四川省遂寧土地整理施工及監(jiān)理用表

1、SG-A001工程開工報審表工程名稱： 大英縣蓬萊鎮(zhèn)土地整理項目A 標(biāo)段編號：致：四川蓉興建設(shè)監(jiān)理有限公司大英縣蓬萊鎮(zhèn)土地整理項目監(jiān)理部我方承擔(dān)的 大英縣蓬萊鎮(zhèn)土地整理項目A 標(biāo)段工程，已完成了以下各項工作。一、施工組織設(shè)計（方案）已審批二、勞動力按計劃已就緒三、機(jī)械設(shè)備已就緒四、管理人員全部到位五、開工前各種手續(xù)辦妥（見附件）六、質(zhì)量管理，技術(shù)管理制度已制定特此申報開工，請批準(zhǔn)。承包單位（章）：項目經(jīng)理：日期：年月日總監(jiān)理工程師審查意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。SG-A004施工測量放線報審表工程名稱：

2、 大英縣蓬萊鎮(zhèn)土地整理項目A 標(biāo)段編號： 03致四川蓉興建設(shè)監(jiān)理有限公司大英縣蓬萊鎮(zhèn)土地整理項目監(jiān)理部根據(jù)合同要求，我們已完成田間道路 工程的施工放線，工作清單如下，請予查驗。附件：測量及放線資料項目經(jīng)理（簽字）：項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） ：工程或部位名稱放樣內(nèi)容放線員（簽字）：備注整治2#田間路基開挖道監(jiān)理工程師審查意見 ：查驗合格糾正差錯后合格糾正差錯后再報專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） ：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由施工企業(yè)填寫，一式三份，送監(jiān)理單位審查，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A005建筑材料報審表工程名稱：編號：致：土地整理項目監(jiān)理部我方于年月日進(jìn)場的工作材料如下，現(xiàn)將

3、質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上。附件： 1、材料出廠質(zhì)量證明書（）2、材料自檢試驗報告（）承包單位項目部（公章） ：項目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日材料名稱材料來源、產(chǎn)地用途材料規(guī)格本批材料數(shù)量施工試樣來源單位取樣地點、日期的試試驗日期驗試驗結(jié)果現(xiàn)場見證取樣人簽字專業(yè)監(jiān)理工程師意見（附審查報告）項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） ：日期：年月日總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A006主要工程設(shè)備選型報審表工程名稱：編號：土地整理項目監(jiān)理部根據(jù)編號為備，請予認(rèn)可。設(shè)計圖紙所要求，需購買下列設(shè)承包單位項目部（公章） ：項目

4、經(jīng)理（簽字）：日期：年月日設(shè)備名稱型號規(guī)格功率容量技術(shù)參數(shù)生產(chǎn)廠家出廠日期監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） ：日期：年 月 日本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A007工程構(gòu)配件報審表工程名稱：編號：致土地整理項目監(jiān)理部我方于年 月 日進(jìn)場的工程構(gòu)配件數(shù)量如下（見附件） ?，F(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上，擬用于下述部位；，請予以審核。附件： 1、數(shù)量清單2、質(zhì)量證明文件3、自檢結(jié)果承包單位項目部（公章） ：項目經(jīng)理（簽字）：日期年月日審查意見：經(jīng)檢查上述工程構(gòu)配件， 設(shè)計文件和規(guī)范的要求， 進(jìn)場，使用于擬定部位。項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（

5、公章）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） ：日期：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A008復(fù)工申請表工程名稱：編號：致土地整理項目監(jiān)理部鑒于時停工通知單工程的停工因素（見工程暫號）已經(jīng)消除，特請批準(zhǔn)復(fù)工附件：具備復(fù)工條件的情況說明承包單位項目部（公章） ：項目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日總監(jiān)理工程師審定意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由承包單位填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份SG-A09工程變更費用申請表工程名稱：編號：變更項目申請日期年月日要求批復(fù)日期年月日項目名稱原設(shè)計數(shù)量變更后的數(shù)量

