事故樹分析范例

1、事故樹分析案例起重作業(yè)事故樹分析一、概述在工礦企業(yè)發(fā)生的各種類型的工傷事故中，起重傷害所占的比例是比較高 的，所以，起重設(shè)備被列為特種設(shè)備，每二年需強(qiáng)制檢測一次。本工程在施工 安裝、生產(chǎn)檢修中使用起重設(shè)備。傷害事故的因素很多，在眾多的因素中，找 出問題的關(guān)鍵，米取最有效的安全技術(shù)措施來防止此類事故的發(fā)生，最好的方 法是對(duì)起重機(jī)事故采取事故樹分析方法，現(xiàn)對(duì)“起吊物墜落傷人”進(jìn)行事故樹 分析。二、起重作業(yè)事故樹分析1事故樹圖5圖6-2起吊物墜落傷人事故樹T起重物墜落傷人;Ai 人與起吊物位置不當(dāng)；A2起吊物墜落；Bi 人在起吊物下方；B2人距離起吊物太近；B3吊索物的掛吊部位缺陷；B4吊索、吊具斷

2、裂；B5起吊物的掛吊部位缺陷；B6司機(jī)、掛吊工配合缺陷;B7起升機(jī)構(gòu)失效；B8-起升繩斷裂；B9吊鉤斷裂；Ci吊索有滑出吊鉤的趨勢；C2 -吊索、吊具損壞；C3司機(jī)誤解掛吊工手勢；Di 掛吊不符合要求；D2 -起吊中起吊物受嚴(yán)重碰撞；X1起吊物從人頭經(jīng)過；X2人從起吊下方經(jīng)過；X3掛吊工未離開就起吊；X4起吊物靠近人經(jīng)過；X5吊鉤無防吊索脫出裝置；X6捆綁缺陷；X7掛吊不對(duì)稱；X8掛吊物不對(duì)；X9運(yùn)行位置太低；X10沒有走規(guī)定的通道；X11斜吊；X12運(yùn)行時(shí)沒有鳴鈴；X13司機(jī)操作技能缺陷；X14制動(dòng)器間隙調(diào)整不當(dāng)；X15吊索吊具超載；X16起吊物的尖銳處無襯墊；X17吊索沒有夾緊；X18起吊

3、物的掛吊部位脫落；X19掛吊部位結(jié)構(gòu)缺陷；X20掛吊工看錯(cuò)指揮手勢；X21司機(jī)操作錯(cuò)誤；X22行車工看錯(cuò)指揮手勢；X23現(xiàn)場環(huán)境照明不良；X24制動(dòng)器失效；X25卷筒機(jī)構(gòu)故障；X26鋼絲磨損；X27超載；X28吊鉤有裂紋；X29超載2、計(jì)算事故樹的最小割集、最小徑集，該事故樹的結(jié)構(gòu)函數(shù)為：T=A1A2式(1)=(B1 + B2)(B3+B4+B5+B6+B7+B8=B9)=(X什X2)+(X3+X4) (X5 Cl)+(Xl5+C2)+(Xl8+Xl9)+(X20+X2l+C3)+( X24 X?5)+(X26+X27)+(X28+X29)=(Xl+X2+X3+X4)X5 (Dl+aD2+D3

4、)+Xl5+(Xl6+Xl7)+(X8+Xl9)+X20+X21 +(X22+X23)+X24 X25+X26+X27+X28+X29=(X1+X2+X3+X4) X3 (X6+X7+X8+aX9+aX10+aX11+aX12+X13 X14+ X15+X16+X17+X18+X19+X20+X21+X22+X23+X24+X25+X26+X27+X28)=X1X5X6+X1X5X7+X1X5X8+aX1X5X9+aX1X5X10+aX1X5X11+aX1X5X12+X1X5X13X14+X1X15+X1X16+X1X17+X1X18+X1X19+X1X20+X1X21+X1X22+X1X23

5、+X1 X24+X1X25+X1X26+X1X27+X1X28+X2X5X6+X2X5X7+X2X5X8+aX2X5X9+aX2X5X10+aX2X5X11+aX2X5X12+X2X5X13X14+X2X15+X2X16+X2X17+X2X18+X2X19+X2X20+X2X21+X2X22+X2X23+X2X24X25+X2X26+X2X27+X2X28+X3X5X6+X3X5X7+X3X5X8+aX3X5X9+aX3X5X10+aX3X5X11+aX3X5X12+X3X5X13X14+X3X15+X3X16+X3X17+X3X18+X3X19+X3X20+X3X21+X3X22+X3X23

