醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)(醫(yī)學(xué))

1、 病歷的定義 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的 文字、符號(hào)、圖表、影像資料、切片等資 料的總和，包括門診病歷和住院病歷。 病歷與病案 共計(jì)3條5項(xiàng)內(nèi)容 -醫(yī)療過(guò)錯(cuò)舉證對(duì)病歷的要求（58條 2,3項(xiàng)） -病歷書(shū)寫(xiě)與保管（61條1款） -患者的病歷和知情權(quán)（61條2款） -患者的病歷隱私權(quán)（62條） 2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴 訟的焦點(diǎn)證據(jù) 1、病歷涂改、刀刮、粘貼無(wú)法鑒定 2、醫(yī)生模仿簽名 3、病人請(qǐng)假期間仍書(shū)寫(xiě)病歷 4、手術(shù)名稱左右寫(xiě)錯(cuò)，手術(shù)后不做病理 5、病歷記錄不詳細(xì)，時(shí)間觀缺陷 6、護(hù)理記錄與醫(yī)生病程記錄內(nèi)容不一致 7、未按時(shí)完成病歷（空項(xiàng)） 8 、未取得資質(zhì)、未注冊(cè)

2、非法行醫(yī) 9 、泄露患者隱私 10 、告知（輸血）、溝通不到位 11 、病歷丟失難舉證（單頁(yè)丟失，重要檢查單丟失） 12、檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果無(wú)分析處理，失去早診斷早治療的機(jī)會(huì) 13、過(guò)度醫(yī)療 1、首診負(fù)責(zé)制 2、三級(jí)醫(yī)師查房制 3、疑難病例討論制度 4、術(shù)前病例討論制度 5、死亡病例討論制度 6、危重病人搶救制度 7、會(huì)診制度 8、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度 9、手術(shù)分級(jí)管理制度 10 、醫(yī)患溝通制度 11、交接班記錄 1、醫(yī)療方面 2、教學(xué)方面 3、科研方面 4、醫(yī)院管理方面 5、在法律證據(jù)方面 6、醫(yī)療保險(xiǎn)方面 1、是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是 提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑 2、是考核臨床

3、醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn) 標(biāo)準(zhǔn)之一 病歷的分類 1、按種類：門診病歷、門診手冊(cè)、急 診病歷、急診留觀病歷和住院病歷 2、按時(shí)間：運(yùn)行病歷和出院病歷 一、門（急）診病歷的組成 1、病歷首頁(yè)（手冊(cè)封面） 2、病歷記錄 3、化驗(yàn)單 4、醫(yī)學(xué)影像檢查資料 二、住院病歷的組成 1、住院病歷首頁(yè) 2、入院記錄 3、病程記錄 4、知情同意書(shū) 5、醫(yī)囑單 6、體溫單 7、輔助檢查報(bào)告單 一、原則一、原則: :客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 二、二、基本要求基本要求 1 1、按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資、按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資 質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)

4、務(wù)人員書(shū)寫(xiě)質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě) 2 2、文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)、文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo) 點(diǎn)正確點(diǎn)正確 3 3、使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體 征、疾病名稱等可以使用外文征、疾病名稱等可以使用外文 9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-5-172021-5-17Monday, May 17, 2021 10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-5-172021-5-172021-5-175/17/2021 10:16:47 PM 11、人總是珍惜為得到

5、。2021-5-172021-5-172021-5-17May-2117-May-21 12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2021-5-172021-5-172021-5-17Monday, May 17, 2021 13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2021-5-172021-5-172021-5-172021-5-175/17/2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月17日星期一2021-5-172021-5-172021-5-17 15、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2021年5月2021-5-172021-5-172021-5-175/17/2021 16、業(yè)余生活

6、要有意義，不要越軌。2021-5-172021-5-17May 17, 2021 17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2021-5-172021-5-172021-5-172021-5-17 在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（包括上級(jí)醫(yī)師修改）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（包括上級(jí)醫(yī)師修改） 門急診病歷：患者就診時(shí)及時(shí)完成門急診病歷：患者就診時(shí)及時(shí)完成 搶救急?；颊撸簱尵燃蔽；颊撸簱尵冉Y(jié)束后搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注 明。明。 首次病程記錄：首次病程記錄：8小時(shí)小時(shí) 危重危重至少一天至少一天 病重病重至少至少2天天 日常病程記錄病情穩(wěn)定的日常病程記錄病情穩(wěn)定的3天天 入院記錄、出

7、院記錄（死亡記錄）、入院記錄、出院記錄（死亡記錄）、24小時(shí)入出院記錄、小時(shí)入出院記錄、 手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、輔助檢查資料等檢查手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、輔助檢查資料等檢查 結(jié)果：結(jié)果：24小時(shí)小時(shí) 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：48小時(shí)小時(shí) 會(huì)診會(huì)診當(dāng)天當(dāng)天、輸血、輸血當(dāng)天當(dāng)天、手術(shù)、手術(shù)前一天前一天、術(shù)后、術(shù)后連續(xù)連續(xù)3天天 死亡病例討論記錄：死亡病例討論記錄：一周內(nèi)一周內(nèi) 階段小結(jié)：階段小結(jié)：每個(gè)月每個(gè)月 4、語(yǔ)句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字，時(shí)間采取24小時(shí)制 記錄。 一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí) 急診病歷、危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、 醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間

