企業(yè)會計核算規(guī)范化管理探討x

1、摘要我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展由計劃經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣髁x市場經(jīng)濟(jì)體 制，企業(yè)作為經(jīng)濟(jì)活動的主體，需要做好內(nèi)部的會計核算工作。 企業(yè)會計核算屬于一種內(nèi)部財務(wù)會計狀況的反應(yīng)， 會計核算的計 量尺度為貨幣，主要核算和反應(yīng)的內(nèi)容是資金的運動情況。 企業(yè)在經(jīng)營發(fā)展做好會計核算管理和規(guī)范， 對企業(yè)長遠(yuǎn)的發(fā)展利 益具有重要作用。 本篇文章在此基礎(chǔ)上， 主要對新時期企業(yè)會計核算規(guī)范化管理策 略進(jìn)行研究與分析。 關(guān)鍵詞新時期；企業(yè)；會計核算；規(guī)范化管理；策略；分析企業(yè) 在經(jīng)營發(fā)展中， 要根據(jù)外部投資環(huán)境和市場發(fā)展情況， 判斷生產(chǎn)經(jīng)營 中的資金投入比， 會計核算是對企業(yè)已發(fā)生或完成的經(jīng)濟(jì)事務(wù)進(jìn)行核 算，工作內(nèi)容包括記賬、算賬

2、和報賬。 對會計核算工作予以規(guī)范化管理， 有利于提高會計工作的效率和 水平，促進(jìn)企業(yè)經(jīng)營秩序穩(wěn)定。 1 一、企業(yè)會計核算管理現(xiàn)狀一管理制度不完善。 建立健全完善的會計核算制度有利于進(jìn)一步保障企業(yè)經(jīng)濟(jì)利益， 但是在實踐中發(fā)現(xiàn)，由于企業(yè)經(jīng)營過程中對會計核算工作不夠重視， 沒有建立起完善的會計核算制度，導(dǎo)致會計核算要素不明確。 現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)體制下， 企業(yè)在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境中， 源做好市場要素的動 態(tài)分析，在企業(yè)生產(chǎn)、 營銷和管理活動中不同的資金投入項和費用支 出項，這些均屬于會計核算的主體，但是建立的賬本制度不夠規(guī)范， 缺少對會計要素和核算方式的規(guī)定， 企業(yè)財務(wù)管理人員在執(zhí)行會計工 作時，對企業(yè)個人資產(chǎn)和公

3、共資產(chǎn)界定不當(dāng)，容易導(dǎo)致亂賬、錯賬的 出現(xiàn)，這些直接影響企業(yè)生產(chǎn)預(yù)算和計劃， 不真實或無用的財務(wù)會計 信息導(dǎo)致會計核算工作質(zhì)量下降。 另外，企業(yè)會計核算管理中相關(guān)制度建立不完善。 管理人員或領(lǐng)導(dǎo)層按照自己的個人意愿執(zhí)行工作， 缺少工作制度 的約束，企業(yè)財務(wù)管理質(zhì)量不高。 二管理素質(zhì)不高。 企業(yè)會計核算工管理中， 由于涉及的財務(wù)知識較多， 因而從事企 業(yè)財務(wù)管理和會計核算的工作人員必須具備專業(yè)的知識和技能。 但是企業(yè)財務(wù)管理工作中對崗位的劃分不夠明確， 會計核算人員 多有財務(wù)、 出納人員擔(dān)任或兼任， 也有部分會計人員是從其他部門崗 位調(diào)來，會計核算人員的基礎(chǔ)專業(yè)知識有待提高。 從職業(yè)素質(zhì)方面來說

4、， 當(dāng)前部分企業(yè)會計核算人員職業(yè)技能不高， 專業(yè)素質(zhì)和會計經(jīng)驗均有待提高， 這就導(dǎo)致在實際工作中， 會計人員 的工作態(tài)度散漫，核算質(zhì)量與核算水平不高。 現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)體制中， 企業(yè)獲取更多的發(fā)展機(jī)遇， 同時也面臨較 大的市場競爭， 在而在內(nèi)部的財務(wù)管理和會計核算工作中， 工作人員 的綜合素質(zhì)不高、 技能水平有限， 導(dǎo)致企業(yè)內(nèi)部財務(wù)核算與控制存在 問題，總體經(jīng)營發(fā)展與會計工作秩序混亂。 2 三會計信息準(zhǔn)確度不高。 企業(yè)會計核算管理中要進(jìn)行制度化管理和規(guī)范化管理， 由于會計 核算中的會計信息與企業(yè)經(jīng)營活動有關(guān)， 當(dāng)企業(yè)會計信息在整理加工 中出現(xiàn)混亂，數(shù)據(jù)真實度和信息可用度就會明顯降低， 這就導(dǎo)致企業(yè)

