應(yīng)用網(wǎng)片或移植物治療陰道前壁脫垂效果及不良反應(yīng)的薈萃分析

1、應(yīng)用網(wǎng)片或移植物治療陰道前壁脫垂效果及不良反應(yīng)的薈萃分析【摘要】目的：研究應(yīng)用與不應(yīng)用輔助材料行盆底修補(bǔ)術(shù)治療陰道前壁脫垂的有效性及安全性；方法：計算機(jī)搜索pubmed、embase、ovid數(shù)據(jù)庫1980年至2012年2月符合條件的英文隨機(jī)對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行質(zhì)量評估，并對解剖學(xué)失效率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、周圍臟器損傷及術(shù)后盆腔痛、泌尿系感染、新發(fā)生的尿失禁及新發(fā)生的性生活困難共八項行薈萃分析；結(jié)果：共檢索到符合條件的20篇隨機(jī)對照文獻(xiàn)，納入受試者共2313人，平均隨訪時間336個月。經(jīng)meta分析，應(yīng)用輔助材料的修補(bǔ)術(shù)與不應(yīng)用輔助材料的修補(bǔ)術(shù)治療陰道前壁脫垂相比，輔助材料組表現(xiàn)為更低的解

2、剖學(xué)失效率、更長的手術(shù)時間、更多的術(shù)中出血量及更低的泌尿系感染發(fā)生率，效應(yīng)量分別為（p0.00001，rr=0.51，95ci為0.41，0.64）、（p0.00001，md=16.25，95ci為8.0724.43）、（p=0.01，md=35.00，95ci為6.9063.11）及（p=0.03，rr=0.51，95ci為0.280.93），但兩組在周圍臟器損傷、術(shù)后疼痛、新發(fā)生的尿失禁及新發(fā)生的性生活困難的比較無明顯差異，p值分別為：0.07、0.58、0.54及0.99。結(jié)論：輔助材料在陰道前壁修補(bǔ)手術(shù)中的應(yīng)用能改善術(shù)后復(fù)發(fā)率，但并發(fā)癥的發(fā)生總體上與單純修補(bǔ)術(shù)相比未見明顯差異，值得臨床

3、推廣。關(guān)鍵詞: 陰道前壁脫垂 修補(bǔ)術(shù) 輔助材料 有效性 安全性meta-analysis of the efficacy and safety of the application of adjuvant material in the repair of anterior vaginal wall prolapseabstract purpose：to search published randomized controlled trials relevant to the treatment of anterior vaginal wall prolapse with adjuvant m

4、aterials, and compare the efficacy and safety of anterior vaginal wall prolapse repair with and without adjuvant materials. method: electrically searched in pubmed、embase、ovid databse for published randomized controlled trials from 1980 to february 2012 on treatment of anterior vaginal wall prolapse

5、 with adjuvant materials, and carried on comprehensive meta-analysis applying revman5.1 analysis software, and compare vaginal wall anatomy failure rate, operative time, intraoperative bleeding and postoperative visceral injury, pelvic pain, urinary infection, material exposure, material erosion, de

6、 novo urinary incontinence and de novo dyspareunia in the adjuvant materials repair group and repair without adjuvant materials group. result: a total of 20 randomized controlled trials including 2313 participants were recognized in the study, the shortest average follow-up period was 3 months, and

7、the longest was 36 months.compared with repair without adjuvant materials, the application of the adjuvant materials in anterior vaginal wall repair totally reduced vaginal front wall prolapse anatomy failure rate lower anatomy failure rate, longer operating time, more peri-operative bleeding and lo

8、wer urinary tract infection rate, comprehensive effect were (p 0.00001, rr = 0.51, 95% ci 0.41 to 0.64), (p 0.10，i250%，說明各文獻(xiàn)間無明顯異質(zhì)性，合并分析采用固定效應(yīng)模型（fixed effects model）；若p0.10，i250%或i20.10，i250%，說明各獨(dú)立研究存在明顯異質(zhì)性，綜合分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)資料效應(yīng)尺度（effect magnitude）用相對危險度(relative risk，rr)計算， 95可信區(qū)間（confidence interval