8、記錄至秒 記錄方式：兩種記錄方式：兩種: 2011-05-12,14:00 或或2011.05.12. 14:00 取消取消am、pm記錄方式記錄方式 5、用筆：、用筆： 病歷書(shū)寫(xiě)：病歷書(shū)寫(xiě)： 藍(lán)黑墨水、碳素墨水；需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以藍(lán)黑墨水、碳素墨水；需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以 使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆 取消醫(yī)囑：紅墨水筆標(biāo)取消醫(yī)囑：紅墨水筆標(biāo)“取消取消”并簽名并簽名 過(guò)敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷及簽名不要求過(guò)敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷及簽名不要求 用紅色筆書(shū)寫(xiě)用紅色筆書(shū)寫(xiě) 門（急）診病歷：藍(lán)黑墨水、碳素墨水門（急）診病歷：藍(lán)黑墨水、碳素墨水;不能不能 使用藍(lán)或黑色油水

9、的圓珠筆使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆 6 6、修改：、修改： 1 1）均用雙平行線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰）均用雙平行線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰 可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名 2 2）重要字不得修改，如）重要字不得修改，如“左左、右、右 、良、良 、惡、惡”等等 3）不得涂）不得涂 、刮、刮 、粘等、粘等 4）本人：用同色筆藍(lán)黑墨水）本人：用同色筆藍(lán)黑墨水 5）上級(jí)醫(yī)師簽名：不用紅筆）上級(jí)醫(yī)師簽名：不用紅筆 7、病歷應(yīng)按規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 1、試用期醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷應(yīng)由經(jīng) 過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 2、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療

10、機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工 作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。 病程記錄內(nèi)容超過(guò)半行的，醫(yī)生簽名在第二行， 不超過(guò)半行的，簽名在同一行。 8、病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全，標(biāo)注頁(yè) 碼，排列正確。每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè) 碼，如入院記錄第1、2 頁(yè)，病程記錄 第1、2頁(yè)等。 9、各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫(xiě)，不得 空項(xiàng)，檢查結(jié)果24小時(shí)歸入病歷。 9、知情同意書(shū)應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署、知情同意書(shū)應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署 不具備完全民事行為能力人，由其法定代理人簽不具備完全民事行為能力人，由其法定代理人簽 字字 因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字 搶救生命時(shí)，法定代理人或被授權(quán)

11、人無(wú)法及時(shí)簽搶救生命時(shí)，法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽 字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人 簽字簽字 10、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明 情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬， 由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記 錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法 簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者 關(guān)系人簽署同意書(shū)。 1、打印病歷是應(yīng)指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印 的病歷（如word 文檔、 WPS文檔等）。 2、打印病歷應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的內(nèi) 容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及 排

12、版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存 期限和復(fù)印的要求。 4、打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改， 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求方面的不同 1、原則中增加了“規(guī)范” 2、用筆規(guī)定 門（急診）病歷不能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠 筆 3、病歷中日期和時(shí)間的使用 一、“住院志”更名為“入院記錄” “住院病歷”（大病歷）更名為“入院病歷” “手術(shù)護(hù)理記錄”更名為“手術(shù)清點(diǎn)記錄” 二、新增了“有創(chuàng)診療操作記錄”、“麻醉術(shù)前訪 視記錄 ”、 “手術(shù)安全核查記錄”、“麻醉術(shù) 后訪視記錄”、“輸血治療知 情同意書(shū)”、“病 危（重）通知書(shū)”等病歷內(nèi)容。 三、明確了急診患者留院觀

13、察期間需書(shū)寫(xiě)急診留觀 記錄。急診留觀記錄可記錄在門（急）診病歷上， 也可建立留觀病歷。 四、擴(kuò)大了病程記錄的范圍。病程記錄包括首次病 程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑 難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、 階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診 記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視 記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、 手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪 視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記 錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。 格式： 、住址改為出生地 2、男性病人增加了婚育史（從個(gè)人史中分出） 3、入院記錄中的輔助檢查應(yīng)分類按檢查時(shí)間 順序記錄 檢

14、查結(jié)果，每項(xiàng)標(biāo)注日期。在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，除 寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱外，還需寫(xiě)明檢查編號(hào)，單位及編號(hào)加括 號(hào)?？h級(jí)以上醫(yī)院實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)。不再標(biāo)注檢查 日期、項(xiàng)目、結(jié)果。 順序?yàn)槿掌?、?xiàng)目、結(jié)果，外單位加機(jī)構(gòu)名稱及編號(hào) 3、初步診斷后跟診斷，不挫行。 4、對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者， 隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄 修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出 院時(shí)據(jù)實(shí)填寫(xiě)病案首頁(yè)上的確診時(shí)間、入 院診斷、出院診斷等。入院記錄上不要求 有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后 診斷”等。 一、格式： 1、時(shí)間頂頭 2、數(shù)字不加括弧 3、初步診斷后緊跟診斷，每個(gè)診斷占一行 4、診斷依據(jù)另起行開(kāi)