6、+X3X24+X3X25+X3X26+X3X27+X3X28+X4X5X6+X4X5X7+X4X5X8+aX4X5X9+aX4X5X10+aX4X5X11+aX4X5X12+X4X5X13X14+X4X15+X4X16+X4X17+X4X18+X4X19+X4X20+X4X21+X4X22+X4X23+X4X24X25+X4X27+X4X28在事故樹中，如果所有的基本事件都發(fā)生，則頂上事件必然發(fā)生。因此， 了解哪些基本事件的組合對(duì)頂上事件發(fā)生具有較大影響，這對(duì)有效地、經(jīng)濟(jì)地 預(yù)防事故的發(fā)生是非常重要的。事故樹分析中的割集(K)就是系統(tǒng)發(fā)生事故的模式，引起頂上事件發(fā)生的最小限值的割集。每一最小割

7、集是表示頂上事件發(fā)生的每一種可能性。事故樹最 小割集越多，頂上事件發(fā)生的可能性就越大，系統(tǒng)就越危險(xiǎn)。式(1)為事故樹的最小割集表達(dá)式，最小割集共有84 個(gè)，即：K1=X1,X5,X16K84=X4,X28 從式(1)中可以看出，“起吊物墜落傷人 ”事故的最小割集有 84 個(gè)，說明起重機(jī)械發(fā)生吊物墜落傷人的可能是非常多的。如果不采取必要的安全技術(shù)措施， 這樣的系統(tǒng)是不能被接受的。事故樹分析中的徑集(G就是系統(tǒng)防止事故的模式，避免頂上事件發(fā)生的最低限度的徑集稱最小徑集。每一個(gè)最小徑集表示每一種防止頂上事件發(fā)生的途 徑。事故樹中最小徑集越多，頂上事件發(fā)生的可能性就越上，系統(tǒng)就越安全。根據(jù)布爾代數(shù)化簡

8、式 (1)可得：T=G1G2G3G4 G5G6 G7 G8 G9 G10 G11事故樹的最小徑集(G)為：G1=X1,X2,X3,X4G2=X5,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X24, X26,X27,X28G3=X5,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23, X25,X26,X27,X28G4=a,X6,X7,X8,X13,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X24, X26,X27,X28G5=a,X6,X7,X8,X13,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X

9、22,X23, X25,X26,X27,X28G6=X6,X7,X8,X9,X10,X11,X12,X13,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23, X24, X26,X27,X28G7=X6,X7,X8,X9,X10,X11,X12,X13,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23, X25, X26,X27,X28G8=a,X6,X7,X8,X14,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X25,X26,X27,X28G9=a,X6,X7,X8, X13,X15,X16,X17,X18,X19,X

10、20,X21,X22,X23,X24,X26,X27,X28G10=a,X6,X7,X8, X10, X11,X12, X14,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X24,X25,X27,X28G11=X6,X7,X8,X9,X10,X11,X12,X14,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23, X25, X26,X27,X28。從式(2)中看出，該事故樹的最小徑集有11個(gè)，說明要預(yù)防起吊物墜落傷人就必須從 11 條途徑進(jìn)行考慮。3、基本事件結(jié)構(gòu)重要度分析如何辨識(shí)各基本事件的發(fā)生對(duì)頂上事件發(fā)生的影響就必須對(duì)事故樹進(jìn)行基本事件

11、的重要度分析。重要度分析方法有多種，其中不考慮基本事件發(fā)生的概率，僅從事故樹結(jié)構(gòu)上分析各基本事件的發(fā)生對(duì)頂上事件發(fā)生的重要程度的方法稱基本事件的結(jié)構(gòu)重要度分析研究。精確計(jì)算各基本事件結(jié)構(gòu)重要度系數(shù)工 作量很大，通常是通過估算來求得系數(shù)。I(i)=-呂或 l(i) = -5式1(3)X?k1 2n-1X?g1 2n-1式中l(wèi)(i)為基本事件X近似判別值；ni為基本事件X所在最小割(徑)集中包 含基本事件的個(gè)數(shù)。通過式 (3)計(jì)算得：l1=l2=l3=l5=l6=l7=l8=1 l9=l10=l11=l12=；l13=l14= l15=l16=l17=l18=l19=l20=l21=l22=l23

