冠心病介入治療前景與展望

1、冠心病介入治療前景與展望冠心病介入治療始于1977年，經(jīng)過(guò)近30年的不斷發(fā)展、完善，目前已成為 治療冠心病十分重要的手段。該項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)傷小，見(jiàn)效快，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率 極低，深受患者的好評(píng)。介入治療學(xué)已逐漸成為繼內(nèi)科、外科之后的新興學(xué)科。在冠心病介入治療的發(fā)展過(guò)程中，有三個(gè)重要的發(fā)展階段，即球囊擴(kuò)張治療（PTCA）階段、金屬支架置入治療階段和近年來(lái)藥物洗脫支架（ DES）廣泛應(yīng) 用階段。在上述三個(gè)重要發(fā)展時(shí)期中，最重要的問(wèn)題是介入治療后再狹窄。 冠心 病介入治療（PCI）后的再狹窄發(fā)生率從開(kāi)始的40% 50%（單純球囊擴(kuò)張）降 至20% 40%（金屬支架時(shí)期）和目前的10%左右（DES時(shí)代）。

2、在已完成的 SIRIUS系列研究中，雷帕霉素洗脫支架（SES）治療單支原位病變的再狹窄率 約5% 9%,在TAXUS IW系列研究中，紫杉醇洗脫支架（PES）治療單支 原位病變的再狹窄率保持在10%以下。近年來(lái)應(yīng)用上述DES治療復(fù)雜性病變例 如彌漫病變、分叉病變、慢性完全閉塞病變、支架內(nèi)再狹窄，以及冠脈開(kāi)口和無(wú) 保護(hù)左主干病變，也已經(jīng)顯示良好的臨床療效，總體再狹窄率保持在10% -24%之間。在比較上述兩種 DES的臨床療效的研究中，初級(jí)終點(diǎn)事件即心臟事件發(fā) 生率無(wú)明顯差異，但在支架內(nèi)再狹窄和晚期管腔丟失以及晚期血栓形成發(fā)生率指 標(biāo)方面，SES優(yōu)于PES。在急性心肌梗死（AMI）PCI治療中應(yīng)

3、用DES的臨床療效 是否優(yōu)于金屬裸支架目前尚無(wú)定論，2006年最新ACC會(huì)議公布的TYPHOON試 驗(yàn)顯示，應(yīng)用SES治療ST段抬高AMI，其支架內(nèi)再狹窄率明顯低于金屬裸支架（3.5%與20.3%, P= 0.001），但在PASSION隨機(jī)對(duì)照研究中應(yīng)用 PES治療AMI 的臨床療效卻與應(yīng)用金屬裸支架的臨床療效并無(wú)明顯區(qū)別。這兩種截然不同結(jié)果 的原因多認(rèn)為可能與病例選擇有關(guān)，PASSION試驗(yàn)中登記的左主干病變、分叉 病變和血栓負(fù)荷量大的患者明顯多于 TYPHOON試驗(yàn)。冠心病PCI治療發(fā)展到現(xiàn)今的DES時(shí)代，雖然明顯降低了支架內(nèi)再狹窄的發(fā) 生率，然而卻帶來(lái)一些新的尚需解決的問(wèn)題：（1）藥物

4、支架內(nèi)的再狹窄。對(duì)于單支原位病變DES再狹窄發(fā)生率在10%以下，如果包括復(fù)雜病變，其再狹窄發(fā)生率約在 10%-24%。治療局限性DES內(nèi)再 狹窄，可選擇單純球囊擴(kuò)張或切割球囊擴(kuò)張治療，但對(duì)于彌漫性DES再狹窄，目前主要采用不同藥物支架治療 DES后的再狹窄，例如SES再狹窄可采用PES 治療，反之可采用SES治療，其臨床療效仍有待進(jìn)一步證實(shí)。如果應(yīng)用上述治 療方法最終仍發(fā)生DES再狹窄，則應(yīng)選擇外科手術(shù)治療。（2）血栓形成問(wèn)題。這一問(wèn)題包括急性、亞急性血栓形成和晚期血栓形成。前者發(fā)生的最主要原因與 DES置入不當(dāng)有密切關(guān)系，后者則多與DES所致的支 架內(nèi)皮化不良或提前停服抗血小板藥物有關(guān)。由于

5、血栓形成的后果常常是致命的或致殘的，因此必須引起高度重視。（3）攜帶藥物的聚合物載體（Polymer）永久存留在血管內(nèi)的問(wèn)題。從晚期血栓致死的患者尸解中發(fā)現(xiàn)，DES置入后2年內(nèi)DES支架內(nèi)仍可出現(xiàn)未完全內(nèi) 皮化的情況，此現(xiàn)象提示對(duì)于極少數(shù)人 Ploymer可能有致敏性或誘發(fā)慢性炎癥致 血管內(nèi)皮損傷，延遲內(nèi)皮化。故開(kāi)發(fā)新型藥物支架，例如不帶Ploymer或可生物降解Polymer的藥物支架應(yīng)是有價(jià)值的臨床嘗試。2005年ISAR-TEST試驗(yàn)研究顯示，不帶 Polymer的雷帕霉素藥物支架（Translumina）與PES的臨床療效 相當(dāng)，其晚期管腔丟失指數(shù)均為 0.48mm。目前國(guó)內(nèi)已有可降解

