醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表

1、精品地區(qū)中心醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核評(píng)分項(xiàng)目分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分醫(yī)療質(zhì)量 組織與管理10分1、 各科室有主任、護(hù)士長(zhǎng)、各級(jí)醫(yī)師組成的“質(zhì)控小組”， 有工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄；每月一次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施和意見(jiàn)。2、科室有元善的規(guī)早制度、 岡位職責(zé)、診療技術(shù)操作規(guī)氾、 指南。3、建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)。1、提問(wèn)質(zhì)控小組成員 2人：介紹質(zhì)量 自查情況，查質(zhì)控記錄。無(wú)組織不 得分，未開(kāi)展工作扣 3分，無(wú)記錄 扣2分，記錄不齊全扣 1分。2、規(guī)章制度、岡位職責(zé)、診療技術(shù)操 作規(guī)范、指南缺一項(xiàng)扣 3分，指

2、南 不及時(shí)更新扣2分。3、 未建立科至質(zhì)量官理數(shù)據(jù)庫(kù)扣 2分。醫(yī)療規(guī)章制度三級(jí) 醫(yī)師 制度5分各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定查房；對(duì)新入院患者2日內(nèi)（重、?；颊?4小時(shí)內(nèi)）必須有一次上級(jí)醫(yī)師查房，審查新入院及危重 患者的診療計(jì)劃；病?；颊呙刻旄鶕?jù)病情變化隨時(shí)記錄、病重患者至少每天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少 3天記一 次病程記錄；疑難、危重患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以 上人員的查房記錄；首次病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查 房記錄在患者入院 48小時(shí)完成，（副J）主任醫(yī)師查房每周有 1次記錄。抽查5份住院病歷。詢問(wèn)在院患者5人， 未按時(shí)限完成查房 次扣 1

3、分,入院48 小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師 記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的， 每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次，主任醫(yī)師每周查房少于 1次的，發(fā) 現(xiàn)1次扣1分。上級(jí)醫(yī)師無(wú)簽字一處扣 1分，未按時(shí)完成入院記錄或首次病程 記錄一份扣3分；查房病程記錄不確切 或不規(guī)范一處扣1分。醫(yī) 療 規(guī)早制 度醫(yī)首診 負(fù)責(zé) 制3分1按規(guī)定收治科室本專業(yè)危重病人，無(wú)推諉病人情況。2、及時(shí)轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科本專業(yè)病人。3、履行首診職責(zé)。1、 48小時(shí)內(nèi)未收治急診危重患者1例 扣2分。2、24小時(shí)內(nèi)未轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科本專業(yè) 病人1例扣2分。3、 檢查發(fā)現(xiàn)未履行首診職責(zé)1次扣2 分

4、?；肌⒄?知情 同意 告知 制度5分1履行住院、病情、檢查、診斷、治療、費(fèi)用等的知情告 知義務(wù)，在病程及相應(yīng)告知書(shū)有記錄。2、各種知情冋意書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，醫(yī)師及患者或減少有書(shū)面記 錄及簽名。1、 未履仃告知義務(wù)，檢查發(fā)現(xiàn)一次扣5 分。2、未簽署知情冋意書(shū)扣 5分，填寫(xiě)不規(guī) 范一處扣2分。會(huì)診 制度3分急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診在 10分鐘內(nèi)到位，平會(huì) 診在24小時(shí)內(nèi)到位；會(huì)診醫(yī)師具備資質(zhì)，緊急會(huì)診可由值 班醫(yī)師先行現(xiàn)場(chǎng)處理， 后續(xù)處理由二線值班醫(yī)師執(zhí)行；會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)規(guī)范，會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況應(yīng)由主管醫(yī)師 在病程記錄中如實(shí)反映。查當(dāng)天的會(huì)診單；訪問(wèn)當(dāng)天收治的急診 病人；現(xiàn)場(chǎng)模擬呼叫或根據(jù)投

