冠心病的二級(jí)預(yù)防

1、冠心病二級(jí)預(yù)防隨著生活方式的改變， 冠心病患者人數(shù)逐年增加。 那么，如何合理高效的進(jìn)行冠心病的 二級(jí)預(yù)防，成了臨床中面臨的主要問(wèn)題。 本課件圍繞冠心病二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容和目的以及各種 二級(jí)預(yù)防措施的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行了詳細(xì)闡述，為臨床醫(yī)生預(yù)防冠心病病情的進(jìn)一步發(fā)展和改善此類患者的生存質(zhì)量，提供了很好的幫助一、冠心病二級(jí)預(yù)防的目的和內(nèi)容冠心病二級(jí)預(yù)防的目的是預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存，減輕癥狀和缺血發(fā)作，以及改善生活質(zhì)量。二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容包括戒煙、控制血壓，血脂調(diào)脂達(dá)標(biāo)，體力活動(dòng)、體重控制 達(dá)標(biāo)，糖尿病治療達(dá)標(biāo)，抗血小板 /抗凝治療，RAAS拮抗劑、B受體阻滯劑的治療以及流感 疫苗的接種。（一）戒煙2

2、003年發(fā)表的一個(gè)戒煙的臨床試驗(yàn)顯示。與未戒煙的病人相比，戒煙的病人非致死性 心肌梗死的發(fā)生率明顯降低21%l 90% （圖1）。戒煙 Cigarette Smoking Cessation: Risk of Non-fatal Ml*StudyAherg* et al. 1983RR (95% Cl)0.67(0,53-0.84)0.99(0,42-2.33)Johansson, et aL 19850.79(0.46-1.37)Perkins, et al. 1985* 3.87 (0.81-18.37)Sato, et aL 1992Sparrow, et aL 1978Vtooa et

3、aL 1996 Continued snrwkina0.100760,630,5410(0.00-1.95)(0.37-1.58)(0.51-0.78)(0.29-1.01)圖i戒煙與非戒煙者的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)（二）控制血壓每個(gè)有高血壓的冠心病病人，一定要控制血壓達(dá)標(biāo)。一般的病人血壓要降到140/90 mmHg以下；慢性腎病和糖尿病的病人，血壓應(yīng)該降到130/80mmHg以下。控制血壓首先應(yīng)該改變生活方式，包括降低體重、增加體力活動(dòng)；減少鈉鹽的攝入；同時(shí)，要用降壓藥物，首先用B受體阻滯劑和 ACE抑制劑，為了血壓達(dá)標(biāo)，可以加用其他降壓藥，例如噻嗪類（圖2）。目標(biāo)I類推籟-如果BP2 140/90

4、mm Hg或慢性腎病或糖尿 血壓控制： 病BP2 130/80 mm Hg :2007目標(biāo): 140/90 mm首先建議改變主活方式（控制體重電f體力活動(dòng)，限制飲酒，鹽攝入I強(qiáng)調(diào)慢性腎病或糖增加新鮮水果，蔬菜，低脂奶制品） 尿病 H ulllQCH120140101801Usual Systolic BP (mm Hg)21%圖 3 Blood Pressure: Lower is Better圖4是6090年代共10個(gè)降壓藥的臨床研究，從這個(gè)研究的匯測(cè)分析當(dāng)中可以得出積 極的降壓治療能夠減少冠心病的危險(xiǎn)，平均危險(xiǎn)性可降低0.79-L 11 J 111111CHD=Coro nry heart

5、diseaseBlood Pressure: Risk of CHD with Active TreatmentVeterans Administration, 1967Veterans Administration, 1970 Hypertension Stroke Stud 1974USPHS Study, 1977EWPHE Study, 1985 茜nd1996SHEP Study, 1991STOP-Hypertension Study, 1991MRC Study, 1992Sxst-Eur Study, 1997(ojTotal 00.51.01.52.0hhan clmcFhc

6、 Worse than placebo圖4積極治療血壓與CHD風(fēng)險(xiǎn)美國(guó)預(yù)防檢測(cè)評(píng)估和治療高血壓的全國(guó)委員會(huì)第7次報(bào)告，即JNC四推薦，降壓藥物的選擇要根據(jù)高血壓病人合并的并發(fā)癥來(lái)選用不同的藥物治療。例如，心力衰竭的病人， 可選用利尿劑、B受體阻滯劑、ACE抑制劑、ARB以及全功能抗劑；心肌梗死的病人選擇 B受 體阻滯劑、ACE抑制劑和全功能抑制劑；有冠心病高危因素的病人，選擇利尿劑、B受體阻滯劑、ACE抑制劑和CCB糖尿病病人可選擇利尿劑、3受體阻滯劑、ACE抑制劑、ARB以及CCB慢性腎臟疾病的病人選擇 ACE抑制劑、ARB預(yù)防卒中復(fù)發(fā)發(fā)病人，要選用ACE抑制劑 和利尿劑。(三) 調(diào)脂治療1