9、，ci）表示療效效應(yīng)量范圍。數(shù)值資料效應(yīng)指標(biāo)用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，wmd）合并統(tǒng)計量，用95ci表示療效效應(yīng)量范圍。統(tǒng)計方法均采用mantel-haenszel統(tǒng)計學(xué)方法。p0.05表示差異明顯。結(jié) 果1、納入的文獻(xiàn)共搜索到符合條件的20篇文章，納入受試者共2313人，均為多中心或單中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，其中14篇通過數(shù)據(jù)庫或聯(lián)系作者的方式獲得全文7-20，4篇為國際婦科泌尿?qū)W會（international urogynecological association，iuga）會議論文21-24，其他2篇是通過閱讀綜述文獻(xiàn)獲得，未檢索到摘要或全文25，26。

10、20篇文獻(xiàn)中，平均隨訪時間為3到36個月15 ，具體信息見表1。應(yīng)用cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的revman5.1將20篇文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估（見圖1.），評估結(jié)果顯示納入的20篇文獻(xiàn)質(zhì)量均較高。應(yīng)用倒漏斗(funnel plot)圖分析發(fā)表偏倚，可見數(shù)據(jù)均分布在漏斗圖頂端，兩邊較對稱，說明發(fā)表偏倚較低（圖2）。表1. 納入的文獻(xiàn)的一般信息納入研究的作者和年代納入研究的作者和年代輔助材料平均隨訪時間總例數(shù)研究類別獲取的文章形式ali s2006gynemesh ps689rct文獻(xiàn)綜述al-nazer2007gynemesh1240rct文獻(xiàn)綜述altman d2011gynecare1235

11、0多中心rct全文del roy c2011nazca tc978rctiuga會議報告duggan p2011prolift635rctiuga會議報告dyer k2010pelvicol tm2473rctiuga會議報告gandhi s2005tutoplast12154rct全文guerette nl2009veritas1272rct全文hiltunen r2007輕聚丙烯網(wǎng)片12177rct全文hviid u2010pelvicol1261rct全文menefee sa2011豬真皮片2478rct全文meschia m2007sis12201rct全文nguyen jn2008聚

12、丙烯網(wǎng)片1276rct全文nieminen k2010聚丙烯網(wǎng)片36202rct全文paulo cf2008sis1256rct全文rudnicki m2011avaultal plus375多中心rctiuga會議報告sand pk2001polyglactin 91012143rct全文sivaslioglu aa2008輕聚丙烯網(wǎng)片1285rct全文vollebregt a2011聚丙烯網(wǎng)片12114rct全文weber am2001polyglactin 91023.383rct全文圖1. 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評估圖2. 納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚的漏斗圖2、應(yīng)用輔助材料修補(bǔ)術(shù)治療陰道前壁脫垂的

13、有效性分析：2.1.解剖學(xué)失效率分析 共19篇文獻(xiàn)研究應(yīng)用輔助材料行陰道前壁修補(bǔ)與不應(yīng)用輔助材料修補(bǔ)治療陰道前壁脫垂的解剖失效率的比較，納入受試者2228名患者，輔助材料修補(bǔ)組1118名，單純手術(shù)組1110名，兩組手術(shù)解剖學(xué)失敗率分別平均為208/1118（18.60%）和420/1110（37.84%）。meta分析示，與不用輔助材料行陰道前壁修補(bǔ)組相比，應(yīng)用輔助材料行陰道前壁修補(bǔ)治療減少陰道前壁脫垂患者解剖學(xué)失敗率（p0.00001）。合并計算的rr值為0.51，95ci（0.41，0.64）。（圖3）圖3. 解剖性失效率分析2.2.一般有效性分析手術(shù)時間：與單純修補(bǔ)術(shù)相比，修補(bǔ)術(shù)中加用輔

14、助材料治療陰道前壁脫垂總體上使手術(shù)時間延長，兩組比較差異明顯（p0.00001，md=16.25，95ci為8.0724.43）。圖4. 手術(shù)時間的分析術(shù)中出血量：7篇文獻(xiàn)中有報道。與單純修補(bǔ)術(shù)相比，應(yīng)用輔助材料行修補(bǔ)術(shù)治療陰道前壁脫垂總體上使術(shù)中出血量增加，兩組比較差異明顯（p=0.01，md=35.00，95ci為6.9063.11）。圖5. 術(shù)中出血量的分析3、應(yīng)用輔助材料修補(bǔ)術(shù)治療陰道前壁脫垂的安全性分析：周圍臟器損傷：6篇文獻(xiàn)中有報道。總體上分析，材料修補(bǔ)組周圍臟器損傷發(fā)生率平均為7/463（1.51%），對照組為1/457（0.22%），兩組未見明顯差異（p=0.07）。術(shù)后疼痛：