5、 會計核算準(zhǔn)確度降低。 企業(yè)經(jīng)營發(fā)展中會參與多項經(jīng)濟(jì)活動，其中產(chǎn)生的信息和數(shù)據(jù)應(yīng) 該在整理和收集中實現(xiàn)統(tǒng)一化處理，納入會計核算體系中來。 當(dāng)數(shù)據(jù)采集過程中財務(wù)人員由于操作問題， 導(dǎo)致信息處理不夠全 面和準(zhǔn)確，難以滿足會計核算要求。 會計工作中尤其要重視賬務(wù)工作，企業(yè)財務(wù)信息需要在合理組織 中用作會計核算的參照因素，尤其是在財務(wù)報表編制中，企業(yè)參與的 經(jīng)濟(jì)活動較復(fù)雜，數(shù)據(jù)融合度高，當(dāng)會計信息處理不夠精細(xì)化，影響 會計核算結(jié)果。 四內(nèi)控與監(jiān)督問題。 企業(yè)會計核算管理中應(yīng)該建立起完善的內(nèi)控制度， 對會計核算人 員的工作態(tài)度和工作行為予以規(guī)范和約束。 企業(yè)財務(wù)會計管理中由于監(jiān)督體系建立不完善， 工作人

6、員的執(zhí)行 能力不強(qiáng)，影響會計核算質(zhì)量。 會計核算中需要對單位賬戶予以撤銷， 并重新建立核算賬戶，以 分戶核算和統(tǒng)一管理的形式保證核算的客觀性。 但是會計核算工作中，沒有相應(yīng)的監(jiān)督控制制度，工作人員在會 計處理中隨意性較大、工作責(zé)任意識不強(qiáng)，導(dǎo)致會計核算有效性差。 從某種程度上來說，會計核算工作對企業(yè)財務(wù)監(jiān)督和管控具有一 定的促進(jìn)作用，內(nèi)部監(jiān)督體系不完善，會計人員的工作質(zhì)量水平難以 保證。 因而在企業(yè)會計核算管理中對工作人員的監(jiān)督管理不到位， 也會 導(dǎo)致核算工作效果不理想。 3 五會計信息應(yīng)用率問題。 社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制為企業(yè)提供了充分且相對公平的競爭機(jī) 會，企業(yè)在市場競爭中要獲取更多的發(fā)展機(jī)

7、遇， 既要注重內(nèi)部生產(chǎn)力 和經(jīng)營水平的提高，同時還要在社會公眾面前樹立自己的良好形象， 全面提高綜合競爭能力。 會計核算管理中， 會通過企業(yè)財務(wù)會計信息的收集和應(yīng)用， 集中 反應(yīng)企業(yè)階段性的生產(chǎn)情況， 受市場經(jīng)濟(jì)調(diào)控的影響， 企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營 有盈利也有虧損。 一方面，會計核算管理者期望獲得更加真實、可靠的會計信息， 作為會計核算的參照資料， 真實的將企業(yè)的經(jīng)營實況反饋給大眾， 同 時也為企業(yè)未來的發(fā)展制定科學(xué)合理的戰(zhàn)略目標(biāo)； 另一方面， 企業(yè)領(lǐng) 導(dǎo)層考慮到企業(yè)形象問題， 不愿講將企業(yè)盈利較差部分的會計信息提 供給信息需求者， 認(rèn)為會給企業(yè)形象帶來不好的社會影響， 這就直接 造成企業(yè)會計信息供需之