7、. 調(diào)脂治療目標(biāo)我國(guó)調(diào)脂治療指南指出。冠心病和冠心病的等危癥患者，例如糖尿病患者屬于高危病人，低密度脂蛋白膽固醇要求降到2.6 mmol/L (100mg/dl )以下。糖尿病加冠心病的病人，或者是急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者屬于極高危病人，LDL膽固醇要降到2.07 mmol/L (80 mg/dl )以下。高?；蛘咧卸雀呶５幕颊叩慕抵瑥?qiáng)度，要求LDL膽固醇水平降低30%- 40%2. 調(diào)脂治療藥物目前推薦應(yīng)用調(diào)脂治療藥物一個(gè)是他汀類藥物，另一個(gè)是依扎麥布， 即膽固醇吸收抑制劑。在高甘油三酯血癥或者低高密度脂蛋白血癥時(shí)，可以選擇貝特類(非諾貝特)、煙酸或多烯酸乙酯（omega3不飽和脂肪酸）。在應(yīng)

8、用他汀類藥治療時(shí)要密切觀察他汀類藥物的不 良反應(yīng)，包括肌酶升高、肌痛、肌病以及肌溶解等嚴(yán)重不良反應(yīng)。常用的他汀類藥物及劑量見(jiàn)表1。表1常用他汀類藥物及劑量和用法藥物常用劑量及用法洛伐他汀25-40mg QN辛伐他汀20-40mg QN阿托伐他汀10-20mg Qd普伐他汀20-40mg QN氟伐他汀40-80mg QN瑞舒伐他汀5-10mg QN血脂康600mg Bid（四）體力活動(dòng)體力活動(dòng)也是冠心病二級(jí)預(yù)防中非常重要的措施。每一例冠心病病人都應(yīng)該進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧代謝活動(dòng)， 最好的活動(dòng)就是每天步行 30分鐘，每周最好是7天，至少也應(yīng)該5天。 對(duì)高危病人，要在醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行心臟康復(fù)治療（圖 5

9、 ）。beam and / ivc目標(biāo)體力活動(dòng)：2007目標(biāo)30 min 7 d/J ； 至如周NEWI類推薦-對(duì)每一例患者推薦通過(guò)體力活動(dòng)歷史評(píng)估危險(xiǎn)性 和/或通過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指導(dǎo)活動(dòng)小對(duì)所有患者第鼓勵(lì)3460分中等強(qiáng)度的有氧代謝活 動(dòng)，例如毎周多數(shù)日子，更提倡每天的輕快的步 行，作為日常生活活動(dòng)増加的補(bǔ)充（即在工作、 園藝、家務(wù)之余的步行對(duì)高?；颊撸唇鼇?lái)有過(guò)急性冠狀動(dòng)脈綜合征或血管重建、心衰）推薦醫(yī)學(xué)監(jiān)督程序（心臟康復(fù)鼓勵(lì)每周2天的耐力性鍛練可能是合理的（脅;C）圖5冠心病病人體力活動(dòng)推薦一項(xiàng)研究調(diào)查了 772例男性冠心病患者，調(diào)查其運(yùn)動(dòng)和日常活動(dòng)對(duì)死亡率的影響。結(jié)果顯示，輕度和中度體力活動(dòng)

10、死亡率最低。靜止的不活動(dòng)死亡率高。 所以冠心病病人應(yīng)該是采取輕度和中度體力活動(dòng)（圖6 ）。Exercise Evidence: Mortality RiskObservational study of self-reported physical activity in 772 men with established coronary heart diseaseLight or moderate exercise is associated with lower risk圖6體力活動(dòng)與死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系（五）控制體重體重控制也非常重要，要求體重指數(shù)要求在18.524.9 Kg/m2。對(duì)于冠心病病

