肺癰診斷治療方法精解

1、肺癰診斷治療方法精解肺癰診斷治療方法精解；【重點(diǎn)及難點(diǎn)提示】重點(diǎn)：掌握肺癰的各期證候特征及治療大法。難點(diǎn)：肺癰初期以惡寒發(fā)熱，咳嗽胸痛，痰白而粘為特征； 成癰期以壯熱不退，咳嗽氣急胸痛，痰黃稠腥臭如膿為特征; 潰膿期以咯吐腥臭膿痰、或痰血相兼，發(fā)熱胸痛為特征；恢 復(fù)期以身熱漸退，咳痰日漸減少以至消失，自汗盜汗，口干 舌紅為特征。肺癰屬實(shí)熱證，治療以祛邪為總則，而清熱解 毒，化瘀排膿是治療肺癰的基本原則。一、概述肺癰是由于熱毒血瘀，壅滯于肺，以致肺葉生瘡，形成膿瘍 的一種病證。臨床表現(xiàn)以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰， 甚則膿血相兼為主要特征。二、病因病機(jī)（一）感受外邪多為風(fēng)熱毒邪，經(jīng)口或皮毛侵

2、襲肺臟；或因風(fēng)寒襲肺，未得 及時(shí)表散，內(nèi)蘊(yùn)不解，郁而化熱，邪熱熏肺，肺失清肅，肺 絡(luò)阻滯，以致熱壅血瘀，蘊(yùn)毒化膿而成癰。（二）痰熱內(nèi)盛平素嗜酒太過， 或嗜食辛辣厚味， 蘊(yùn)濕蒸痰化熱， 熏灼于肺， 以致熱壅血瘀，蘊(yùn)毒化膿而成癰。本病病位在肺，病理性質(zhì)屬實(shí)、屬熱。熱壅血瘀是成癰化膿 的病理基礎(chǔ)。l病位：在肺。l 病性：其病理性質(zhì)主要表現(xiàn)為邪盛的實(shí)熱證候。膿瘍潰后方 見陰傷氣耗之象。l病機(jī)關(guān)鍵： 熱壅血瘀， 蘊(yùn)釀成癰， 血敗肉腐化膿， 肺損絡(luò)傷， 膿瘍潰破外泄。成癰化膿的病理基礎(chǔ)，主要在于血瘀。血瘀 則熱聚，血敗肉腐釀膿。l病勢（疾病演變及走勢） ：肺癰的病理演變過程，可以隨著 病情的發(fā)展、邪正的消

3、長，表現(xiàn)為初 （表證 ）期、成癰期、潰 膿期、恢復(fù)期等不同階段。轉(zhuǎn)歸預(yù)后：潰膿期是病情順與逆的轉(zhuǎn)折點(diǎn)三、診斷1. 突然寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咯吐粘濁痰，繼則咳痰量 多如膿，有腥味，或膿血相兼；若膿血大量排出，可熱退證 減，數(shù)周恢復(fù)； 若膿毒不凈， 導(dǎo)致正虛邪戀， 轉(zhuǎn)入慢性過程。2. 本病多有感受外邪的病史以及起病急驟的發(fā)病特點(diǎn)。3. 用驗(yàn)痰法，如膿血痰吐在水中，沉者是癰膿，浮者是痰； 或用驗(yàn)口味法，食生黃豆或飲生豆汁，有無腥味以助診斷。4. 胸部 X 線攝片、支氣管碘油造影、纖維支氣管鏡檢查等有 助于診斷。四、鑒別診斷1.與風(fēng)溫相鑒別風(fēng)溫起病多表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、咳嗽、氣急、胸痛等，與肺 癰初

4、期較難鑒別。但肺癰之寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咯吐濁痰明 顯，聞喉中有腥味，與風(fēng)溫有別。且風(fēng)溫經(jīng)正確及時(shí)治療， 一般邪在氣分而解，多在一周內(nèi)身熱下降，病情向愈。如病 經(jīng)一周，身熱不退或更盛，或退而復(fù)升，咯吐濁痰，喉中腥 味明顯，應(yīng)進(jìn)一步考慮有肺癰的可能。2.與肺痿相鑒別兩者同為肺病，但肺癰為風(fēng)熱犯肺，熱壅血瘀，肺葉生瘡，病程短而發(fā)病急，形體多實(shí)，消瘦不明顯，咯吐腥臭濁痰，脈數(shù)實(shí)；肺痿為氣陰虧虛，虛熱灼津，或肺氣虛冷，以致肺 葉萎弱不用，病程長而發(fā)病緩，形體多虛，肌肉消瘦，咳唾 涎沫，脈虛數(shù)。兩者實(shí)虛有別。 另一方面， 若肺癰久延不愈， 誤治失治，痰熱塞結(jié)上焦，薰灼肺陰，也可轉(zhuǎn)成肺痿。五、辨證及治療（一