5、訴意見(jiàn)， 一次不到位扣2分，發(fā)現(xiàn)一人不及時(shí)扣 2分；會(huì)診項(xiàng)目填寫(xiě)不全、病歷摘要簡(jiǎn) 單、缺項(xiàng)等每次扣1分；會(huì)診意見(jiàn)未在 病程記錄中如實(shí)反映扣 2分。疑難 危重 病例 討論5分普通患者入院1周、危重患者入院3天內(nèi)不能確診或療效不 確切、非計(jì)劃再手術(shù)病例、住院時(shí)間超過(guò) 30天的病例，應(yīng) 及時(shí)組織討論作為大查房重點(diǎn)并有記錄， 討論記錄應(yīng)符合規(guī) 范。查入院10天內(nèi)病例或危重病例 5份，查 疑難病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn) 1例未做到 扣4分，記錄不及時(shí)每例扣 2分，記錄 不規(guī)范每例扣2分。查非計(jì)劃再手術(shù)病 例、住院時(shí)間超過(guò) 30天的病例有無(wú)上 報(bào)、討論、登記、記錄，缺一項(xiàng)扣1分。死亡 病例 討論 制度5分住院患

6、者死亡后1周內(nèi)舉行討論，由科主任或副主任以上職 稱的醫(yī)師主持；討論內(nèi)容規(guī)范。查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討論記 錄本，發(fā)現(xiàn)1例未討論不得分，討論記 錄不規(guī)范1處扣1分。療 規(guī)早制度執(zhí)業(yè) 醫(yī)師 法執(zhí) 行情 況5分檢查科室無(wú)證照醫(yī)師書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)且無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字。查運(yùn)行病歷5份，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。病情 評(píng)估 制度5分1、執(zhí)行患者病情評(píng)估制度，對(duì)每位患者按要求規(guī)范評(píng)估。2、評(píng)估記錄病程中有記錄，評(píng)估記錄完整，各級(jí)醫(yī)師審核 簽名。1、查5份病歷，未按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估， 少一次扣2分。2、評(píng)估記錄不規(guī)范扣 2分，醫(yī)師未簽 名扣1分。值班 交接 班制 度3分交接班記錄本書(shū)寫(xiě)規(guī)范；值班醫(yī)師按要求對(duì)新入院、手術(shù)、 危

7、重和夜間有處置或病情變化的病人進(jìn)行交班，危重病人床頭交班。對(duì)危急值進(jìn)行交班。早交班無(wú)上級(jí)醫(yī)師參加扣 2分；交班記 錄簡(jiǎn)單無(wú)內(nèi)容扣1分；無(wú)主管醫(yī)師危重 病人交班記錄及記錄項(xiàng)目填寫(xiě)不全各 扣1分。未對(duì)危急值進(jìn)行交班 1例扣0.5 分。醫(yī) 療 規(guī)早制出院 隨訪 制度3分1、出院病人做好登記、隨訪預(yù)約。2、3、出院病歷48小時(shí)歸檔病案科。1、查看登記本，未登記、未隨訪1例扣0.5分。2、 病歷未按要求歸檔一份扣0.5分。圍手 術(shù)期 管理 制度外科5分對(duì)一級(jí)以上的手術(shù)要有術(shù)前討論意見(jiàn)，術(shù)前要有術(shù)者查房記錄，擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師查看患者的意見(jiàn)記錄，完成術(shù)前小結(jié)，完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查。高風(fēng)險(xiǎn)手

8、術(shù)須履行審批手續(xù)；手術(shù)患者必須有安全核查表和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 表。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即使完成，術(shù)者（或一助）24小時(shí)內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄、有簽名、有記錄時(shí)間，術(shù)前各種知情同意書(shū)內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定。有“非計(jì)劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制。查大、中手術(shù)病歷 5份，無(wú)術(shù)前討論記 錄每例扣2分，無(wú)術(shù)者查房記錄每例扣 1分，無(wú)術(shù)前小結(jié)每例扣 1分，高風(fēng)險(xiǎn) 手術(shù)無(wú)審批母例扣1分；術(shù)后首次病程 記錄不及時(shí)完成每例扣 1分，手術(shù)記錄 不及時(shí)完成每例扣1分，術(shù)者未及時(shí)簽 名每例扣1分；輸血、麻醉、手術(shù)同意 書(shū)無(wú)患者/家屬簽字每例扣 5分，無(wú)醫(yī) 師簽字每例扣2分，未元成常規(guī)的術(shù)前 準(zhǔn)備或缺必要的輔