11、人，要求每次隨診時(shí)應(yīng)該測(cè)量體重，計(jì)算體重指數(shù)以及測(cè)量腰圍。我國(guó)腰圍跟西方國(guó)家不一樣，我 國(guó)要求女性腰圍不超 80 cm,男性不超90 cm。要指導(dǎo)病人有計(jì)劃的減重，首先可以采取降 低基礎(chǔ)體重的10%成功以后，繼續(xù)進(jìn)一步的進(jìn)行體力活動(dòng)控制飲食，達(dá)到熱量的平衡以控 制體溫和體重，之后維持該標(biāo)準(zhǔn)體重（圖7）?？跇?biāo)I類推薦體重控制：目標(biāo):BM118.5 to 24.9kg/m2腰圍:女性: 35 in. (89 cm)：80cm男性：叱40 im (120 cm)我國(guó) 090cm每次隨診評(píng)價(jià)休重指數(shù)和/或腰闔并一貫鼓勵(lì)通過(guò)適當(dāng)?shù)?體力活動(dòng)、熱卡攝入的平衡和正規(guī)的活動(dòng)項(xiàng)目維持休重/ 減輕體重，以維持/達(dá)

12、到體重指數(shù)在18.5和24.9 kg/m 之間減少體重的初始治療目標(biāo)應(yīng)該大約減少基礎(chǔ)體重的1D%,咸功后根據(jù)進(jìn)一步的評(píng)估指標(biāo)再試圖減輕體重L如果腰國(guó)(在骼嵋水平測(cè)量)2 35英寸(102 cm)(舅 性，40英寸(89 cm)(女性，首先應(yīng)改變生活方 式以及老慮按照代謝綜合征的指征進(jìn)行治療圖7體重控制目標(biāo)推薦圖8顯示了體重指數(shù)與心血管疾病危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系，從圖中可以看出不管是缺血性腦卒中、出血性腦卒中還是缺血性心臟病的危險(xiǎn)性均隨體重指數(shù)的增加而增加，故控制體重可以減少腦卒中和缺血性心臟病的發(fā)作。CV Risk Increases with Body Mass IndexHemorTtiagi

13、cStrokeIschemicStrokeIschemic HeartDiseaseJioz.o4.04.0650.5I I 1116 20 24 28 32 3616 20 24 28 32 3616 20 24 28 32 3CV=Carf iovasculafBody Mass Index (kg/m2f圖8體重指數(shù)與心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)（六）糖尿病治療對(duì)于糖尿病病人應(yīng)采取改變生活方式以及藥物治療，達(dá)到糖化血紅蛋白V 7%的目標(biāo)，除此以外，糖尿病人還應(yīng)注意其他心血管危險(xiǎn)因素， 例如要控制體重，控制血壓以及控制膽固 醇，使血脂達(dá)標(biāo)（圖 9）。Leani and Live目標(biāo)類推薦唐尿病治療:

14、且標(biāo):HbA1c 7%推薦初始生活方戒及藥物治療以達(dá)到HbA1c接 近正常內(nèi)科醫(yī)生和內(nèi)分泌醫(yī)生對(duì)糖尿病患者的初級(jí)醫(yī)療的協(xié)調(diào)是有益的NEW開(kāi)始即有力地干預(yù)其他危險(xiǎn)因素（即體力活 動(dòng)，體重控制，血壓控制，以及膽固醇控制）圖9糖尿病治療方案推存（七）抗血小板/抗凝治療1. 阿司匹林抗血小板治療/抗凝治療在二級(jí)預(yù)防中也非常重要，對(duì)于所有S段抬高的心肌梗死病人，放支架后，只要無(wú)阿司匹林禁忌證，都應(yīng)該用阿司匹林。我國(guó)要求每天300 mg，一個(gè)月后改成100 mg，長(zhǎng)期維持（圖10）。如果有出血危險(xiǎn)的病人，支架植入以后可以用小劑量， 例如75100 mg （圖11）。目標(biāo)I類推薦抗血小板藥物/抗凝劑：所有S

15、TEMI患者PCI支架植入后，無(wú)阿司匹林抵Aspirin抗，過(guò)敏，或出血危險(xiǎn)，應(yīng)該給予阿司匹林每天aspirin 162 to 325 mg,裸露金屬支架至少1個(gè)月，西羅莫司洗脫支架至少3個(gè)月，-紫三醇洗脫支架至少6個(gè)月中CHANGEDTEXT支架植入后阿司匹林每天75到162 mg應(yīng)長(zhǎng)期 持續(xù)服用圖10抗血小板藥物治療推薦帶淤臨匚級(jí)預(yù)防及長(zhǎng)期治療M矽 CARD1O1OGYAmerican HeartAssociationLearn atul Li目標(biāo)推薦抗血小板藥物/抗凝劑：當(dāng)關(guān)注出血危瞼時(shí)，在支架植入初期低劑量Aspirin阿司匹林每天75到162 mg是合理的 (UsC)圖ii抗血小板治