8、間存在矛盾， 會計核算內(nèi)容真實性難以保證。 但是在現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)下，不同類型的私營、民營企業(yè)較多，企業(yè) 領(lǐng)導(dǎo)層在經(jīng)營決策中大多是按照個人意愿制定和執(zhí)行生產(chǎn)計劃， 這就 造成企業(yè)會計核算制度和管理結(jié)構(gòu)形同虛設(shè)。 現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展中， 企業(yè)的經(jīng)營計劃和發(fā)展戰(zhàn)略續(xù)需要在客觀 了解的基礎(chǔ)上依據(jù)企業(yè)發(fā)展實際情況進(jìn)行制定， 管理層和領(lǐng)導(dǎo)層一味 依照個人主觀判斷和意愿控制企業(yè)的生產(chǎn)發(fā)展， 不利于會計核算管理 制度的實行，導(dǎo)致企業(yè)總體效益降低。 4 二、規(guī)范企業(yè)會計核算管理策略一完善會計核算管理制度。 會計核算管理是對企業(yè)日常經(jīng)營活動中發(fā)張的經(jīng)濟(jì)事項作出財 務(wù)登記和會計核算， 要提高企業(yè)會計核算管理水平， 就要

9、將會計管理 制度與法律制度連接。 建立健全會計核算管理制度的同時應(yīng)當(dāng)遵循國家相關(guān)法律法規(guī)， 對企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營活動中發(fā)生的不同類型的經(jīng)濟(jì)事項規(guī)則和要求予 以明確和規(guī)范， 企業(yè)會計核算規(guī)范性管理中， 要進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)會計政策 的執(zhí)行和控制作用， 例如在會計科目設(shè)置中， 應(yīng)當(dāng)對不同的會計內(nèi)容 和會計對象分類， 并在核算工作進(jìn)行前就， 并對核算項目進(jìn)行規(guī)定和 規(guī)范，賬簿賬戶開立時，不同類型的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)記錄需要連續(xù)、分類登 記。 會計事項中經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)發(fā)生變化， 其中包含的會計要素也會相應(yīng)的 產(chǎn)生變動， 在會計核算管理中明確規(guī)定會計科目項， 也是為了進(jìn)一步 為企業(yè)的經(jīng)營管理提供財務(wù)參考指標(biāo)。 建立健全完善的會計核

10、算管理制度， 是對會計核算管理工作中涉 及的不同內(nèi)容予以明確規(guī)定、 細(xì)致劃分不同的核算項， 規(guī)范企業(yè)會計 核算管理操作行為，保證會計信息的真實、可用。 二加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)。 會計核算管理中，對工作人員的專業(yè)知識和管理經(jīng)驗要求較多， 企業(yè)會計核算管理是一項專業(yè)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和實踐性的工作。 會計核算從業(yè)人員的基本素質(zhì)和工作態(tài)度直接關(guān)系到會計核算 管理工作是否有效。 部分企業(yè)由于組織性質(zhì)或經(jīng)營規(guī)模的限制， 會計核算人員大多是 通過調(diào)崗實現(xiàn)的， 其專業(yè)能力難以保證， 同時也有一些會計結(jié)算管理 人員是由企業(yè)內(nèi)部企業(yè)工作人員如財務(wù)管理人員同時兼任， 這就造成 企業(yè)會計核算工作的嚴(yán)謹(jǐn)性和規(guī)范性難以保證。 針對這一

11、點，企業(yè)在人才招聘和選用中應(yīng)該首先強(qiáng)調(diào)專人專崗。 同時在員工正式入職以后， 應(yīng)該安排定期或不定期的專業(yè)培訓(xùn)活 動，一方面是為了增強(qiáng)會計核算人員的工作責(zé)任意識， 加強(qiáng)工作人員 對會計核算的認(rèn)識， 引起足夠的工作重視； 另一方面則是進(jìn)一步 會計人員的工作能力和工作水平， 幫助會計核算人員了解和熟悉相關(guān) 政策、法規(guī)以及企業(yè)的經(jīng)營實況。 會計核算管理中， 通過對會計人員的專業(yè)培訓(xùn)， 有利于為企業(yè)選 拔和儲備合格的會計核算人才， 提升會計人員的專業(yè)素質(zhì)， 為會計核 算管理工作實施奠定基礎(chǔ)。 5 三提高會計信息的可用度。 企業(yè)參與市場競爭和從事經(jīng)營活動時， 涉及的經(jīng)濟(jì)要素較多， 不 同類型的經(jīng)濟(jì)事項需要采