5、）辨證要點(diǎn)1.辨病程階段 初期辨證總屬實(shí)證、熱證。一般按病程的先后劃分為初期、 成癰期、潰膿期、恢復(fù)期四個(gè)階段。可以通過了解痰的量、 色、質(zhì)、味的變化，辨其病程所屬。初期痰白或黃，量少， 質(zhì)粘稠，有腥臭；潰膿期為膿血痰，其量較多，質(zhì)如米粥， 氣味腥臭異常；恢復(fù)期痰色較黃，量減少，其質(zhì)清稀，臭味 漸輕。2.辨證候順逆 潰膿期是病情順和逆的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。順證為潰后聲音清朗，膿血 稀而漸少，臭味轉(zhuǎn)淡，飲食知味，胸脅稍痛，身體不熱，脈 象緩滑。逆證為潰后音啞無力，膿血如敗鹵，腥味異常，氣 喘鼻煽，胸痛，食少，身熱不退，顴紅，指甲青紫，脈弦澀 或弦急，為肺葉腐敗之惡候。（二）治療原則治療當(dāng)以祛邪為原則，采用清

6、熱解毒、化瘀排膿的治則。膿 未成應(yīng)著重清肺消癰，膿已成需排膿解毒。初期風(fēng)熱侵犯肺 衛(wèi)，宜清肺散邪； 成癰期熱壅血瘀， 宜清熱解毒， 化瘀消癰； 潰膿期血敗肉腐，宜排膿解毒；恢復(fù)期陰傷氣耗，宜養(yǎng)陰益 氣；若久病邪戀正虛者，則應(yīng)扶正祛邪。（三）分證論治1初期【癥狀】惡寒發(fā)熱，咳嗽，胸痛，咳時(shí)尤甚。兼見風(fēng)熱犯肺 的表現(xiàn)，舌質(zhì)淡紅，苔薄紅或薄白少津，脈浮數(shù)而滑。 【證機(jī)】風(fēng)熱外襲，衛(wèi)表不和，邪熱壅肺，肺失清肅。 【治法】疏散風(fēng)熱，清肺散邪?！痉剿帯裤y翹散加減。【用藥】銀花、連翹、蘆根、竹葉疏風(fēng)清熱解毒；桔梗、貝 母、牛蒡子、前胡、甘草利肺化痰。【用藥】（ 1 ）表證重者加薄荷、豆豉疏表清熱；（2）熱勢

7、較甚者，加魚腥草、黃芩清肺泄熱；（3）咳甚痰多者，加杏仁、桑皮、冬瓜子、枇杷葉肅肺化 痰；（4）胸痛加郁金、桃仁活血通絡(luò)。2成癰期【癥狀】身熱轉(zhuǎn)甚，時(shí)時(shí)振寒，繼則壯熱，胸滿作痛，轉(zhuǎn)側(cè) 不利，咯吐黃稠痰，或黃綠色痰，自覺喉間有腥味。兼見肺 熱壅盛的表現(xiàn)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)有力?！咀C機(jī)】熱毒蘊(yùn)肺，蒸液成痰，熱壅血瘀，蘊(yùn)釀成癰。【治法】清肺解毒，化瘀消癰?！痉剿帯壳Ы鹑斍o湯合如金解毒散加減?！居盟帯寇尤省⒍先?、桃仁、桔?；瘽嵝叙錾⒔Y(jié)；黃芩、 銀花、魚腥草、紅藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、蘆根清肺 解毒消癰。【用藥】（1）肺熱壅盛，壯熱，心煩，口渴，汗多，尿赤，脈洪數(shù) 有力，苔黃膩，配石膏、知母、

8、黃連、山梔清火泄熱；（2）熱壅絡(luò)瘀，胸痛，加乳香、沒藥、郁金、赤芍以通瘀 和絡(luò)；（3）痰熱郁肺，咯痰黃稠，配桑白皮、瓜蔞、射干、海蛤 殼以清化痰熱；（4）痰濁阻肺，咳而喘滿，咯痰膿濁量多，不得平臥，配 葶藶子、大黃瀉肺通腑泄?jié)?；?）熱毒瘀結(jié)，咯膿濁痰，有腥臭味，可合用犀黃丸，以 解毒化瘀。3潰膿期【癥狀】 咯吐大量膿血痰， 或如米粥， 腥臭異常， 有時(shí)咯血， 胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能臥。兼見熱毒壅肺的表現(xiàn)，舌 質(zhì)紅或絳，苔黃膩，脈滑數(shù)?！咀C機(jī)】熱壅血瘀，血敗肉腐，癰腫內(nèi)潰，膿液外泄 【治法】排膿解毒?！痉剿帯考游督酃訙p。 【用藥】桔梗、薏苡仁、冬瓜子排膿散結(jié)化濁；魚腥草、金 蕎麥根、