16、療推薦2. 氯吡格雷除阿司匹林以外，主張用氯吡格雷抗血小板治療，即植入PCI藥物洗脫支架后，可給病人氯吡格雷75 mg/d，至少12個(gè)月。如果植入裸露金屬支架，氯吡格雷至少要用1個(gè)月，最理想的還是應(yīng)該用 12個(gè)月（圖12）。Learn and Liw誓I整薦曲血小板藥物/抗疑劑：冠毗格雷所有PCI植入藥物洗脫支架（DES）的患者，如不存右ClPRidagrfiJ） 出血高危，應(yīng)該給予氯毗格雷毎天75mg至少12個(gè)月PCI植入裸謁金屬支架（BMS）的患者，氯毗格雷至 少服用1個(gè)月，理憩地服用仁個(gè)月（如患者出血危險(xiǎn) 性増加，氯毗格雷至少服用2周）CHANGED圖12氯吡格雷治療推薦無(wú)植入支架的病人

17、，氯吡格雷要用14天。目前主張對(duì)心肌梗死病人不管是不是接受溶栓治療，或者是未接受再灌注治療的病人，氯吡格雷維持1年治療比較合理（圖13）。Leant and Liw目標(biāo)推薦抗血小板藥物/抗氮毗格雷所有STEMI未植入支架的患者（單獨(dú)藥物治療 或PTCA未植入支架X氯毗格雷治療至少持續(xù) 14天（I； B）STEMI患者不管是否接受溶栓再灌注治療或沒(méi) 有接受再灌注治療，氯毗格雷（口服75mg/d）長(zhǎng) 期維持治療（即1年）是合理的（Ila; C）NEWRFCS圖13氯吡格雷治療推薦二級(jí)預(yù)防及長(zhǎng)期治療中，我國(guó)急性冠狀動(dòng)脈綜合征治療指南推薦，未經(jīng)過(guò)血運(yùn)重建的患者用雙聯(lián)抗血小板治療很重要，應(yīng)終生服用阿司匹

18、林，同時(shí)服用氯吡格雷75 mg/d，連續(xù)應(yīng)用12個(gè)月。3. 華法林對(duì)于一些病人，例如冠心病病人或者心肌梗死以后，有慢性房顫或心臟撲動(dòng)，應(yīng)用華法林抗凝治療，INR要求23。如果該病人用了華法林，還要用阿司匹林或者氯吡格雷聯(lián)合治療，那應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)有無(wú)出血的不良反應(yīng)。如果需要同時(shí)用華法林、 氯吡格雷或者阿司匹林治療，INR推薦維持在2.02.5，阿司匹林劑量可以用小劑量，例如75 mg80 mg,氯吡格雷70 mg/d，這樣可避免出血并發(fā)癥（圖 14）。目標(biāo)I類推薦抗血小板藥物/抗華法令(Warfaxin)陣發(fā)性或慢性心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)患者*以及 STEMI后有臨侏適應(yīng)癥的患者（即心房顫動(dòng)*左室 血

19、栓推薦華法令治療使INR = 2.0 -3.0CHANGEDTEXTNEW華法令和阿司匹林和/或氯毗格雷聯(lián)合使用可増加RECr 出血.應(yīng)密切監(jiān)測(cè)NEW REC需要同時(shí)用華法令.氯毗格雷和阿司匹林治療時(shí), 推薦INR維持在2衛(wèi)-2.5低劑量阿司匹林（75 - 81 mg）以及75 mg氯毗格雷圖14華發(fā)林治療推薦如果病人有胃腸道出血或潰瘍病史， 應(yīng)檢查并治療根治幽門螺旋桿菌， 此類病人如果要 用雙聯(lián)抗血小板治療或者要用華法林治療， 應(yīng)注意病人的出血傾向。 并且如果要用阿司匹林， 可以用制子泵抑制劑減少胃潰瘍發(fā)生。（八）RAAS阻滯劑1. ACE抑制劑對(duì)于RAAS阻滯劑，首先要選用 ACE抑制齊購(gòu)