12、用不同的財務(wù)管理手段， 會計信息的核算方 式和核算要求也不同。 在整理、收集企業(yè)會計信息和數(shù)據(jù)的過程中， 由于活動內(nèi)容復(fù)雜， 會計信息管理不夠精細(xì)化和規(guī)范化， 導(dǎo)致信息、 數(shù)據(jù)的應(yīng)用存在較多 不合理。 針對這種情況，企業(yè)會計核算管理中要對不同的工作項內(nèi)容和方 法進(jìn)行規(guī)范，保證會計信息的真實有效率。 例如會計核算中使用的復(fù)式記賬法， 是一種不同于單式記賬的記 賬方法。 復(fù)試記賬既要記錄不同經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)中發(fā)生的金額， 同時要在不同的 賬戶關(guān)系中表示出資金的流向。 因而核算人員在記錄登記時要同時了解經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的內(nèi)容和賬戶 對應(yīng)關(guān)系，在記錄會計信息以后，可以采用賬戶平衡關(guān)系，復(fù)查金額 數(shù)字是否登記有誤。 會

13、計核算管理中會計信息要保證一定的準(zhǔn)確率， 信息可用才能促 使會計核算規(guī)范， 才能進(jìn)一步為企業(yè)財務(wù)觀察和經(jīng)營規(guī)劃提供有效參 考。 6 四促進(jìn)內(nèi)部監(jiān)督與管理。 會計核算管理工作強(qiáng)調(diào)嚴(yán)謹(jǐn)性與規(guī)范性， 因為在內(nèi)部工作執(zhí)行過 程中應(yīng)該建立起完善的監(jiān)督管理制度，實現(xiàn)內(nèi)控管理。 嚴(yán)格規(guī)范會計核算管理工作， 主要是從制度建立和政策執(zhí)行兩方 面考慮。 會計數(shù)據(jù)核算和處理過程中應(yīng)該遵照客觀真實的要求。 在數(shù)據(jù)信息收集和核算過程中，應(yīng)該取得真實可靠的會計憑據(jù)， 會計信息質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要符合相關(guān)要求，不得偽造憑證或隨意篡改數(shù)據(jù)。 在會計核算監(jiān)督管理中應(yīng)該建立起相應(yīng)的控制機(jī)制， 會計核算人 員內(nèi)部定崗定責(zé)， 不同管理人員分管

14、不同的核算工作， 一旦出現(xiàn)工作 偏差，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題源，強(qiáng)化會計人員的工作責(zé)任意識。 出現(xiàn)違 另外對于會計核算人員的工作行為也應(yīng)該制定相應(yīng)法則， 法、犯規(guī)的行為， 部門和工作人員可予以上報，嚴(yán)肅杜絕數(shù)據(jù)偽造等 行為。 會計核算管理監(jiān)督中制定相應(yīng)的監(jiān)督法則和管理政策后應(yīng)該積 極付諸行動。 管理層和領(lǐng)導(dǎo)層不能隨意插手會計核算管理工作， 提供的企業(yè)經(jīng) 營數(shù)據(jù)應(yīng)該真實、 完整，企業(yè)的管理決策部門和人員應(yīng)該與會計核算 和財務(wù)管理部門及人員嚴(yán)格劃分， 防止越權(quán)現(xiàn)象出現(xiàn)， 影響會計核算 管理。 7 五外部交流與監(jiān)督控制。 不同企業(yè)在經(jīng)營發(fā)展中采用不同的經(jīng)營管理策略和方法， 企業(yè)會 計核算工作中，應(yīng)該充分利

15、用有利的外部條件，加強(qiáng)交流與融合，吸 取經(jīng)驗，彌補(bǔ)實際工作中存在的不足。 會計核算管理中， 部分企業(yè)機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員安排不同， 尤其是 些小型企業(yè)，會計核算管理人員專業(yè)技能不足，影響會計工作。 企業(yè)之間項目借鑒與合作， 能夠強(qiáng)化會計核算安全控制因素， 提 高對外招聘的能力與水平，保證從業(yè)從業(yè)人員的基本技能與素養(yǎng)。 企業(yè)在參與市場經(jīng)濟(jì)活動中， 應(yīng)該遵循市場秩序， 政府機(jī)構(gòu)也要 對企業(yè)某些生產(chǎn)環(huán)節(jié)和工作方式予以監(jiān)督和指導(dǎo)， 包括會計核算管理 中應(yīng)該強(qiáng)調(diào)合法性，會計處理要符合國家統(tǒng)一的會計制度要求。 會計核算中銷售收入確認(rèn)、 利息計算、 折舊計算和成本費用工作 內(nèi)容均要符合國家財政部頒布的企業(yè)會計準(zhǔn)則