15、4篇文獻(xiàn)中有報道。與單純修補(bǔ)術(shù)相比，應(yīng)用輔助材料行修補(bǔ)術(shù)治療陰道前壁脫垂的術(shù)后疼痛發(fā)生率無明顯差異（p=0.58）。術(shù)后泌尿系感染：6篇文獻(xiàn)中有報道。與單純修補(bǔ)術(shù)相比，應(yīng)用輔助材料行修補(bǔ)術(shù)治療陰道前壁脫垂降低了術(shù)后泌尿系感染的發(fā)生率（p=0.03，rr=0.51，95ci為0.280.93），兩組比較差異明顯。新發(fā)生的壓力性尿失禁：3篇文獻(xiàn)中有報道，均為研究不可吸收合成網(wǎng)片的文獻(xiàn)。應(yīng)用輔助材料修補(bǔ)術(shù)術(shù)后新生壓力性尿失禁的發(fā)生率與單純修補(bǔ)組相比無明顯差異（p=0.54，rr=0.72，95ci為0.252.06）。新發(fā)生的性生活困難：6篇文獻(xiàn)中有報道。輔助材料修補(bǔ)術(shù)治療陰道前壁脫垂的術(shù)后新發(fā)生的

16、性生活困難的發(fā)生率與單純修補(bǔ)組相比無明顯差異（p=0.99，rr=0.85，95ci為0.411.78）。表2. 應(yīng)用與不應(yīng)用輔助材料行陰道修補(bǔ)術(shù)不良反應(yīng)meta分析結(jié)果分析內(nèi)容合并文獻(xiàn)材料組發(fā)生率對照組發(fā)生率統(tǒng)計方法合并效應(yīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)p值周圍臟器損傷7、10、12、13、167/463(1.51%)1/457(0.22%)rr（r）， 95ci7.12(0.89，57.27)-0.07術(shù)后疼痛7、8、14、1824/300(8.00%)17/302(5.63%)rr（r）， 95ci1.52(0.35，6.69)p=0.04，i2=63%0.58術(shù)后泌尿系感染8、10、14、16、1719/

17、249(7.63%)33/244(13.11%)rr（f）， 95ci0.51(0.28,0.93)p=0.34，i2=11%0.03新發(fā)生的壓力性尿失禁7、10、1826/323(8.05%)34/318(10.69%)rr（r）， 95ci0.72(0.25，2.06)p=0.05，i2=66%0.54新發(fā)生的性生活困難9、12、14、18、1911/175(6.29%)13/174(7.47%)rr（f）， 95ci0.85(0.41，1.78)p=0.74，i2=0%0.67討 論本文通過計算機(jī)檢索有關(guān)盆底脫垂輔助材料修補(bǔ)術(shù)治療陰道前壁膨出（包括膀胱膨出）的隨機(jī)對照研究，并按照材料性質(zhì)

18、將手術(shù)結(jié)果進(jìn)行分類，納入有效性及安全性分析。有效性主要著眼于各類輔助材料修補(bǔ)術(shù)與單純手術(shù)修補(bǔ)術(shù)術(shù)后后解剖學(xué)失效率的比較，共納入19篇文獻(xiàn)，2228名受試對象。本文納入的研究中對解剖失效的定義各異：sivaslioglu aa定義為膀胱膨出處女膜達(dá)到或超過1cm（相對于處女膜）18，ali s定義為baden-walker陰道半程評估，而nguyen jn則定義為pop-q評分中，aa或ba點(diǎn)脫垂程度達(dá)到或超過ii度脫垂的水平 （1 cm 或更低位置）14，大多數(shù)研究者應(yīng)用術(shù)后隨訪時pop-q評分達(dá)到或超過ii度脫垂。2001年美國國家衛(wèi)生研究院（national institutes of h