15、始寫(xiě)，數(shù)字和”診“字對(duì)齊。 5、診療計(jì)劃另起行開(kāi)始寫(xiě)，數(shù)字和”診“字對(duì)齊。 二、內(nèi)容： 1、細(xì)化了首次病程記錄中病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù) 及鑒別診斷）、診療計(jì)劃的內(nèi)容。 2、增加了“擬診討論”名詞。 3、擬診明確者可以不寫(xiě)鑒別診斷。 三、縮短了日常病程記錄書(shū)寫(xiě)間隔時(shí)間，對(duì)病情穩(wěn)定的患者， 至少3天記錄一次。 四、明確了會(huì)診及會(huì)診記錄完成的時(shí)間。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記 錄 應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診 時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì) 診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。外院醫(yī)師會(huì)診者需注明會(huì)診 醫(yī)師所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。 五、所有的病例討論記錄（疑難病例討論記錄、術(shù)

16、前討論記 錄、死亡病例討論記錄）需有記錄者和主持人雙方簽名。 六、術(shù)前小結(jié)中增加了術(shù)前手術(shù)者查看患者的相關(guān)情況記錄。 七、手術(shù)記錄中增加了手術(shù)指導(dǎo)者欄目；明確要求手術(shù)者只 能有一人；手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)記錄必須有手術(shù)者簽名（包 括外請(qǐng)專家手術(shù)時(shí)）。一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù) 者完成的，由手術(shù)者分別書(shū)寫(xiě)所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能 由一名手術(shù)者全部書(shū)寫(xiě)。 八、取消了一般患者護(hù)理記錄，只對(duì)病情（病危）患者書(shū)寫(xiě) “病重（病危）患者護(hù)理記錄” 1、規(guī)定了簽署書(shū)面知情同意書(shū)的醫(yī)療活動(dòng)范圍和告知內(nèi)容。 即在實(shí)施手術(shù)前、麻醉前、輸血（血液制品）前、特殊檢 查（特殊治療）前及患者病危（病重）時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng) 及時(shí)

17、向患方說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并簽署 書(shū)面知情同意書(shū)。 2、明確了知情同意書(shū)上醫(yī)方、患方的簽名資格和順序?；?方不僅簽名，而且需簽署意見(jiàn)。手術(shù)同意書(shū)由經(jīng)治醫(yī)師和 手術(shù)者簽名。 3、增加并明確規(guī)定了“輸血（血液制品）治療知情同意 書(shū)”、“病危（重）通知書(shū)”的具體內(nèi)容。（110-112頁(yè)） 1、對(duì)經(jīng)陰道分娩：需有入院記錄、產(chǎn)前觀察 表（產(chǎn)婦有、無(wú)情況均需添寫(xiě)）、產(chǎn)程記 錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng) 陰道分娩同意書(shū)等。 2、對(duì)于行剖宮產(chǎn)者 若為指征明確的剖宮產(chǎn)(包括社會(huì)因素、無(wú) 并發(fā)癥者)，不需書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄，其他按一般 手術(shù)病歷要求書(shū)寫(xiě)住院病歷。 對(duì)有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)

18、，按手術(shù) 病歷要求書(shū)寫(xiě)，需書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄。 上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書(shū)寫(xiě)產(chǎn)程記錄、分娩 記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含 產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤情況的記錄。 入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時(shí)：先按經(jīng)陰道 分娩者書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按、 二種形式之一書(shū)寫(xiě)。 3、對(duì)行引產(chǎn)者：按一般住院病歷格式及 內(nèi)容書(shū)寫(xiě)。包括入院記錄、首次病程 記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、 知情同意書(shū)、出院記錄等。 一、主訴 1、主訴是患者就診的主要癥狀(或體征）及持續(xù)時(shí)間。 2、主訴應(yīng)簡(jiǎn)明精煉，一般不超過(guò)20個(gè)字，應(yīng)圍繞第一診斷。 3、主訴一般用癥狀學(xué)名詞，特殊情況（如化療）、醫(yī)學(xué)影 像檢查、化驗(yàn)檢查

19、異常結(jié)果也可作為主訴。 4、主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按先后順序列出，一般不超過(guò)3 個(gè)。例如“發(fā)熱4天，皮疹1天”。在描述時(shí)間時(shí)，要盡量 明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、 短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。 二、現(xiàn)病史 1、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、 診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序 書(shū)寫(xiě)。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及病 情發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療 情況以及睡眠和飲食等一般情況的變化， 以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等 2、書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意 1）、現(xiàn)病史描述的內(nèi)容要與主訴一致。 2）、書(shū)寫(xiě)應(yīng)注意層次清晰，盡可能反應(yīng)疾病的發(fā)展 和演變情況。