6、的雷帕霉素藥物 支架Excel，該藥物支架在植入血管病變部位后 4-6周內(nèi)完成藥物洗脫釋放，目 前已完成近2000例的臨床試驗(yàn)，其安全性和有效性得到初步證實(shí)。不帶Ploymer 的藥物支架JANUS已通過(guò)歐洲CE批準(zhǔn)用于臨床，該支架采用的是在金屬支架構(gòu)架中挖槽放入Tacrolimus藥物，挖槽的深淺不一決定了藥物洗脫的速度。根據(jù) Jupiter II臨床試驗(yàn)資料，其再狹窄發(fā)生率為 9.5%，無(wú)血栓形成發(fā)生，阿司匹林 與氯吡格雷僅聯(lián)用2-3個(gè)月。目前還有人研發(fā)球囊?guī)幯b置，球囊擴(kuò)張時(shí)藥物 即被貼附到血管壁上，必要時(shí)還可在此病變處再置入金屬裸支架。（4）DES治療后的長(zhǎng)期抗血小板治療問(wèn)題。雖然大規(guī)

7、模的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷是安全的，可明顯降低DES置入后的血栓形成發(fā)生率。但對(duì)于大于75歲的老年冠心病患者來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期聯(lián)合抗血小板治療是 否安全仍無(wú)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，況且臨床上不乏對(duì)阿司匹林過(guò)敏或不能耐受的患 者，此類(lèi)患者置入DES后如何加強(qiáng)抗血小板治療仍是臨床較為棘手的問(wèn)題。因 此，從抗血小板治療角度，研發(fā)不影響內(nèi)皮愈合的藥物支架也不失為一條新的思 路。目前，Orbus Neich公司生產(chǎn)的Genous生物抗體支架具備促進(jìn)內(nèi)皮修復(fù)的作 用，通過(guò)加速支架內(nèi)皮化，達(dá)到降低再狹窄、防止血栓形成的作用，其 Heali ng U臨床試驗(yàn)的結(jié)果是良好的，節(jié)段內(nèi)再狹窄發(fā)生率約16.1

8、%，如果按循環(huán)中內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPC）數(shù)量分組，EPC數(shù)量正常組無(wú)再狹窄發(fā)生。因無(wú)血栓形成的副作 用，也不必長(zhǎng)期聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷（只聯(lián)用1個(gè)月），它對(duì)于有阿司匹林或氯吡格雷過(guò)敏情況或不能耐受的患者，急性心肌梗死患者以及年齡大于75歲的老年冠心病患者，則是良好和安全的支架選擇之一?？偠灾?，目前雖然進(jìn)入 DES時(shí)代，但仍存在許多尚需解決的問(wèn)題，進(jìn)一步 開(kāi)發(fā)新的DES，改進(jìn)已有良好臨床療效的現(xiàn)有 DES，研發(fā)新的抑制平滑肌增生 的藥物或采用類(lèi)似雞尾酒調(diào)酒方法于支架上分別攜帶不同作用的藥物，例如將抗血小板藥物、抗炎藥物與抑制平滑肌增生的藥物混合攜帶，仍是今后較長(zhǎng)一段時(shí) 間的研究熱點(diǎn)。展望未來(lái)，將

9、是在具有更優(yōu)良的涂層技術(shù)，優(yōu)選的支架材料和構(gòu)型所提供的 攜藥平臺(tái)基礎(chǔ)上與攜帶不同作用藥物或采用不同攜帶藥物方法相結(jié)合的百花齊 放的DES時(shí)代。土豪，但是我們?nèi)鄙儋F族。富而不驕，莫若富而好禮?！比缃裎覀儾蝗备徊毁F只能是土豪，你可以一夜暴富，但是貴氣卻需要三代以上的培養(yǎng)?？鬃诱f(shuō)高貴是大庇天下寒士俱歡顏的豪氣與悲憫之懷，高貴是位卑未敢忘憂國(guó)的壯志與擔(dān)當(dāng)之志高貴是先天下之憂而憂的責(zé)任之心。精神的財(cái)富和高貴的內(nèi)心最能養(yǎng)成性格的高貴，以貴為美，在不知不覺(jué)中營(yíng)造出和氣的氛圍；以貴為高，在潛移默化中提升我們的素質(zhì)。以貴為尊，在創(chuàng)造了大量物質(zhì)財(cái)富的同時(shí)，精神 也提升一個(gè)境界。一個(gè)心靈高貴的人舉手投足間都會(huì)透露出優(yōu)雅的品質(zhì)，一個(gè)道德高貴的社會(huì)大街小巷都會(huì)留露出和諧的溫馨，一個(gè)氣節(jié)高貴的民族一定是讓人尊崇膜拜的民族。別讓富而不貴成為永久的 痛。分享一段網(wǎng)上流傳著改變內(nèi)心的風(fēng)