19、ealth，nih）專業(yè)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化研討會將“最適的”解剖結(jié)果定義為0度脫垂，“良好的”解剖結(jié)果定義為度脫垂27?；诖隧椧?guī)定，一項多中心觀察研究發(fā)現(xiàn)婦科修復(fù)術(shù)后隨訪一年的女性患者的婦檢結(jié)果顯示：24% （0度），38%（度），35%（度），2% （度）27，且其中75%的女性患者未達(dá)到“滿意”的要求，40%的患者未達(dá)到“良好”的定義要求。隨著更多的臨床試驗(yàn)的開展，盆底泌尿醫(yī)師普遍認(rèn)為此項規(guī)定過于嚴(yán)格。而barber等的研究表明，患者的手術(shù)是否感覺滿意或成功與解剖學(xué)評估相關(guān)不大，但與手術(shù)是否緩解患者脫垂癥狀緊密相關(guān)28。因此，基于此項研究，盆底修補(bǔ)手術(shù)成功或失敗的定義應(yīng)該包括陰道膨出癥狀是否緩解

20、。但是本分析納入19篇文獻(xiàn)中，所獲取的17篇文獻(xiàn)相關(guān)資料都明確了解剖學(xué)失效或成功的定義，并有詳細(xì)的數(shù)據(jù)顯示，而大部分文獻(xiàn)并未報道陰道膨出癥狀緩解情況的明細(xì)表或詳細(xì)數(shù)據(jù)。因此，我們期待有更多有關(guān)陰道前壁脫垂輔助材料修補(bǔ)手術(shù)后脫垂癥狀緩解情況的研究在臨床開展。經(jīng)meta分析，材料的應(yīng)用能改善陰道前壁修補(bǔ)手術(shù)的成功率（18.60% vs 37.84%），差異具有顯著性，支持輔助材料在臨床的應(yīng)用。在一般有效性研究項目中，輔助材料的應(yīng)用總體上使術(shù)中使手術(shù)時間延長（p0.00001，md=16.25，95ci為8.0724.43）并增加術(shù)中出血量（p=0.01，md=35.00，95ci為6.9063.1

21、1），比較均具有顯著性。在看到輔助材料在盆底脫垂修補(bǔ)中所帶來的改善效果的同時，我們應(yīng)當(dāng)同時注意到伴隨其發(fā)生的不良反應(yīng)。2010年，mucowski發(fā)表了一篇文章，告誡外科醫(yī)生越來越多的接受盆底網(wǎng)片加固修補(bǔ)術(shù)的脫垂患者對手術(shù)效果不滿29。2005至2010年期間，美國食品與藥品管理局（food and drug administration，fda）接收到1000多項網(wǎng)片修補(bǔ)手術(shù)術(shù)后不良效果的報告。其中一項報道列出了出現(xiàn)最頻繁的源于手術(shù)技巧的不良反應(yīng)，如陰道壁侵蝕、感染、盆腔痛，尿道問題及脫垂復(fù)發(fā)等。美國fda鼓勵各手術(shù)醫(yī)生聲明有關(guān)網(wǎng)片的所有不良反映，國際婦科泌尿?qū)W會及國際尿失禁協(xié)會也因此提出了

22、了一份盆底脫垂輔助材料修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的的分類文件 30.在此meta分析中，依據(jù)搜索到的文獻(xiàn)中報道的數(shù)據(jù)，合并分析了周圍臟器損傷、網(wǎng)片暴露、網(wǎng)片侵蝕、術(shù)后疼痛、術(shù)后泌尿系感染、新發(fā)生的壓力性尿失禁、新發(fā)生的性生活困難共六項內(nèi)容。周圍臟器損傷的報道中，損傷類型僅有膀胱損傷及輸尿管損傷，未見直腸損傷或尿道損傷的報道。且大部分有周圍臟器損傷情況描述的文獻(xiàn)中損傷報道為0， 10，12，13，16。材料修補(bǔ)組周圍臟器損傷發(fā)生率在材料組與對照組中均較低（1.51% vs 0.22%），兩組未見明顯差異（p=0.07）。盆腔痛是盆底修補(bǔ)手術(shù)另一個常見的持續(xù)性并發(fā)癥。meta分析提示，輔助材料修補(bǔ)術(shù)治療陰道前