6、變工程量單位單價合計工程量單位單價合計更后的工程量變及更理情由況勞及動工力程主增要減設(shè)情備況材料填表人（簽字）：項目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章） ：專業(yè)監(jiān)理工程師 （簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：日期：年月年日月日建設(shè)單位審定意見：建設(shè)單位（公章） ：負(fù)責(zé)人（簽字） ：日期：年月日設(shè)計單位意見：設(shè)計單位代表（簽字） ：日期：年月日本表由承包企業(yè)填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份SG-A010費用索賠申請表工程名稱：編號：致土地整理項目監(jiān)理部根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于的原困，我方要求索賠金額（大寫），請予以批準(zhǔn)。索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過：

7、索賠金額的計算：附：證明材料承包單位項目部（公章） ：項目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日本表由承包單位填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A011延長工期申請表工程名稱：編號：致土地整理項目監(jiān)理部工程，根據(jù)合同條款的規(guī)定，由于的原困，要求延長工期天，即竣工工期從原來的年月日延長到年月日 （包括已延長工期在內(nèi)）。請予以批準(zhǔn)。延長工期計算：1、合同工期：2、實際工期3、工期延長 =實際工期合同工期附件：申報單位（公章）：項目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日本表由承包單位填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A012監(jiān)理通知回復(fù)單編號：工程名稱日期致_監(jiān)(理單位 )：我方

8、接到第()號監(jiān)理通知后，已按要求完成了_工作，特此回復(fù)，請予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：承包單位名稱：項目經(jīng)理 (簽字)：復(fù)查意見：監(jiān)理工程師 (簽字 )：日期：監(jiān)理單位名稱：總監(jiān)理工程師 (簽字 )：日期：注：本表由承包單位填報，監(jiān)理單位、承包單位各存一份SG-A013工程竣工報驗單工程名稱：編號：致土地整理項目監(jiān)理部我方已按合同要求完成了工程，經(jīng)自檢合格，請予以檢查和驗收。附件：承包單位（章）：項目經(jīng)理：日期：年月日審查意見：總監(jiān)理工程師日期年月日本表由施工單位填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A014工程質(zhì)量問題（事故）報告單工程名稱：編號：致土地整理項目監(jiān)理部年月日時在工程

9、施工中，發(fā)生的工程質(zhì)量問題（事故）。報告如下：1、經(jīng)過情況及原因的初步分析：2、性質(zhì)：3、造成損失及人員傷亡：損失金額萬元，傷人，亡人。4、補(bǔ)救措施及初步處理意見：待進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查后，再另作詳細(xì)報告，并提出處理方案待審查。承包單位：（蓋章）項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）：項目經(jīng)理：（簽字）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日日期：年月日抄報：本表一式四份， 由施工總承包單位填寫，監(jiān)理簽收后建設(shè)、設(shè)計、 施工、監(jiān)理單位各留一份，重大質(zhì)量事報質(zhì)監(jiān)站。SG-A015工程質(zhì)量問題（事故）處理方案報審表工程名稱：編號：致土地整理項目監(jiān)理部于年月日時在施工中，發(fā)生的問題（事故）。已于月日提出工程

10、質(zhì)量問題（事故）報告單 。現(xiàn)提出處理方案，請予審查。附件： 1、工程質(zhì)量事故詳細(xì)報告2、工程質(zhì)量事故處理方案承包單位（公章）：項目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日設(shè)計單位審查意見：總監(jiān)理工程師審查意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）：設(shè)計人（簽字）：日期：年月日總監(jiān)理工程師（簽字）日期：年月日抄報：本表由承包單位填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A016（）月完成工程量報審表施工單位：編號：工程名稱致土地整理項目監(jiān)理部茲申報年月份完成的工程量，請予以核驗審定，核定的結(jié)果將作為我單位申請月?lián)芨豆こ炭畹囊罁?jù)。附件： 1、月完成工程量統(tǒng)計報表2、工程質(zhì)量情況月報表承包單位項目部 （公章）：項目