9、敗醬草清熱解毒排膿； 銀花、黃芩、蘆根以清肺熱。 【用藥】（ 1 ）絡(luò)傷血溢，咯血，加丹皮、山梔、藕節(jié)、白茅根，另 服三七、白及粉以涼血止血；（2）痰熱內(nèi)盛，煩渴，痰黃稠，加石膏、知母、天花粉清 熱化痰；（ 3 ）津傷明顯，口干，舌質(zhì)紅，加沙參、麥冬養(yǎng)陰生津；（4）氣虛不能托膿，氣短，自汗，膿出不爽，加生黃芪益 氣托毒排膿。4，恢復(fù)期【癥狀】身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿血減少，臭味不甚， 痰液轉(zhuǎn)為清稀。 兼見氣陰兩虛的表現(xiàn)， 舌質(zhì)紅或淡紅， 苔薄， 脈細(xì)或細(xì)數(shù)無力。證機(jī)】邪毒漸去，肺體損傷，陰傷氣耗，或?yàn)樾皯僬?【治法】養(yǎng)陰益氣清肺。 【方藥】沙參清肺湯或桔梗杏仁煎加減?！居盟帯繀?、麥冬、百合

10、、玉竹滋陰潤肺；黨參、太子參、 黃芪益氣生?。划?dāng)歸養(yǎng)血和營；貝母、冬瓜仁清肺化痰?！炯訙p】 （1）陰虛發(fā)熱，低燒不退，加功勞葉、青蒿、白薇、地骨 皮以清虛熱；（2）脾虛，食納不佳，便溏，配白術(shù)、山藥、茯苓以培土 生金；（3）肺絡(luò)損傷，咳吐血痰，加白及、白蘞、合歡皮、阿膠 以斂補(bǔ)瘡口；（4）若邪戀正虛，咯吐腥臭膿濁痰，當(dāng)扶正祛邪，治以益 氣養(yǎng)陰，排膿解 毒，加魚腥草、金蕎麥根、敗醬草、桔梗等。,四，【臨證備要】1在癰膿甫潰時(shí)，蓄結(jié)之膿毒尚盛，邪氣仍實(shí)決不能忽視膿毒的清除。膿液是否能暢利排出，是治療成敗的關(guān)鍵，當(dāng) 選桔梗為排膿的主藥，且用量宜大。膿毒去則正自易復(fù)，不 可早予補(bǔ)斂，即使見有虛象，亦當(dāng)

11、分清主次，酌情兼顧?；?復(fù)期雖屬邪衰正虛，應(yīng)以清養(yǎng)補(bǔ)肺為主，扶正以托邪，但仍需防其余毒不凈，適當(dāng)佐以排膿之品。若潰后膿痰一度清稀而復(fù)轉(zhuǎn)臭濁，或腥臭膿血遷延日久不盡，時(shí)輕時(shí)重，提示邪 毒復(fù)燃或轉(zhuǎn)為慢性，更須重視解毒排膿之法。2防止發(fā)生大咯血。發(fā)生大量咳血、咯血，應(yīng)警惕出現(xiàn)血 塊阻塞氣道，或氣隨血脫的危象，當(dāng)按照“血證”治療，采取 相應(yīng)的急救措施。3本病不可濫用溫補(bǔ)保肺藥，尤忌發(fā)汗損傷肺氣；還應(yīng)注 意保持大便通暢，以利于肺氣肅降，使邪熱易解。4癰膿流人胸腔者重。癰膿破潰流人胸腔，可形成膿胸的惡候，表現(xiàn)為持續(xù)高熱，咳嗽困難，氣促胸痛，面色咣白， 脈細(xì)而數(shù)，其預(yù)后較差。當(dāng)予大劑清熱解毒排膿，正虛者酌

12、配扶正藥。必要時(shí)可作胸腔穿刺引流。此外，如遷延轉(zhuǎn)為慢性，病程在 3 個(gè)月以上，經(jīng)內(nèi)科治療， 肺部膿腔仍然存在， 有手術(shù)指征者， 可轉(zhuǎn)外科處理。 五，【典 型例題分析】例題：論述肺癰的治療原則。分析：針對此題首先應(yīng)明確的是肺癰臨床上分四期，初期、 成癰期、潰膿期及恢復(fù)期。其次應(yīng)明確其總的治療原則是以 祛邪為原則，采用清熱解毒、化瘀排膿的治則，膿未成應(yīng)著 重清肺消癰，膿已成需排膿解毒。最后針對不同分期辨證論 治，初期風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)，宜清肺散邪；成癰期熱壅血瘀，宜 清熱解毒，化瘀消癰；潰膿期血敗肉腐，宜排膿解毒；恢復(fù) 期陰傷氣耗，宜養(yǎng)陰益氣；若久病邪戀正虛者，則應(yīng)扶正祛 邪。六，論述題1身熱轉(zhuǎn)甚，時(shí)時(shí)振寒，繼則壯熱， 胸滿作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利， 咯吐黃稠痰或黃綠色痰，自覺喉間有腥味，身熱面赤，煩渴 喜飲，苔黃膩， 舌質(zhì)紅， 脈滑數(shù)。治宜清肺解毒， 化瘀消癰 方用千金葦莖湯合如金解毒散。2二者同為肺病，但肺癰為風(fēng)熱犯肺，熱壅血瘀，肺葉生 瘡，病程短而發(fā)病急，形體多實(shí)，消瘦不明顯，咯吐腥臭濁 痰，脈數(shù)實(shí)；肺痿為氣陰虧虛，虛熱灼津，或肺氣虛冷，以 致肺葉萎弱不用，病程長而發(fā)