20、3）、凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦 應(yīng)包括在內(nèi)。 4）對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱須加引號(hào) “ ” 5）發(fā)病來(lái)一般情況只包括精神狀態(tài)、睡眠、食欲、 大小便、體重 三、既往史 1、內(nèi)容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù) 防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物過(guò)敏及藥物過(guò)敏史 2、書(shū)寫(xiě)既往史時(shí)應(yīng)注意 1）、與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需要治療的疾病情況應(yīng) 記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予 以記錄。 2）、對(duì)患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過(guò)敏藥物需加引號(hào) “ ”. 3）、手術(shù)外傷史應(yīng)寫(xiě)明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、 手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。

21、4）、食物或藥物過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明過(guò)敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、程 度等。 四、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史 前面四部分實(shí)際上就是病史采集。 例如：患者男性，40歲，反復(fù)上腹部疼痛10 年，黑便1天。 主訴：反復(fù)上腹部疼痛10年，黑便1天。 現(xiàn)病史： （1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) A、發(fā)病誘因：是否有飲酒、飽餐、饑餓或 受涼等 B、腹痛的部位、性質(zhì)（脹痛、刺痛、刀割樣）、 程度，與進(jìn)食有無(wú)關(guān)系，疼痛有無(wú)放射 C、發(fā)病時(shí)的體位 D、大便的顏色、性狀、次數(shù)及量 E、伴隨癥狀：是否有腹脹、反酸、燒心、噯氣、 惡心、嘔吐、嘔血、心慌、頭暈等 F、發(fā)病以來(lái)的一般情況：精神狀態(tài)、食欲如何、體 重有無(wú)變化，小便是否正常。

22、（2）診療經(jīng)過(guò)： A、是否到醫(yī)院就診過(guò)，是否做過(guò)相關(guān)的輔助檢查， 若做過(guò)檢查結(jié)果如何？ B、是否用藥，如果用藥了，為何種藥物？療效如 何？ （3）相關(guān)病史的詢問(wèn)： 是否服用過(guò)非甾體抗炎藥 既往史： A、有無(wú)藥物過(guò)敏史 B、既往有無(wú)慢性肝膽、胃腸病史等等 體格檢查中應(yīng)注意體格檢查中應(yīng)注意 1 1）按）按系統(tǒng)順序、查體順序系統(tǒng)順序、查體順序書(shū)寫(xiě)；書(shū)寫(xiě)； 2 2）記錄陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征；）記錄陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征； 3 3）表述要具體、準(zhǔn)確）表述要具體、準(zhǔn)確: :如如“淋巴結(jié)無(wú)腫大淋巴結(jié)無(wú)腫大”應(yīng)寫(xiě)為應(yīng)寫(xiě)為 “淺表淋巴結(jié)未捫及腫大淺表淋巴結(jié)未捫及腫大”等。等。 4 4?？茩z查：

23、?？茩z查： 除除小兒內(nèi)科小兒內(nèi)科和和成人內(nèi)科成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他專科均系統(tǒng)外，其他專科均 應(yīng)書(shū)寫(xiě)?？茩z查。應(yīng)書(shū)寫(xiě)專科檢查。 六、輔助檢查六、輔助檢查 1、病人入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。病人入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。 寫(xiě)明檢查日期。寫(xiě)明檢查日期。 如在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱。如在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱。 我省實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度，凡被列入全省臨床檢驗(yàn)我省實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度，凡被列入全省臨床檢驗(yàn)“一單通一單通” 名單的臨床實(shí)驗(yàn)室被認(rèn)可專業(yè)的檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)告，未超出該檢驗(yàn)項(xiàng)目周名單的臨床實(shí)驗(yàn)室被認(rèn)可專業(yè)的檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)告，未超

24、出該檢驗(yàn)項(xiàng)目周 期性變化規(guī)律所允許的時(shí)間，在不影響正常診斷治療，檢驗(yàn)單據(jù)或復(fù)期性變化規(guī)律所允許的時(shí)間，在不影響正常診斷治療，檢驗(yàn)單據(jù)或復(fù) 印件又能隨同病歷保存的情況下，全省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)其予以印件又能隨同病歷保存的情況下，全省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)其予以 認(rèn)可，檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件可存入病歷作為診療依據(jù)，對(duì)于影像學(xué)檢查，認(rèn)可，檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件可存入病歷作為診療依據(jù)，對(duì)于影像學(xué)檢查， 凡拍攝部位正確、影片質(zhì)量可靠、達(dá)到診斷要求的凡拍攝部位正確、影片質(zhì)量可靠、達(dá)到診斷要求的x線片及線片及CR 、CT 、 MRI 、核醫(yī)學(xué)成像、核醫(yī)學(xué)成像(PET、SPECT），患者病情穩(wěn)定未出現(xiàn)異常變化），患者病情穩(wěn)定