11、經(jīng)理 （簽字）：技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期：年 月 日經(jīng)核驗，除以下項目申報數(shù)量有差異請以核定數(shù)量為準(zhǔn)，其余可以按報審表支付月進(jìn)度款。統(tǒng)計表序號項目單位申報數(shù)量核定數(shù)量簡要說明其它意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）：監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A017（）月付款報審表施工單位：編號：工程名稱致土地整理項目監(jiān)理部茲申報年月份完成的工程量及按照合同約定應(yīng)撥付的工程進(jìn)度款，請予以核定，附件：月完成工程量統(tǒng)計報表承包單位項目部（章） ：項目經(jīng)理（簽字） ：日期：年月日經(jīng)審查，第標(biāo)段年月份實際撥付工程進(jìn)度款為：承包單位申報數(shù)元監(jiān)理單位核定差額數(shù)元本

12、次應(yīng)計工程價款元合同約定進(jìn)度款撥付比例實際撥付工程進(jìn)度款元（大寫人民幣萬元）。申報數(shù)量核定表統(tǒng)計表項目名稱單位單價合價單價序號合價（元）數(shù)量數(shù)量（元）（元）（元）合計本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A018工程變更單工程名稱：編號：致：土地整理項目監(jiān)理部由于原因；茲提出工程變更（內(nèi)容見附件） ，請予以審批。附件：承包單位項目部（公章） ：項目經(jīng)理（簽字）：日期：年 月 日設(shè)計單位（簽章）年 月 日監(jiān)理單位（簽章）年 月 日建設(shè)單位（簽章）年 月 日本表一式三份，建設(shè)、施工、監(jiān)理單位各留一份。SG-A019分部（分項）工程開工申請單編號：申請開工分部 （分項

13、）工程或工程部位分部（分項）工程編碼申請開工日期計劃工期年月 日至年 月 日序號檢查內(nèi)容檢查結(jié)果1設(shè)計文件、施工技術(shù)、措施、計劃交底2主要施工齊備、機(jī)具到位施工3施工安全、工程管理和質(zhì)量保證措施到位準(zhǔn)備工作4建筑材料、成品或半成品報驗合格檢查5勞動組織及人員組合安排完成記錄6風(fēng)、水、電等必須的輔助生產(chǎn)設(shè)施就緒7場地平整、交通、臨時設(shè)施和準(zhǔn)備工作就緒8附件 目 分部（分項）工程施工措施計劃錄分部（分項）工程施工進(jìn)度表本項工程開工條件已經(jīng)具備，施工準(zhǔn)備已經(jīng)就緒，報請檢查并批準(zhǔn)按申請日期開工。承建單位監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理部（處）：申報申報單位：簽收記錄記錄項目經(jīng)理：簽收人：日期：年月日期：年月日日說明：一式

14、四份報送監(jiān)理部，簽收后返回申請單位兩份。SG-A020單位工程竣工報驗單工程名稱：土地整理項目編號：致：監(jiān)理部我方已按合同要求完成了全部工程，經(jīng)自檢合格，請予以檢查和驗收。附件：1、 單位工程開工報告；2、 項目合同開工令；3、 各工序質(zhì)量評定表及質(zhì)量保證資料承包單位（章） ：項目經(jīng)理：日期：年月日審查意見：監(jiān)理工程師（簽字） ：日期：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份，建設(shè)，監(jiān)理，施工企業(yè)各留一份SG-021隱蔽工程檢驗記錄SG-A022混凝土澆注記錄說明一式三份送監(jiān)理部， 審簽后返回報送單位兩份，留作單元工程質(zhì)量評定資料備查。附錄二監(jiān)理用表B 類表目錄B001 工程暫停令B002 監(jiān)理備忘錄