20、所有STEMI恢復(fù)的病人，左室EF如果W 40% 病人如果伴有高血壓、糖尿病或者是腎病，應(yīng)該開(kāi)始或持續(xù)ACE抑制劑治療，除非有禁忌證。 STEMI恢復(fù)的非低危患者應(yīng)開(kāi)始和持續(xù)應(yīng)用ACE抑制劑，除非有禁忌證（低危定義：LVEF正常，心血管危險(xiǎn)因素得到滿意控制，已進(jìn)行血管重建）（圖15）。beam and Liw目標(biāo)I類推薦RAAS阻滯劑： ACE抑制劑禁忌癥*所有STEMI恢復(fù)的患者,LVEF40%以及伴高血壓、糖尿 病、或慢性腎病都應(yīng)開(kāi)始和持續(xù)使用ACE抑制劑除非有CHAmEDTEXTNEW STEMI恢復(fù)的非低危患者應(yīng)開(kāi)始和持續(xù)應(yīng)用ACE抑制劑，REC 除非有禁忌癥。（低危定必LVEF正常，

21、心血管危險(xiǎn)因素 得到滿意控制，已進(jìn)行血管重建）NEWRECSTEMI恢復(fù)的低?；颊邞?yīng)用ACE抑制劑是合理的（低危定 義：LX/EF正常，心血管危險(xiǎn)因素滿意控制，已進(jìn)行血管重 建）（to; B）圖15 RAAS阻滯劑的臨床應(yīng)用（1）ACEI用于STEMI患者 適應(yīng)證A. I類適應(yīng)證：a.AMI最初24h內(nèi)的高?；颊撸ㄐ牧λソ?、左室功能異常、無(wú)再灌注、大面積心肌梗死）（A）； b.AMI超過(guò)24h的心力衰竭或無(wú)癥狀左室功能異?；颊撸ˋ）； c.AMI超過(guò)24h的糖尿病或其他高危患者（A）； d.所有心肌梗死后患者帶藥出院并長(zhǎng)期使用（A） oB. n a類適應(yīng)證：AMI最初24 h內(nèi)的所有患者。 A

22、CEI用于STEMI患者：從小劑量開(kāi)始A. 早期干預(yù)方案：在ISIS-4中，卡托普利首劑6.25 mg能耐受者2 h后12.5 mg 10 12 h 后 25 mg,然后 50 mg bid x 28 天；GISSI-3 中，賴諾普利首劑 5 mg , 24 h 后 5 mg, 以后10 mg qd x 6 周。血壓偏低者最初幾天 2.5 mg/d，維持量可用5 mg/d。B. 后期干預(yù)方案：SAVE中，卡托普利起始劑量 6.2512.5 mg，住院期間上調(diào)到 25 mg tid，出院后再逐漸增加到目標(biāo)劑量 50 mg tid ; AIRE中，雷米普利起始劑量 2.5 mg bid , 能耐受

23、者2天后改為5 mg bid，不能耐受者用 2.5 mg bid維持。不能耐受初始劑量 2.5 mg 者先予1.25 mg bid , 2天后改為2.5 mg bid ，最后酌情增加至U 5 mg bid 。(2)ACEI用于NSTEM患者適應(yīng)證A. I類適應(yīng)證：a伴有左室收縮功能異常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和b-受體阻滯劑后仍有高血壓的 NSTEMI患者（B）; b.伴有糖尿病的NSTEM患者（B）; c.伴心力衰竭、 左室收縮功能異常、高血壓或糖尿病的 NSTEMI患者出院時(shí)帶藥及出院后長(zhǎng)期使用（ A）。B. n a類適應(yīng)證：a.所有NSTEMI患者（B）; b.所有NSTEMI患者出

24、院時(shí)帶藥及出院后長(zhǎng)期使用（B）。2. ARBS不能耐受ACEI抑制劑的心衰或者陳舊性心肌梗死伴左室EFW 40%的病人，推薦 ARB臺(tái)療。另外一些高血壓病人或者心功能不全的病人，如果不能夠耐受ACEI抑制劑，都可以用ARB臺(tái)療（圖16）。目標(biāo)and A/iv.1類推薦RAAS 阻滯劑：不能耐受AC E抑制劑的心衰患者或陳舊性心肌梗死 伴L(zhǎng)VEF 40%的患者推薦應(yīng)用ARMCHANGEDTEXTNEW REC不能耐受AC E抑制劑和有高血壓的患者使用AR3S，是有益的NEW REC收縮功能不全的心衰患者考慮ARB聯(lián)合ACE抑制劑 治療可能是合適的圖16 ARB治療推薦3. 醛固酮拮抗劑ST段抬高