25、未出現(xiàn)異常變化 的不應(yīng)重新拍片，可根據(jù)該影像學(xué)資料作出診斷結(jié)論，存入病歷。的不應(yīng)重新拍片，可根據(jù)該影像學(xué)資料作出診斷結(jié)論，存入病歷。 2、順序：、順序：1）病理報(bào)告單）病理報(bào)告單 2）醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單（超聲、）醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單（超聲、X線、線、CT報(bào)告）報(bào)告） 3）化驗(yàn)報(bào)告單）化驗(yàn)報(bào)告單 3、跌瓦式排列，右上方標(biāo)明時(shí)間及項(xiàng)目、跌瓦式排列，右上方標(biāo)明時(shí)間及項(xiàng)目 七、初步診斷 1、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分 析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。 不再有不再有“修正診斷修正診斷”、“補(bǔ)充診斷補(bǔ)充診斷”、“最后診斷最后診斷”， 如在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)與入院診斷不相符，需要修正

26、及補(bǔ)充如在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)與入院診斷不相符，需要修正及補(bǔ)充 者，要在病程記錄中體現(xiàn)者，要在病程記錄中體現(xiàn) 2、書(shū)寫(xiě)診斷時(shí)，病名要規(guī)范，書(shū)寫(xiě)要標(biāo)準(zhǔn)。選擇好第一診 斷，分清主次，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的 疾病寫(xiě)在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫(xiě) 在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，并發(fā)癥排列在最后。 不要遺漏不常見(jiàn)的疾病和其他疾病的診斷。 （如：） 8、格式內(nèi)容：、格式內(nèi)容： 患者知情同意書(shū)：手術(shù)同意書(shū)、特殊患者知情同意書(shū)：手術(shù)同意書(shū)、特殊 檢查或特殊治療同意書(shū)檢查或特殊治療同意書(shū)(手術(shù)者或第一助手手術(shù)者或第一助手 簽字簽字) 醫(yī)患簽名醫(yī)患簽名 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、小時(shí)內(nèi)入出院記

27、錄、24小時(shí)內(nèi)入院死小時(shí)內(nèi)入院死 亡記錄。亡記錄。 醫(yī)囑：醫(yī)護(hù)親筆簽名醫(yī)囑：醫(yī)護(hù)親筆簽名(執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù) 師師) 9、權(quán)限：、權(quán)限：病歷內(nèi)容按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員病歷內(nèi)容按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員 書(shū)寫(xiě)簽名書(shū)寫(xiě)簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員：應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員：應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本 醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱修改并簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)師：應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝進(jìn)修醫(yī)師：應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝 任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定是否可以書(shū)寫(xiě)，并任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定是否可以書(shū)寫(xiě)，并 審閱簽字，以示負(fù)責(zé)。審閱

28、簽字，以示負(fù)責(zé)。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師：執(zhí)業(yè)醫(yī)師： 同一疾病再次住入同一醫(yī)院同一疾病再次住入同一醫(yī)院 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 1 1、主訴：本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)、主訴：本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù) 時(shí)間時(shí)間 2 2、現(xiàn)病史：、現(xiàn)病史： 3 3、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家庭史可、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家庭史可 以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病參閱前病 歷歷” 4 4、住院號(hào)同第一次入院記錄、住院號(hào)同第一次入院記錄 5 5、由經(jīng)治的、由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師在病人在病人入院后入院后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完完 成。成。 1、患者入院不足、患者入

29、院不足24小時(shí)出院，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)小時(shí)出院，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū) 寫(xiě)，病人出院后寫(xiě)，病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。入院超過(guò)小時(shí)內(nèi)完成。入院超過(guò)8 小時(shí)出院的，需書(shū)寫(xiě)首次病程記錄小時(shí)出院的，需書(shū)寫(xiě)首次病程記錄 2、內(nèi)容包括患者姓名、性、年齡、職業(yè)、入、內(nèi)容包括患者姓名、性、年齡、職業(yè)、入 院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、別入院情況、院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、別入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診 斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等 1 1、患者入院不足、患者入院不足2424小時(shí)死亡的，由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，病小時(shí)死亡的，由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，病 人人死亡后死亡后

30、2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成，完成，入院超過(guò)入院超過(guò)8小時(shí)出院的，需書(shū)寫(xiě)小時(shí)出院的，需書(shū)寫(xiě) 首次病程記錄首次病程記錄 2 2、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死 亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng) 過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等 注意：注意：1 1）應(yīng)寫(xiě)死亡討論記錄應(yīng)寫(xiě)死亡討論記錄 2 2）建立死亡病歷討論本）建立死亡病歷討論本 3 3）死亡病例討論制度）死亡病例討論制度 繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程進(jìn)行的連續(xù)性記繼入院

31、記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程進(jìn)行的連續(xù)性記 錄。錄。 內(nèi)容包括：內(nèi)容包括： （1）患者的病情變化情況；（如）患者的病情變化情況；（如 體溫變化）體溫變化） （2）重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；）重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義； （3）上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)；）上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)； （4）所采取的診療措施及效果；）所采取的診療措施及效果； （5）醫(yī)囑更改及理由；）醫(yī)囑更改及理由； （6）向患者及其近親屬）向患者及其近親屬告知的告知的重要事項(xiàng)等。重要事項(xiàng)等。 患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次 病程記