15、B003 監(jiān)理工程師通知單B004 會議記錄B005 費用索賠審批表B006 工程最終延期審批表B007 旁站監(jiān)理記錄表B008 施工監(jiān)理日志B009 工程簽證單B010 分部分項工程交工證書B011 分部工程開工令B012 合同 ( 項目 ) 開工令JL-B001工程暫停令工程名稱：編號：致：由于：原因，現(xiàn)通知你方必須于年月日時起，對本工程的部位（工序）實施暫停施工，并按下列要求做好各項工作：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。JL-B002監(jiān)理備忘錄工程名稱：致：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

16、年月日抄報本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。JL-B003監(jiān)理工程師通知單工程名稱：致：編號：事由：內(nèi)容：要求：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）：總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） ：日 期：年 月日（主要監(jiān)理通知由總監(jiān)理工程師簽認(rèn)）本表一式三份、建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各留一份JL-B004（）會議記錄工程名稱：主持人會議地點會議日會議主要內(nèi)容簽到者工作單位職務(wù)電話本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫JL-B005費用索賠審批表工程名稱：編號：致：根據(jù)施工合同條款費用索賠申請（第號）索賠（大寫）條的規(guī)定，你方提出的，經(jīng)我方審核評估： 不同意此項索賠。 同意此項索賠，金額為（大寫）。不同意索賠的理由：索賠金額的

17、計算：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由建設(shè)單位填寫一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。JL-B006工程最終延期審批表工程名稱：編號：致：根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，我方對你方提出的工程延期申請（第號）要求延長工期日歷天的要求，經(jīng)過審核評估：最終同意工期延長日延遲到 年 月日歷天。使竣工日期從原來的日。請你方執(zhí)行。年月不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。說明：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。JL-B007旁站監(jiān)理記錄表工程名稱：編號：日期及氣候：工程地點：

18、旁站監(jiān)理的部位或工序：旁站監(jiān)理開始時間：旁站監(jiān)理結(jié)束時間：施工情況：監(jiān)理情況發(fā)現(xiàn)問題處理意見備注施工企業(yè)：項目經(jīng)理部：質(zhì)檢員（簽字）：監(jiān)理企業(yè)：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：旁站監(jiān)理人員（簽字）：年月年月日日J(rèn)L-B008土地開發(fā)整理項目施工監(jiān)理日志工程名稱：監(jiān)理單位（蓋章）：總監(jiān)理工程師 （簽字）：（年月日年月日）施工監(jiān)理日志日期年月日天氣專業(yè)施工情況存在問題（包括工程進(jìn)度與質(zhì)量： ）處理情況：其它（包括安全、停止等情況）現(xiàn)場監(jiān)理：JL-B009工程簽證單工程名稱：內(nèi)容：編號：項目經(jīng)理：年月日施工單位：監(jiān)理單位：建設(shè)單位：章）（蓋（蓋章）年 月 日（蓋章）年 月 日年月日J(rèn)L-B010分部分項工程交工證書工

19、程名稱：標(biāo)段合同 編號：下列施工作業(yè)已完成，現(xiàn)申請交工報驗：1、工程部位：2、質(zhì)量保證資料：時間年月日施工單位項目經(jīng)理簽字：監(jiān)理工程師收件日期、時間和簽字：監(jiān)理工程師評語 ：總監(jiān)理工程師：年月日J(rèn)L-B011分部工程開工令工程名稱：土地整理項目編號：致：你方 年 月 日報送的 工程項目開工申請，現(xiàn)已經(jīng)通過審核。你方從即日起，按施工計劃安排開工。項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章） ：監(jiān)理工程師（簽字） ：日 期： 2007 年月日今已收到分部工程開工令。承包單位（章） ：項目經(jīng)理：日 期年月日J(rèn)L-B012合同（項目）開工令（監(jiān)理合開工號）合同名稱 ：合同編號致：你方年月日報送的請，已經(jīng)通過審核。你方可從即日

