風(fēng)心病護(hù)理查房

1、護(hù)理查房護(hù)理查房 心臟中心監(jiān)護(hù)室心臟中心監(jiān)護(hù)室 病病 史史 資資 料：料： 馬某，女、回族、馬某，女、回族、54歲歲 主訴：反復(fù)胸悶主訴：反復(fù)胸悶12年伴雙下肢浮腫年伴雙下肢浮腫8年，加年，加 重重2月；月； 病病 史史 資資 料：料： 現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者12年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、 氣短癥狀、為持續(xù)性，活動(dòng)后加重，夜間高氣短癥狀、為持續(xù)性，活動(dòng)后加重，夜間高 枕臥位，外院建議手術(shù)，患者拒絕，此后上枕臥位，外院建議手術(shù)，患者拒絕，此后上 述癥狀反復(fù)發(fā)作且進(jìn)行性加重，述癥狀反復(fù)發(fā)作且進(jìn)行性加重，13年年6月就月就 診于自治區(qū)人民醫(yī)院行心臟超聲提示：雙房診于自治區(qū)人民

2、醫(yī)院行心臟超聲提示：雙房 大大,二尖瓣中度狹窄伴關(guān)閉不全二尖瓣中度狹窄伴關(guān)閉不全,三尖瓣狹窄三尖瓣狹窄 伴輕度關(guān)閉不全伴輕度關(guān)閉不全,多腔膜積液（心包積液、多腔膜積液（心包積液、 胸水、腹水）行心包穿刺術(shù)，治療后好轉(zhuǎn)出胸水、腹水）行心包穿刺術(shù)，治療后好轉(zhuǎn)出 院。院。 病病 史史 資資 料：料： 現(xiàn)病史：近現(xiàn)病史：近2月患者再次感胸悶、氣短癥狀月患者再次感胸悶、氣短癥狀 明顯，全身浮腫，納差，夜間不能平臥，小明顯，全身浮腫，納差，夜間不能平臥，小 便量少，便量少，10月月13日就診我院入住高血壓科。日就診我院入住高血壓科。 18日轉(zhuǎn)入日轉(zhuǎn)入ccu. 病病 史史 資資 料：料： 轉(zhuǎn)入時(shí)護(hù)理查體：轉(zhuǎn)

3、入時(shí)護(hù)理查體：t36c 、p 88次次/分、分、 心律心律108次次/分、分、r23次次/分、分、 bp100/70mmhg。 患者神志清，端坐體位，胸悶，氣患者神志清，端坐體位，胸悶，氣 短明顯，口唇紫紺，腹部膨隆，左下短明顯，口唇紫紺，腹部膨隆，左下 腹部有腹腔引流管全身高度水腫，皮腹部有腹腔引流管全身高度水腫，皮 膚緊繃、呈凹陷性但無(wú)破損。間斷咳膚緊繃、呈凹陷性但無(wú)破損。間斷咳 嗽，咳痰，少量泡沫樣痰，嗽，咳痰，少量泡沫樣痰， 病病 史史 資資 料：料： 心電監(jiān)護(hù)示：房顫心律心電監(jiān)護(hù)示：房顫心律 心臟b超檢查 心臟b超檢查 病病 史史 資資 料：料： 既往史：無(wú)高血壓、糖尿病、無(wú)風(fēng)濕性關(guān)

4、既往史：無(wú)高血壓、糖尿病、無(wú)風(fēng)濕性關(guān) 節(jié)炎。節(jié)炎。 過(guò)敏史：潘南金針劑過(guò)敏史：潘南金針劑 實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查：查： wbc k na 蛋白蛋白 8109/l 3.5mmol/l 127mmol/l 2.7g/l 確確 定定 診診 斷：斷： 風(fēng)濕性心臟瓣膜病風(fēng)濕性心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 三尖瓣狹窄三尖瓣狹窄 三尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全 心律失常（心房纖顫）心律失常（心房纖顫） 心功能四級(jí) 大量心包積液 肺部感染 治療及病程經(jīng)過(guò)：治療及病程經(jīng)過(guò)： 患者入院后，給予利尿、擴(kuò)血管藥物以減輕心臟患者入院后，給予利尿、擴(kuò)血管藥物以減輕心臟 負(fù)荷、給予人血白

5、蛋白以糾正低蛋白血癥，伊諾負(fù)荷、給予人血白蛋白以糾正低蛋白血癥，伊諾 舒以化痰排痰，糾正電解質(zhì)紊亂，抗生素控制肺舒以化痰排痰，糾正電解質(zhì)紊亂，抗生素控制肺 部感染，并行腹腔積液穿刺引流術(shù)，患者胸腔積部感染，并行腹腔積液穿刺引流術(shù)，患者胸腔積 液為漏出液，利尿效果不佳，給予血濾治療，行液為漏出液，利尿效果不佳，給予血濾治療，行 心包穿刺術(shù)后病情有所改善。心包穿刺術(shù)后病情有所改善。 治療及病程經(jīng)過(guò)：治療及病程經(jīng)過(guò)： 患者心電監(jiān)護(hù)示為交界區(qū)心律60次/分, 血壓99/62mmhg.血氧飽和度78% ,患者 拒絕使用呼吸機(jī)輔助呼吸,之后患者血壓 60/25mmhg, 心率波動(dòng)在30至40次,雙側(cè) 瞳孔

6、散大,對(duì)光反射消失,嘆息樣呼吸.經(jīng)6 小時(shí)搶救患者家屬放棄治療,自動(dòng)出院. 患者出現(xiàn)心率加快,頭暈胸悶不適, 端坐臥位,心電監(jiān)護(hù)示,室速140次, 血壓85/60 mmhg.經(jīng)積極搶救后 患者癥狀明顯緩解. 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 措施措施 診斷診斷 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 1 pc ：猝死：猝死. 2 氣體交換受損氣體交換受損. 3 pc ：電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂. 4 營(yíng)養(yǎng)失衡營(yíng)養(yǎng)失衡,低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量. 5 有皮膚完整性受損的可能有皮膚完整性受損的可能. 6 軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙. 7 pc ：有繼發(fā)感染感染：有繼發(fā)感染感染. 8 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏. 護(hù)理措施護(hù)理措施 評(píng)估患者病情變化及全身狀況,觀察病人生 命體征,神志,及心電圖演變過(guò)程,備好搶救藥 品及物品已備急用. 保持病室空氣新鮮，給予患者扣背,排痰,遵 醫(yī)囑使用化痰藥,促進(jìn)痰液排出，給予患者 吸氧. 口服補(bǔ)k時(shí)囑患者飯后服用，減少胃部刺激, 遵醫(yī)囑完善生化檢查，嚴(yán)格記錄24h出入量. 護(hù)理措施 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 患者的