32、錄。（病程記錄。（執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師） 在患者在患者入院后入院后8小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。完成。 內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)（包括主要癥狀、體征和有內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)（包括主要癥狀、體征和有 關(guān)輔助檢查結(jié)果）、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療關(guān)輔助檢查結(jié)果）、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療 計(jì)劃等。計(jì)劃等。 高度概括，突出特點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的高度概括，突出特點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的 內(nèi)容。（注意要有病例特點(diǎn)）內(nèi)容。（注意要有病例特點(diǎn)） 要有主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案要有主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案 指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 由經(jīng)

33、治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù) 人員書(shū)寫(xiě)，但須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱修改簽名。人員書(shū)寫(xiě)，但須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱修改簽名。 時(shí)限：時(shí)限： 病危：隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，至少每天病危：隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，至少每天1次。次。 病重：至少病重：至少2天記錄天記錄1次。次。 對(duì)病情穩(wěn)定：至少對(duì)病情穩(wěn)定：至少3天記錄天記錄1次。次。 病人特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)與治療計(jì)劃病人特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)與治療計(jì)劃 ，切忌記流，切忌記流 水帳。水帳。 三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度 術(shù)后首次病程記錄：由參加手術(shù)人員術(shù)后術(shù)后首次病程記錄：由參加手術(shù)人員術(shù)后 即刻完成。即刻完成。 手

34、術(shù)前一天書(shū)寫(xiě)術(shù)前小節(jié)、術(shù)后連記三天手術(shù)前一天書(shū)寫(xiě)術(shù)前小節(jié)、術(shù)后連記三天 病程記錄（至少有一次手術(shù)者檢查病人的病程記錄（至少有一次手術(shù)者檢查病人的 記錄），會(huì)診當(dāng)天、特殊檢查（治療）及記錄），會(huì)診當(dāng)天、特殊檢查（治療）及 侵入性操作后當(dāng)天及次日、出院前一天或侵入性操作后當(dāng)天及次日、出院前一天或 當(dāng)天應(yīng)有病程記錄（上級(jí)醫(yī)師是否同意出當(dāng)天應(yīng)有病程記錄（上級(jí)醫(yī)師是否同意出 院）院） 1、上級(jí)醫(yī)師：包括主治、副主任、主任醫(yī)師。、上級(jí)醫(yī)師：包括主治、副主任、主任醫(yī)師。 2、標(biāo)記查房醫(yī)師的姓名（全名）、標(biāo)記查房醫(yī)師的姓名（全名）+專業(yè)技術(shù)職稱，體現(xiàn)三級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱，體現(xiàn)三級(jí) 醫(yī)師查房。醫(yī)師查房。 2011-

35、2-22，8：00 王海濤副主任醫(yī)師查房記錄王海濤副主任醫(yī)師查房記錄 內(nèi)容：上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前內(nèi)容：上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前 治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等。治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等。 3、上級(jí)醫(yī)師自己書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)要寫(xiě)明自己的姓名和專業(yè) 技術(shù)職稱內(nèi)容：補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷內(nèi)容：補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷 的分析及提出有針對(duì)性的診療計(jì)劃等。的分析及提出有針對(duì)性的診療計(jì)劃等。 4、日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)限：、日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)限： 病危病危至少每天一次；病重至少每天一次；病重2-3天一次，天一次，

36、一般患者一般患者每每 周周12次次 5、上級(jí)醫(yī)師簽字不用紅筆上級(jí)醫(yī)師簽字不用紅筆 6、對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或副主任醫(yī)師及以上、對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或副主任醫(yī)師及以上 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的查房記錄，查房?jī)?nèi)容要解決專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的查房記錄，查房?jī)?nèi)容要解決 當(dāng)前醫(yī)療疑難問(wèn)題，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)當(dāng)前醫(yī)療疑難問(wèn)題，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué) 的新進(jìn)展的新進(jìn)展 7、查房記錄應(yīng)體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)院的醫(yī)療水平，要避免使查房記錄應(yīng)體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)院的醫(yī)療水平，要避免使 用用“某某副主任醫(yī)師同意以上診斷和治療某某副主任醫(yī)師同意以上診斷和治療”等無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)等無(wú)實(shí)

37、質(zhì)性內(nèi) 容的記錄容的記錄 1、對(duì)確診困難或療效不滿意病例討論。、對(duì)確診困難或療效不滿意病例討論。 2、由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持、由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持 3、內(nèi)容：包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技、內(nèi)容：包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技 術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。 4、記錄每個(gè)人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見(jiàn)。、記錄每個(gè)人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見(jiàn)。 5、專人記錄、專人記錄 ，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人審閱，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人審閱 簽名。簽名。 6、疑難病例討論制度、疑難病例討論制