20、起，按施工計劃安排開工。本開工令確定此合同項目的實際開工日期為工程項目開工申年月日。監(jiān)理機(jī)構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日期：年月日今已收到合同項目開工令。承包人項目經(jīng)理日期年月日附錄三施工檢驗用表C類表目錄1 項目工程施工質(zhì)量評定表2 單位工程質(zhì)量評定表3 分部工程質(zhì)量評定表4 地基驗槽記錄5 砌體工程質(zhì)量評定表6 土地平整 (坡改梯 )工程質(zhì)量評定表7 排水溝渠及 U 型槽工程質(zhì)量評定表8 水泥穩(wěn)定粒料基層及底基層工程質(zhì)量評定表9 管涵工程質(zhì)量評定表10 土石方路基現(xiàn)場工程質(zhì)量評定表11 水泥混凝土面層現(xiàn)場質(zhì)量評定表12 涵洞基礎(chǔ)質(zhì)量評定表13 抹灰工程質(zhì)量評定表JL-C001土地整理項目工程施工質(zhì)量

21、評定表編號：號工程項目名稱項目法人土地整理項目工程等級設(shè)計單位建設(shè)地點監(jiān)理單位主要工程量施工單位開工、竣工日期評定日期單元工程質(zhì)量統(tǒng)計分部工程質(zhì)量統(tǒng)計單位工序個數(shù)其中合格合格率個數(shù)其中合格合格率程備單位工程名稱( 個 )( 個)(%)( 個)( 個)(%)質(zhì)量等注號級12345678910單元工程、分部工程合計評定結(jié)果施工單位意見：設(shè)計單位意見：監(jiān)理單位復(fù)核意見：工程質(zhì)量等級：工程質(zhì)量等級：工程質(zhì)量等級：評定人：設(shè)計代表：復(fù)核人：負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位復(fù)核意見：質(zhì)量監(jiān)督單位核定意見：運行管理 ( 接收單位意見) ：工程核定等級：工程質(zhì)量等級：核定人：復(fù)核人：負(fù)責(zé)人：項目法人：JL-C002土

22、地整理項目單位工程質(zhì)量評定表工程項目名稱單位工程名稱分部工程名稱施工單位序分部工程名稱號123456分部工程共個，合格個，優(yōu)良率原材料質(zhì)量中間產(chǎn)品質(zhì)量金屬結(jié)構(gòu)、啟閉機(jī)制造質(zhì)量機(jī)電產(chǎn)品質(zhì)量編號：建設(shè)單位開工日期竣工日期評定日期質(zhì)量等級合 格優(yōu)良（個）（個）% ，其中主要分部工程合格率號備注%外觀質(zhì)量應(yīng)得分，實得分，得分率%施工質(zhì)量檢驗資料質(zhì)量事故情況施工單位自評質(zhì) 監(jiān)理單位意見：設(shè)計單位意見： 建設(shè)單位復(fù)核質(zhì)量質(zhì)監(jiān)單位核定質(zhì)量等級：等級：等級：等級：量等級：評定人：負(fù)責(zé)人：設(shè)計代表：復(fù)核人項目負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：JL-C003分部工程質(zhì)量評定表編號：號工程項目名建設(shè)單位稱單位工程名施工單位稱分部工程名施工日期稱分部工程量評定日期單元工程類工程其中優(yōu)注項次別單元工程個數(shù)合格個數(shù)量良個數(shù)12345合計主要 ( 重要、關(guān)鍵 )單元工程施工單位自評意見監(jiān)理單位復(fù)核意見工程質(zhì)量等級：復(fù)核意見：質(zhì)檢部門評定人：工程質(zhì)量等級：復(fù)核人：負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：設(shè)計單位意見建設(shè)單位核定意見質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定意見核定意見：核定意見：工程質(zhì)量等級：工程核定等級：工程核定等級：設(shè)計代表：核定人：核定人：負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：JL-C004地基驗槽記錄施工單位：工程名稱及部位驗收日期年