25、的心肌梗死病人，如果無(wú)明顯腎功能不全或者高鉀血癥，左室EFW 40%并糖尿病甚至于心衰，則可在已經(jīng)接受治療劑量的AC抑制劑和3體阻滯劑基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑。一些腎功能不全或高血鉀的病人禁忌（圖17）。Lecim and Livt目標(biāo)I類推薦RAAS阻滯劑:醛固酮拮抗劑STEMI后的患者，無(wú)明顯腎功能不全或高鉀血 癥其LVEF 2.5 mg/OL,女性Cr 2 0 mg/dL）以及高鉀血癥（K十圖17醛固酮拮抗劑治療推薦（九）3受體阻滯劑1. 3受體阻滯劑的作用 3受體阻滯劑在冠心病應(yīng)用中非常重要，也是二級(jí)預(yù)防中非常 重要的藥物。3阻滯劑有益于各種類型的冠心病患者，通過(guò)降低心肌收縮力、心率和血

26、壓，使心肌耗氧量減少；延長(zhǎng)心臟舒張期而增加冠脈及其側(cè)支的血供和灌注，從而減少和緩解日?；顒?dòng)或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量；縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低心臟性猝死，急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率；長(zhǎng)期應(yīng)用可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生存率。2. 3受體阻滯劑的劑量 3受體阻滯劑應(yīng)用于冠心病的二級(jí)預(yù)防應(yīng)劑量個(gè)體化，用藥從小劑量開(kāi)始逐漸加量。治療目標(biāo)主要取決于療效，即心率控制在每分鐘60次左右，不低于50次。如果用藥后，心率還在70、80次，說(shuō)明藥物劑量還可以逐漸加大，加大到靜息心率到60次左右，此時(shí)的藥物劑量比較合適。只有這樣，才能夠達(dá)到降低心肌耗氧量的目的， 如果心率不減，則

27、降低心肌耗氧量的目的就不能達(dá)到。所以指南里規(guī)定心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用3受體阻滯劑（I, A）。3. 常用的3受體阻滯劑常用的3受體阻滯劑及劑量見(jiàn)表 2。比較常用的有美托洛爾的普遍片跟緩釋片，阿替洛 爾以及比索洛爾。表2常用的3受體阻滯劑及劑量藥物常用劑量選擇性普奈洛爾10-20mg, 2-3/d非選擇性美托洛爾25-100mg, 2/d3 1選擇性美托洛爾緩釋片50-200mg, 1/d3 1選擇性阿替洛爾25-50mg, 2/d3 1選擇性比索洛爾5-10mg, 1/d3 1選擇性阿羅洛爾5-10mg, 2/da 3選擇性4. 3受體阻滯劑的禁忌證 有HF臨床表現(xiàn)（如Kil

28、lip An級(jí)）； 伴低心排出量狀態(tài)如末稍循環(huán)灌注不足； 伴心源性休克較高風(fēng)險(xiǎn)（年齡70歲、基礎(chǔ)SBP110mmHg心率110次/min等）； n、川度房室阻滯有禁忌證的患者不得應(yīng)用3阻滯劑尤其不得靜脈應(yīng)用3阻滯劑。下列關(guān)于3受體阻滯劑的表述錯(cuò)誤的是（）A. 用藥從小劑量開(kāi)始逐漸加量B. 適應(yīng)證為n、川度房室阻滯C. 可縮小梗死范圍，減少致命性心律失常D. 心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者可使用3受體阻滯劑正確答案：B解析：3受體阻滯劑的禁忌證：n、川度房室阻滯。（十）流感疫苗心血管病患者應(yīng)該接種流感疫苗（I,B）。二、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（一）降脂藥物1.HPS研究HPS研究，是一個(gè)心臟保護(hù)研究

29、， 入選冠心病或者其他動(dòng)脈疾病或糖尿病患者，共納入20 536例患者，患者被隨機(jī)分入辛伐他汀40 mg與安慰劑對(duì)照治療，共觀察 5.5年。結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，他汀組所有病人的心血管事件明顯降低。相對(duì)危險(xiǎn)降低24% ( PV 0.0001 )。而且此組病人不論 LDL膽固醇是高、是低還是正常，所有病人都能夠存 活(圖18)。HMG-GoAInhibitor: Secondary PreventionHeart 尸 rot ection Study (HPS)20,536 patients with CAD, other ocdu呂h/巳 arterial disease, or DM ra

30、ndomized to simvastatin (40 mg) or placebo for 5.5 years圖18 HPS試驗(yàn)研究結(jié)果2.ROVE-IT 研究PROVE-IT研究也是一個(gè)冠心病二級(jí)預(yù)防他汀類藥物臨床研究，研究對(duì)象為急性冠狀動(dòng) 脈綜合征病人，將其隨機(jī)分為阿托伐他汀80 mg/d，或者普伐他汀 40 mg/d，治療24個(gè)月。結(jié)果顯示，與普伐他汀相比，阿托伐他汀組再發(fā)心肌梗死和心源性死亡的危險(xiǎn)降低了16%(P=0.005 )(圖 19)。4,162 patients w吐h an ACS rand口rniNEd to atorvastatin PHI加tatiD (40 mg)