38、度 7、疑難病例討論本、疑難病例討論本 患者死亡后患者死亡后1周內(nèi)完成周內(nèi)完成 由科主任或副高以上的醫(yī)師主持由科主任或副高以上的醫(yī)師主持 討論內(nèi)容：主要對(duì)患者疾病診斷和病情發(fā)展、轉(zhuǎn)討論內(nèi)容：主要對(duì)患者疾病診斷和病情發(fā)展、轉(zhuǎn) 歸的分析，重點(diǎn)分析死亡的原因和影響因素。歸的分析，重點(diǎn)分析死亡的原因和影響因素。 討論內(nèi)容：包括討論日期、主持人及參加人員姓討論內(nèi)容：包括討論日期、主持人及參加人員姓 名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。 另起一頁(yè)，另起一頁(yè)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師記錄執(zhí)業(yè)醫(yī)師記錄，主持人審閱簽名。，主持人審閱簽名。 每一死亡病例都要有死亡討論每一死亡病例都要有死亡討論，根據(jù)病情可

39、簡(jiǎn)可，根據(jù)病情可簡(jiǎn)可 繁。繁。 死亡病例討論制度死亡病例討論制度 死亡病例討論本死亡病例討論本 1、患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，由交班和接班、患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，由交班和接班 的住院醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行很簡(jiǎn)的住院醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行很簡(jiǎn) 要總結(jié)的記錄。要總結(jié)的記錄。 2、內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者、內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者 姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng) 或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等?；蚪影嘣\療計(jì)劃、

40、醫(yī)師簽名等。 3、交接班制度、交接班制度 交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變 更之極，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者更之極，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者 病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄 交班記錄由交班醫(yī)師在交班記錄由交班醫(yī)師在交班前交班前完成。完成。 接班記錄由接班醫(yī)師在接班記錄由接班醫(yī)師在接班后接班后24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完完 成成。 患者住院期間出現(xiàn)他科病情，而本科疾病患者住院期間出現(xiàn)他科病情，而本科疾病 和治療已告一段落，或他科疾病比本科疾和治療已告一段落，或他科疾病比本科疾 病更為緊急，需要轉(zhuǎn)科診療病更為緊急，需要轉(zhuǎn)科診療

41、 轉(zhuǎn)科要經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收。轉(zhuǎn)科要經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室 前書(shū)寫(xiě)完成；轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后前書(shū)寫(xiě)完成；轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后24小小 時(shí)內(nèi)完成。時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出（入）日期、患者內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出（入）日期、患者 姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入 院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、轉(zhuǎn)科目的院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、轉(zhuǎn)科目的 及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 1、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)其病情及診療情況所作、患者

42、住院時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)其病情及診療情況所作 的總結(jié)。的總結(jié)。 2、由經(jīng)治、由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)，每月每月1次。次。 3、內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性、內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性 別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng) 過(guò)、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。過(guò)、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 4、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)。、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)。 1、指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。、指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。 2、內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施（按時(shí)間順、內(nèi)容包

43、括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施（按時(shí)間順 序）、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場(chǎng)序）、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場(chǎng) 的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度 和要求等。和要求等。 由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師詳細(xì)、如實(shí)書(shū)寫(xiě)。由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師詳細(xì)、如實(shí)書(shū)寫(xiě)。 在搶救結(jié)束后在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救時(shí)間及記錄小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救時(shí)間及記錄 時(shí)間。時(shí)間。 死亡病人死亡前必須有搶救記錄。（放棄治療除外）死亡病人死亡前必須有搶救記錄。（放棄治療除外） 尸檢：病人死亡，應(yīng)記錄患者家屬及代理人對(duì)尸檢的態(tài)度

44、尸檢：病人死亡，應(yīng)記錄患者家屬及代理人對(duì)尸檢的態(tài)度 及意見(jiàn)原因有爭(zhēng)議的必須簽署尸檢同意或拒絕協(xié)議書(shū)及意見(jiàn)原因有爭(zhēng)議的必須簽署尸檢同意或拒絕協(xié)議書(shū) 1、患者發(fā)生、患者發(fā)生病危應(yīng)立即開(kāi)病危醫(yī)囑病危應(yīng)立即開(kāi)病危醫(yī)囑，并立即，并立即 通知患者親屬。通知患者親屬。 2、講明病危發(fā)生的原因、處理、后果以及親、講明病危發(fā)生的原因、處理、后果以及親 屬應(yīng)做的準(zhǔn)備。屬應(yīng)做的準(zhǔn)備。 病危通知書(shū)病危通知書(shū)：一式兩份，一份歸病歷中保：一式兩份，一份歸病歷中保 存，另一份存，另一份交患者家屬交患者家屬 只要醫(yī)囑有，必須開(kāi)具病危通知書(shū)。只要醫(yī)囑有，必須開(kāi)具病危通知書(shū)。 1、內(nèi)容、內(nèi)容 申請(qǐng)會(huì)診記錄：申請(qǐng)會(huì)診記錄： 會(huì)診意

45、見(jiàn)記錄：會(huì)診意見(jiàn)記錄： 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小小 時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在 會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。 2、會(huì)診當(dāng)天要有病程記錄，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，記錄、會(huì)診當(dāng)天要有病程記錄，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，記錄 所采納的會(huì)診意見(jiàn)。所采納的會(huì)診意見(jiàn)。 3、會(huì)診記錄另頁(yè)書(shū)寫(xiě)、會(huì)診記錄另頁(yè)書(shū)寫(xiě) 4、會(huì)診制度、會(huì)診制度 1、指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所、指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所 作的總結(jié)。作的總結(jié)。 2、內(nèi)