12、=l26=l27=l28=2； l24=l25=1。則各基本事件結(jié)構(gòu)重要排序?yàn)椋簂1=l2=l3=l4l5l15= l16=l17=l18=l19=l20=l21=l22=l23=l26=l27=l28 l6=l7=l8 l24=l25 l9=l10=l11=l12=l13=l14式(4)式(4)說明：從事故樹結(jié)構(gòu)分析基本事件X,對(duì)頂上事件的發(fā)生影響很大：基本事件X5其次：X15,X16,X17,X18,X19,X2O,X21,X22,X23,畑X 影響也比較大。也就是說吊 物從人頭頂經(jīng)過,人從吊物下經(jīng)過,掛工未離開就起吊,起吊物靠近人經(jīng)過、 吊鉤無防吊索脫出裝置這五個(gè)基本對(duì)造成吊物墜落傷人事

13、故的發(fā)生影響最為重 要。事故樹結(jié)構(gòu)上看,要避免頂上事件發(fā)生,最佳的做法就是根據(jù)基本事件結(jié) 構(gòu)重要度數(shù)系數(shù)大小依次采取措施如果各基本事件的發(fā)生概率有差別,則需要 作概率重要度分析和臨界重要度分析。4、預(yù)防事故模式 如前所述、事故樹表達(dá)式中的每一個(gè)最小徑集就是系統(tǒng)有效防止事故的一 種模式。最小徑集中基本事件較少的, 則預(yù)防最為有效。 由式(2) T=G1G2G3G4 G5G6 G7 G8 G9 Go Gi可知：T由11個(gè)最小徑集構(gòu)成，因此預(yù)防事故模式就有11種。最小徑基本事件最少的是 G，使得G=0，則為最佳的預(yù)防事故模式。G1=0 的條件是X1, X2, X3，X4同時(shí)為0，即基本事件X1, X

14、2, X3，X4都不發(fā)生。因此， 只要避免吊物從人頭頂經(jīng)過、避免人體從吊物下經(jīng)過，避免掛吊工未離開就起 吊，避免起吊物靠近人經(jīng)過，就能避免起吊物傷人的發(fā)生。G2-G11中基本事件相對(duì)比較，預(yù)防事故要采取的措施相對(duì)要多一些。經(jīng)過分析這些基本事件可分為四類。第一類為起重設(shè)備及環(huán)境設(shè)施缺陷基本事件有： X5、 X23；第二類為起重設(shè)備設(shè)施的維修、保養(yǎng)缺陷基本事件有： X14、X17、 X24、X25、X26、X28第三類為操作人員技能缺陷基本事件有： X6、 X7、 X8、X13、 X20、 X21、X22第四類為違章作業(yè)基本事件有： X9、X10、X11、X12、 X15、 X16、X17、X18

15、、X27、X29 因此，只要確保起重設(shè)備、設(shè)施和工作環(huán)境完整和完好，起重司機(jī)和掛吊 工培訓(xùn)后持證上崗，杜絕違章作業(yè)就能避免起吊物墜落，也就不會(huì)發(fā)生傷人事 故。Gi=0與G2=0（G3=0，或Gii=O）這兩類預(yù)防事故模式比較而言， G仁0比較容 易做到，其效果避免傷人事故；后一模式要求比較多，但其效果是不但避免了 傷人，而且避免了起吊物墜落造成的設(shè)備事故和財(cái)產(chǎn)損失。結(jié)果分析及安全對(duì)策1、“起吊物墜落傷人 ”事故樹的最小徑集有 84 個(gè)，說明起重系統(tǒng)發(fā)生事故的 可能性是非常大的，需要采取必要的安全技術(shù)措施。2、事故樹的最小徑集有 11 個(gè)，說明要預(yù)防起吊物墜落傷人就必須從 11 條 途徑進(jìn)行考慮

16、，避免任何一個(gè)最小徑集中每一個(gè)基本事件的發(fā)生即為預(yù)防事故 的一種模式。3、 通過基本事件結(jié)構(gòu)重要度分析，基本事件 X1、X2、X3、X4、X5 對(duì)頂上事 件的發(fā)生影響最大； X15、X16、X17、X18、X19、X20、X22、X23、X26、X27、X28 影響 也較大。4、預(yù)防 起吊物墜落傷人”事故的最佳模式是Xi=X2=X3=X4=0即避免起吊物從 人頭頂經(jīng)過，避免人從吊物下經(jīng)過，避免掛吊物墜落傷人事故的發(fā)生。5、預(yù)防 “起吊物墜落傷人 ”事故的最佳模式是：確保起重設(shè)備設(shè)施和工作環(huán) 境完好，起重司機(jī)和掛吊工培訓(xùn)后持證上崗，杜絕違章作業(yè)。6、建立起重作業(yè)安全對(duì)策檢查項(xiàng)目 嚴(yán)禁吊物從人頭頂經(jīng)過或人從吊物下經(jīng)過； 起吊時(shí)人與吊物距離不得太近； 所有吊物