23、壁脫垂的術(shù)后疼痛發(fā)生率與單純手術(shù)相比無明顯差異（p=0.61）。盆底手術(shù)術(shù)后感染的類型常見的為手術(shù)部位感染及泌尿系感染，但是納入的文獻(xiàn)中包含手術(shù)部位或網(wǎng)片部位感染的文獻(xiàn)非常少。在術(shù)后泌尿系感染的meta分析中，輔助材料修補(bǔ)術(shù)術(shù)后泌尿系感染的發(fā)生率并不因?yàn)樾g(shù)中多次行膀胱鏡、導(dǎo)尿操作使術(shù)后泌尿系感染的發(fā)生率增加，反而使術(shù)后泌尿系感染發(fā)生率低于單純修補(bǔ)組（p=0.03，rr=0.51，95ci 0.28，0.93）。對壓力性尿失禁情況的記錄，各文獻(xiàn)報道不一，有的記錄的是術(shù)后壓力性尿失禁的比例，有的記錄新發(fā)生的壓力性尿失禁發(fā)生比率。此meta分析主要研究新發(fā)生壓力性尿失禁的發(fā)生率，meta分析表明，輔

24、助材料的應(yīng)用不增加盆底修復(fù)手術(shù)新發(fā)生壓力性尿失禁的發(fā)生率（p=0.54）。盆底術(shù)后并發(fā)癥中最受手術(shù)者關(guān)心的為術(shù)后性生活的情況及手術(shù)對術(shù)前性生活困難癥狀的治療效果。此項meta分析結(jié)果顯示輔助材料應(yīng)用于盆底修復(fù)手術(shù)不增加新發(fā)生的性生活困難的發(fā)生率（6.29% vs 7.47%）（p=0.99）。因此，總體上，盆底修補(bǔ)手術(shù)中加用輔助材料雖然使手術(shù)時間及術(shù)中出血量增加，但明顯減少解剖學(xué)復(fù)發(fā)。同時，輔助材料的應(yīng)用并不增加周圍臟器損傷、術(shù)后疼痛、泌尿系感染、新發(fā)生的壓力性尿失禁、新發(fā)生的性生活困難等的發(fā)生率，非常值得臨床推廣應(yīng)用。與此同時，我們必須認(rèn)識到輔助材料的應(yīng)用的最大的問題在于較高的暴露和侵蝕的發(fā)

25、生率，這是輔助材料在臨床應(yīng)用中必須不斷改進(jìn)的方向。總 結(jié)此項meta分析中，有些并發(fā)癥發(fā)生率小，如網(wǎng)片侵蝕、新發(fā)生的壓力性尿失禁等，少量文獻(xiàn)的meta分析的結(jié)果與其他隊列研究或病例匯報數(shù)據(jù)存在差異，因此我們期待更多的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇笮碗S機(jī)對照研究在臨床開展。另一方面，由于所納入文獻(xiàn)隨訪時間均有限，最短3個月，大多為12個月，而一些長期的晚期并發(fā)癥及一些并發(fā)癥的更長時間隨訪結(jié)果未能觀察到，因此，為更準(zhǔn)確地反映輔助材料的長遠(yuǎn)有效性及安全性，更長時間的隨訪研究的開展也臨床工作者們所期待的。最后，治療費(fèi)用方面的問題越來越收到臨床醫(yī)師重視，在我們選擇某中材料或工具治療疾病時，也應(yīng)同時考慮到性價比的問題。但這方面

26、的研究相當(dāng)少，我們期待循證醫(yī)學(xué)在此方面開展，以方面臨床工作者更全面的權(quán)衡利弊，尋找最適合患者病情既經(jīng)濟(jì)狀況的治療方案。參 考 文 獻(xiàn)1、 hudson cn. female genital prolapse and pelvic oor deciency. int j colorectal dis 1988; 3:181185.2、 olsen ac, smith vj, bergstrom jo et al. epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. obstet gy

27、necol, 1997, 89:5015063、 davila gw. introduction to the 2005 iuga grafts roundtable. int urogynaecol j 2006, 17(suppl 1):s4s5.4、 griffis k, hale ds. grafts in pelvic reconstructive surgery. clin obstet gynecol, 2005, 48(3):713723.5、 julian tm. the efficacy of marlex mesh in the repair of severe, rec

28、urrent vaginal prolapse of the anterior midvaginal wall. am j obstet gynecol, 1996, 175 : 1472 1475 . 6、 richard foon, philip toozs-hobson, p. m. latthe. adjuvant materials in anterior vaginal wall prolapse surgery: a systematic review of effectiveness and complications. int urogynecol j (2008) 19:1