16、要求。 企業(yè)會計核算管理中實現(xiàn)外部交流， 是對企業(yè)工作方式進(jìn)行規(guī)范 和指導(dǎo)的過程中，起到外部監(jiān)督的作用。 三、結(jié)語不同的企業(yè)由于組織形式和管理水平不同， 因而管理結(jié) 構(gòu)也不同，企業(yè)會計核算管理中由于財務(wù)管理和會計控制能力較薄弱， 難以保證正常的會計核算管理秩序。 企業(yè)制定會計核算制度， 是為了根據(jù)企業(yè)內(nèi)部資產(chǎn)核算、 生產(chǎn)消 費和經(jīng)營利潤情況， 對企業(yè)實際生產(chǎn)能力和資產(chǎn)進(jìn)行一個大致的核算 和比對，為企業(yè)以后的持續(xù)經(jīng)營制定計劃， 因而企業(yè)會計核算是利用 財務(wù)管理的手段為企業(yè)的生產(chǎn)和經(jīng)營活動提供計劃參照。 針對企業(yè)會計核算管理中存在的問題， 需要從管理和監(jiān)督等方面， 建立相應(yīng)的制度和法則，實現(xiàn)會計核

17、算規(guī)范性管理。 8 作者徐文就單位廣東省財政職業(yè)技術(shù)學(xué)校參考文獻(xiàn) 1 楊日 森關(guān) 于 企 業(yè) 會 計 核 算規(guī) 范 化管 理 策 略 探 討 財 會 學(xué) 習(xí),2017,04103+1212 鐘湘悅新形勢下企業(yè)會計核算規(guī)范化管理措 施分析 中國商論 ,2017,03125-1263 鐘湘悅新形勢下企業(yè)會計核 算規(guī)范化管理措施分析 時代金融 ,2016,26157+1604 苑東萍 , 張征 超加強(qiáng)企業(yè)會 計核算規(guī)范化管 理的幾點思考 商場 現(xiàn)代 化 ,2016,03202-2045 孫志臣企業(yè)會計核算規(guī)范化管理思路及策略 初探 財經(jīng)界學(xué)術(shù)版 ,2015,142726 呼和吉雅新時期企業(yè)會計核算

18、的規(guī)范化管理探析 科技經(jīng)濟(jì)市場 ,2015,061667 王卉敏新時期企 業(yè)會計核算規(guī)范化管理的具體措施探討 行政事業(yè)資產(chǎn)與財 務(wù) ,2014,15154-1558 王慶萍企業(yè)會計核算存在的問題分析及實施 規(guī)范化管理的策略 中國外資 ,2012,07114 本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （commu

19、nity -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（in te nsive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素

20、和結(jié)局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。 【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即 廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或

21、不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC 10 99 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公 需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸 認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。 美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min; 社區(qū)

22、獲得性肺炎治 需要創(chuàng)傷性 呼吸頻 PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學(xué)會 （ IDSA） 制訂了新的 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。 重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美

23、國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有 感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐 藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。 【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病,部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 也可起病時較輕,病情逐 CAP患者，部分是HCA P 吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少

24、部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下： 肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球 蛋白血癥

25、或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈 球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。 金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見

26、密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快， 常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。 革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但 其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。 非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40

27、%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占 6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對 較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽

28、煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約 33%的病人有腹瀉。不少 偶有橫紋肌炎、 心肌 50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有 軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺 有

29、時難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。 CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎 約占 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變 嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。 PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重

30、要 PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 4周，PCP相對 PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴 6卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） 的肺炎，特別是HIV感染的病人。 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。 細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 30%的胸片可無明顯異常。 【輔助檢查】 1.病原學(xué)： 診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診

31、斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培 養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。 在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。 抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，