9、助檢查扣 5分。查有度無(wú)登記、上報(bào)、分析、評(píng)價(jià)及整改。缺 項(xiàng)扣1分。醫(yī)療 技術(shù) 管理 制度內(nèi)科門(mén)診10分外科5分1、執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度，有創(chuàng)操作、手術(shù)、腔鏡等進(jìn)行 審批、授權(quán)后開(kāi)展。2、科室有醫(yī)療技術(shù)管理檔案，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)。1、科室按照授權(quán)進(jìn)行管理，檢查發(fā)現(xiàn)外科越級(jí)手術(shù)及操作扣 10分，內(nèi)科、門(mén) 診系統(tǒng)越級(jí)操作扣 5分。2、 科室無(wú)相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)檔案扣3分，定 期未評(píng)價(jià)扣2分。3、抽查醫(yī)師不知曉扣 2分?；?4、身份 核查 制度3分規(guī)范履行身份核查制度，病歷按要求記錄及有效身份證明。檢查5份病歷，未執(zhí)行一例扣 1分。者 安 全 管 理臨床 危急 值報(bào) 告5分建立臨床危急值報(bào)告制度及流程，做到準(zhǔn)

10、確、及時(shí)上報(bào)并追蹤。查看科室危急值登記本，無(wú)登記本扣5分；未登記、無(wú)追蹤，每項(xiàng)扣2分。醫(yī)療 不良 事件5分建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件制度及流程，要求全員培訓(xùn)。檢查登記本，本月未上報(bào) 1例扣5分。手術(shù) 安全 核查 手術(shù) 部位 標(biāo)識(shí)5分1、認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)安全核查，核查表及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2、認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度，手術(shù)至監(jiān)督到位。1、未進(jìn)行核查扣 5分，記錄填與不規(guī) 范扣2分，未簽名一例扣1分。2、未執(zhí)行一次扣5分，未監(jiān)督一次扣 2 分血量理 輸質(zhì)管5分1、學(xué)習(xí)、執(zhí)行輸血管理制度，符合輸血適應(yīng)癥。2、執(zhí)行輸血分級(jí)申請(qǐng)及審批。3、履行知情輸血同意制度，輸血同意書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，申請(qǐng)單 規(guī)范填寫(xiě)。4、輸血前各項(xiàng)

11、檢查完整，輸血前評(píng)估、效果評(píng)價(jià)等記錄按 規(guī)定書(shū)寫(xiě)，病程有記錄。1、 制度未學(xué)習(xí)、無(wú)適應(yīng)癥輸血扣5分2、未按要求執(zhí)行扣 2分。3、無(wú)輸血冋意書(shū)扣5分，填寫(xiě)不規(guī)范一 處扣1分，申請(qǐng)單不規(guī)范扣 2分。4、未檢查一項(xiàng)扣3分，無(wú)評(píng)價(jià)、評(píng)估記 錄一項(xiàng)扣4分，病程無(wú)記錄扣 3分。臨床路徑 單病種管理5分1、科室臨床路徑管理小組有計(jì)劃、每月工作記錄規(guī)范，有 工作完成情況考核及整改。2、對(duì)臨床路徑單病種各種表格及數(shù)據(jù)按要求填報(bào)并上報(bào)。1、科室無(wú)計(jì)劃、無(wú)管理小組活動(dòng)記錄 扣5分。2、未及時(shí)上報(bào)報(bào)表扣 2分，各項(xiàng)表格 未填報(bào)扣2分。應(yīng)急 管理3分1、科室有應(yīng)急預(yù)案并培訓(xùn)。2、科室有緊急人員替代制度。1、 未制定本科室突發(fā)事件預(yù)案扣3分， 抽查醫(yī)師對(duì)預(yù)案不清楚扣 1分。2、科室無(wú)緊急人員替代制度扣 1分。培訓(xùn) 學(xué)習(xí)5分科室每月組織1次制度、指南等業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；科室成立由科主 任擔(dān)任組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組， 制定培訓(xùn)計(jì)劃，建立平時(shí)培訓(xùn)考核 登記本。查看原始資料，制度、指南等業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 缺1次扣2分，無(wú)組織扣3分，無(wú)記錄 扣2分，無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃及登記表扣 3分。檢查人員:檢查日期:科別：總分:臨床科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)：注：1、根據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，