29、6971706.7、 altman d, vyrynen t, engh me, axelsen s, falconer c; nordic transvaginal mesh group. anterior colporrhaphy versus transvaginal mesh for pelvic-organ prolapse. n engl j med. 2011 may 12;364(19):1826-36.8、 gandhi s, goldberg rp, kwon c, koduri s, beaumont jl, abramov y, et al. a prospective

30、 randomized trial using solvent dehydrated fascia lata for the prevention of recurrent anterior vaginal wall prolapse. am j obstet gynecol 2005;192:1649549、 guerette nl, peterson tv, aguirre oa, vandrie dm, biller dh, davila gw. anterior repair with or without collagen matrix reinforcement: a random

31、ized controlled trial. obstet gynecol. 2009 jul;114(1):59-65.10、 hiltunen r., nieminen k., takala t., heiskanen e., merikari m., niemi k., heinonen p.k.low-weight polypropylene mesh for anterior vaginal wall prolapse: a randomized controlled trial.obstetrics and gynecology 2007110:2 ii (455-462)11、

32、hviid u, hviid tv, rudnicki m. porcine skin collagen implants for anterior vaginal wall prolapse: a randomised prospective controlled study. int urogynecol j. 2010 may;21(5):529-34.12、 menefee sa, dyer ky, lukacz es, simsiman aj, luber km, nguyen jn. colporrhaphy compared with mesh or graft-reinforc

33、ed vaginal paravaginal repair for anterior vaginal wall prolapse: a randomized controlled trial.obstet gynecol. 2011 dec;118(6):1337-44.13、 meschia m, pifarotti p, bernasconi f, magatti f, riva d, kocjancic e. porcine skin collagen implants to prevent anterior vaginal wall prolapse recurrence: a mul

34、ticenter, randomized study. j urol 2007;177:1925.14、 nguyen jn, burchette rj.outcome after anterior vaginal prolapse repair: a randomized controlled trial.obstet gynecol. 2008, 111(4):891-8.15、 nieminen k, hiltunen r, takala t, et al. outcomes after anterior vaginal wall repair with mesh: a randomiz

35、ed, controlled trial with a 3 year follow-up. am j obstet gynecol. 2010 sep;203(3):235.e1-8.16、 paulo cezar feldner jr,rodrigo aquino castro,luiz antonio cipolotti,et al.anterior vaginal wall prolapse: a randomized controlled trial of sis graft versus traditional colporrhaphy.int urogynecol j ,2010,

36、21:1057106317、 sand pk, koduri s, lobel rw, winkler ha, tomezsko j, culligan pj, et al. prospective randomized trial of polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of cystoceles and rectoceles. am j obstet gynecol 2001;184:135762.18、 sivaslioglu aa, unlubilgin e, dolen i. a randomized comparison of p

37、olypropylene mesh surgery with site-specific surgery in the treatment of cystocoele. int urogynecol j pelvic floor dysfunct. 2008 apr;19(4):467-71. epub 2007 sep 28.19、 vollebregt a., fischer k., gietelink d., van der vaart c.h.primary surgical repair of anterior vaginal prolapse: a randomised trial

38、 comparing anatomical and functional outcome between anterior colporrhaphy and trocar-guided transobturator anterior mesh. bjog: an international journal of obstetrics and gynaecology 2011118:12 (1518-1527)20、 weber am, walters md, piedmonte mr, ballard la. anterior colporrhaphy: a randomized trial

39、of three surgical techniques. am j obstet gynecol 2001;185:129930421、 del roy c.a randomized controlled trial study, to compare colporrhaphy versus nazca tc, macroporous polypropylene mesh, in surgical treatment to greater anterior vaginal prolapse. international urogynecology journal and pelvic flo

40、or dysfunction 201122 suppl. 2 (s860)22、 duggan p., barry c.anterior compartment prolapse: short term results and quality of life in women randomised to mesh or traditional repair. international urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 201122 suppl. 2 (s894-s895)23、 dyer k., nguyen j., sim

41、siman a., lukacz e.s., luber k.m., menefee s.a.the optimal anterior repair study ( oars): a triple arm randomized double blinded clinical trial of standard colporrhaphy versus paravaginal repair with xenograft or synthetic mesh. journal of pelvic medicine and surgery 201016:5 suppl. 2 (s68-s69) 24、 rudnicki m, teleman p, laurikainen e, frankln j, pogosean r, urnes a, kinne i, hviid u. the use of avaulta plus（r） for anterior repair, a multic