31、for 24 months AtorvastatinLIS6CI UBPBOo一zi 匚mD(r但。mg) or116% RRRP -0.00530Follow-up (months圖19 PROVE-IT研究結(jié)果眾多試驗(yàn)表明，與安慰劑相比，他汀類藥物二級(jí)預(yù)防穩(wěn)定性冠心病病人，心血管事件明顯下降。從圖20可以看出心血管事件與 LDL膽固醇水平呈正比，即 LDL膽固醇水平越高， 心臟事件發(fā)生率越高。所以降脂治療可明顯的降低冠心病病人的心腦血管事件。HMG-GoA Reductase Inhibitor: Secondary PreventioRelationship between LDL Le

32、vels and Event Rates in Secondary Prevention Trialsof Patients with Stable CHD3025201510UPIDLIPID Stati nPlaceboCARECAHPSHPSTNT (atorvastati n 10 mg/d)TNT (atorvastatin 80 mg/d)o70 9Q110130150170190210LDL-C (mg/dL)LDL-C=Low density lipoprotein cholesterol; TNT=Treating to NewTargets; HPS=Heart Prole

33、ctior Study;CARE=Choiesteroi 芮d Recurnent Events Trial； LIPiD=Long-temn Inteiventionvvith 母諏曲域in in 皿晶血 Disease; 4S=Scandmavian Simvastatin Sun/ival Studvival圖20 LDL膽固醇水平與心臟事件發(fā)生率的關(guān)系各個(gè)藥物的降脂幅度不一致， 但所有調(diào)脂藥物均可以降低膽固醇和LDL膽固醇，以及升高高密度脂蛋白膽固醇， 降低甘油三酯。他汀類藥物，只能降低膽固醇和低密度脂蛋白膽固 醇，低密度脂蛋白膽固醇幅度可以下降25%-50%貝特類藥物，主要可以升高高

34、密度脂蛋白膽固醇4%-35%降低甘油三酯 30%-70% （圖21）。在調(diào)脂過(guò)程中，可以用兩個(gè)藥，甚 至三個(gè)藥聯(lián)合應(yīng)用， 這樣能夠保證病人血脂達(dá)標(biāo)。但在聯(lián)合應(yīng)用中，要注意不良反應(yīng)，特別是比較大劑量的他汀類藥物，應(yīng)該避免和貝特類當(dāng)中的吉非羅齊合用，因?yàn)榕R床可發(fā)生基隆結(jié)（音）的不良反應(yīng)，比較嚴(yán)重，所以要注意。Lipid Management PharmacotherapyTherapyTCLDLStatins*119-37%J 25-50%Ezetimibe113%118%HDL1412%T1%TGJ 1429%J 9%Bile acid7-10%J 10-18%Ts%Neutral orNico

35、tinic acidJ 10-20%X 10-20%114-35%ibrates4-21%M3%PatienttolerabilityGoodGoodPoor1 30-70%Reasonable tcPoor130%GoodHDL-C=High-density lipoprotein cholesterol, LDL-C=Low-density lipoprotein cholesterol, TC=Total cholesterol, TG=Triglycerides圖21降脂治療療效（二）阿司匹林Aspiri n病人二級(jí)預(yù)防的臨床研究顯示，急性心肌梗、急性腦卒中，之前有過(guò)急性心肌梗死、腦卒

36、中、TIA發(fā)作，冠心病、外周血管疾病、因房顫可能會(huì)發(fā)生腦栓塞高危因素，或其他疾病例如糖尿病等患者，服用阿司匹林能明顯減少血管事件（包括心肌梗死、 腦卒中），可明顯降低死亡率。 故有冠心病或者心肌梗死、腦卒中、外周血管疾病、房顫或者有糖尿病的病人都應(yīng)常規(guī)用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防（圖22）。此研究還顯示，臨床采取75 - 150 mg的阿司匹林劑量比較滿意（圖23）。Aspirin Evidence: Secondary PreventionEffect of antiplatelet therapy* on vascular events*CategoryAcute myocardial infa

37、rctionAcute strokePrior myocardial infarctionPrior stroke/transient ischemic attackOther high riskCoronary artery disease(e g unstable angina, heart failure) Peripheral arterial disease(e g. intermittent claudication)High risk of embolism e.g. atrial fibrillation)Other (e.g. diabetes mellitus)% Odds

