實(shí)落實(shí)外包工程安全管理主體責(zé)任。各單位要建立健全外包工程驗(yàn)收管理制度，落實(shí)各級驗(yàn)收責(zé)任，確保外包工程施工質(zhì)量。各單位要制定檢修、運(yùn)行交接管理制度，明確具體的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)人員的責(zé)任，消除外包工程在工作終結(jié)和設(shè)備復(fù)役過程的管理漏洞。

14、（五）加快推廣應(yīng)用檢修作業(yè)現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)管控規(guī)范，采用風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)控制卡的形式，將企業(yè)安全管理的規(guī)章制度量化細(xì)化成具體的、可執(zhí)行的操作細(xì)則。（六）完善作業(yè)現(xiàn)場安全條件，逐步對類似型式的開關(guān)防護(hù)和操作方式進(jìn)行技術(shù)改造，提高開關(guān)電弧防護(hù)水平，要求所有6kv開關(guān)必須實(shí)現(xiàn)關(guān)門操作的功能。（七）要組織一次安全大檢查，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)事故通報(bào)，針對本次事故暴露出來的問題，結(jié)合機(jī)組檢修高峰和本單位實(shí)際情況，以防范人身事故和設(shè)備事故為重點(diǎn)，有針對性地開展檢查，檢查員工安全意識教育和技能培訓(xùn)是否取得實(shí)效，兩票三制等規(guī)章制度執(zhí)行是否到位，現(xiàn)場作業(yè)組織調(diào)度是否合理，系統(tǒng)設(shè)備是否存在安全隱患等，要邊查邊改，及時(shí)落實(shí)事故防范措施，確保不再發(fā)生人身傷亡事故。在此基礎(chǔ)上，各單位要進(jìn)一步以扎實(shí)開展安全性評價(jià)