38、 Reduction-OHIio4-O-dr-All trialsAspirin was the priedorriinanl anti pl ate let agenistudiedl Vascular events include Ml, stroke, or death0.0051.01.52.0AntintotfilflihfiiteE_control better_圖22阿司匹林二級(jí)預(yù)防的醫(yī)學(xué)證據(jù)Aspirin Evidence: Dose and EfficacyIndirect Comparisons of Aspiriin Doses on Vascular Eventsin

39、High-Risk PatientsAspirin DoseNo. of Trials (%jOdds Ratio forVascular Events500-1500 mg3419160-325 mg2675-150 mg123275 mg13Any aspirin6523PUJjo Erofr0,140.08 T0.04 H0.Q2 dAspirin + CbpidogrelAspirin + Piacetx)P山 Jo AJmqBqoJdAIREClinical and/or radiographic signs of HFOR: 0.74 (0.56-0.83)orr01234SAVE

40、RadionuclideEF 40%PlaceboACE-ITRACEEchocard io*EF 35%YearsAC E-l=Angiotensin converting enzyme inhibitors LVSOLefi ventricular systolic dysfunction, Ml= Myocardial infarction, OR 二 Odds ralio圖26 ACE抑制劑治療心肌梗死合并左室功能不全或心衰病人HOPE研究，入選冠心病、心血管疾病、外周血管病或糖尿病病人。一組用雷米普利， 另一組用安慰劑治療，隨診 5年。結(jié)果顯示，與安慰劑相比，雷米普利可明顯降低心血管

41、死 亡、心肌梗死或腦卒中的發(fā)生率，下降22%故此類冠心病病人應(yīng)該用 ACE抑制劑治療（圖27）。ACE Inhibitor Evidence: CAD, CVD? PVD or DMHeart Outcomes Prevention and Evaluation (HOPE) Study9,297 patients with DM or vascular disease plus one additional CV risk factor, but without HF or known LVSD randomized to(10 mg) or placebo for 5 year0.2005

42、0010001500Days of Follow-UpACE-l=Angiotensin cono/erting enzyme inhibitors, DM=Diabetes mellitus, CV=Cardk)vasCLilar, HF=Heartfailure, LVSD二Luft ventricular忙 nation,怕I In佶rHIon圖27 HOPE試驗(yàn)研究結(jié)果EUROP研究，納入穩(wěn)定性的冠心病病人，不合并心衰，服用培多普利8 mg，隨訪4.2年。結(jié)果顯示，與安慰劑相比，心血管死亡、非致死性心肌梗死或心臟停跳的比例均明顯下 降。因此穩(wěn)定性心絞痛冠心病病人也應(yīng)用ACE抑制劑來(lái)改善

43、病人預(yù)后（圖 28）。ACE Inhibitor Evidence: CADEuropean Trial on Reduction of Cardiac Events with EomdQfml in Stable Coronary Artery Disease (EUROPZ313,655 patients with CAD and presumed normal left ventricular function randomized to JCOdwU (8 mg) or placebo for 4.2 years00.51Cardiovascular death (0.06; 0.72

44、-1.(Non-fatal Ml (0,78; 0,200.90) Cardiac arrest (0.54; 0.20-1 A7) Combined endpoint (0.80; 071-0.91 12Favors 顒ind顧TilFavors PlaceboACE-1= Angiotensin converting enzyme inhibitors, CAD=Coronary artery disease, CV=Cardiovascular, MI=Mvocardlal infarction圖28 ACE抑制劑治療CAD（五）ARBVALIANT研究，納入心肌梗死伴心功能不全或心衰的

45、病人14,703例。將其分為三組,一組是卡多普利，一組纈沙坦，第三組卡多普利+纈沙坦。經(jīng)過(guò)兩年多的治療，發(fā)現(xiàn)三組的全因死亡率無(wú)差別（圖 29）。lRB Evidence: Heart FailureKB Evidence: Post Ml with LVD or HFValsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT)14,703 patients with post-MI HF or LVSD (EF 0.40) randomized to(50 mthree times daily),(160 mg twice daily), o

46、r captopril (50 mg three timdaily) plus 皿詁加I (80 mg twice daily) over 2 yearsCaptoprilValsartanValsartan and CaptoprilValsartan vs . Captopril: HIR 二 1.00; P - 0.982Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR 二 0.98; P 二 0.72606121B243036MonthsEF=Ejection fraction. HR=Hazard ratio, LVSD=Lefl ventricular systolic dysfunction, MI=Myocardial infarction, RAS=Kinjp angiotensin system圖29 ARB治療心肌梗死