46、容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、 擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng) （術(shù)前、中、后），并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者（術(shù)前、中、后），并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者 的相關(guān)情況的相關(guān)情況 3、擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)。在術(shù)前、擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)。在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 完成。完成。 急癥手術(shù)可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄急癥手術(shù)可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄 在首次病程記錄中在首次病程記錄中 1、患者、患者病情較重或手術(shù)難度較大病情較重或手術(shù)難度較大都要有術(shù)前討都要有術(shù)前討 論記錄論記錄 由科主任或（副）主

47、任醫(yī)師主持，手術(shù)前完成。由科主任或（副）主任醫(yī)師主持，手術(shù)前完成。 2、討論主要內(nèi)容：擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能、討論主要內(nèi)容：擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能 出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施。出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施。 記錄內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、記錄內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、 可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者簽名等。（不專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者簽名等。（不 能寫(xiě)能寫(xiě)“術(shù)前準(zhǔn)備已完成術(shù)前準(zhǔn)備已完成”） 3、手術(shù)者必須參加討論、手術(shù)者必須參加討論 3、術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前、術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)

48、完成小時(shí)內(nèi)完成 4、參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加、參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加 術(shù)前討論，主持人應(yīng)對(duì)術(shù)前討論記錄審閱術(shù)前討論，主持人應(yīng)對(duì)術(shù)前討論記錄審閱 修改并簽名。修改并簽名。 5、術(shù)前病例討論制度、術(shù)前病例討論制度 1、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由 麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的 記錄。麻醉術(shù)前訪視另立單頁(yè)。 2、麻醉術(shù)前訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別年 齡、科別、病歷號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要 病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行 手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及 麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻 醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。 1、主要記錄麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施。、主

49、要記錄麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施。 麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)，麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)，完成時(shí)間同患者離開(kāi)手完成時(shí)間同患者離開(kāi)手 術(shù)室時(shí)間術(shù)室時(shí)間。 2、內(nèi)容：、內(nèi)容： 3、麻醉記錄單：?jiǎn)为?dú)一頁(yè)。除一些由手術(shù)者兼行的局部、麻醉記錄單：?jiǎn)为?dú)一頁(yè)。除一些由手術(shù)者兼行的局部 麻醉外，凡實(shí)行其他麻醉者都必須填寫(xiě)麻醉記錄單。麻醉外，凡實(shí)行其他麻醉者都必須填寫(xiě)麻醉記錄單。 4、術(shù)中改變麻醉方式時(shí)，需重新告知，簽署新的知情同、術(shù)中改變麻醉方式時(shí)，需重新告知，簽署新的知情同 意書(shū)，并記錄理由。意書(shū)，并記錄理由。 手術(shù)安全核查記錄是指由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方， 分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患

50、者離 開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、 手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物 品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核查的記錄，輸血的患 者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。 1、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī) 師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 2、麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，住院患者離開(kāi) PACU之后的48小時(shí)內(nèi)至少隨訪一次。 3、麻醉術(shù)后訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、 科別、病歷號(hào)、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、 清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管導(dǎo)管等。如 有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日 期。 1 1、指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)、指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、

51、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā) 現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄?，F(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。 術(shù)后術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成，另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。，另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。 2 2、手術(shù)者手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，僅限書(shū)寫(xiě)，僅限1 1人。人。特殊情況下第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，必特殊情況下第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，必 須有手術(shù)者簽名。須有手術(shù)者簽名。( (外院醫(yī)師為指導(dǎo)者外院醫(yī)師為指導(dǎo)者) )注明時(shí)間。注明時(shí)間。 3 3、一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成時(shí)，由手術(shù)者、一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成時(shí)，由手術(shù)者 分別書(shū)寫(xiě)所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能有一名手術(shù)者全部書(shū)分別書(shū)寫(xiě)所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能有一名手術(shù)者全部書(shū) 寫(xiě)。寫(xiě)。 4 4、內(nèi)容：嚴(yán)格按照、內(nèi)容：嚴(yán)格按

52、照臨床技術(shù)操作規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行手術(shù)和記錄進(jìn)行手術(shù)和記錄 5 5、如術(shù)中改變?cè)中g(shù)方式，需闡明理由，并征求近親屬的、如術(shù)中改變?cè)中g(shù)方式，需闡明理由，并征求近親屬的 意見(jiàn)意見(jiàn)簽字簽字后執(zhí)行。后執(zhí)行。 6 6、術(shù)中使用特殊物品、術(shù)中使用特殊物品植入物、說(shuō)明書(shū)貼在手術(shù)記錄中植入物、說(shuō)明書(shū)貼在手術(shù)記錄中 7 7、手術(shù)切除物一定要送病理。、手術(shù)切除物一定要送病理。 1 1、參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病、參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病 程記錄。程記錄。 內(nèi)容：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方內(nèi)容：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方 式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要

53、經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理 措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 與手術(shù)記錄一致。與手術(shù)記錄一致。 2 2、術(shù)后要求有連記三天的病程記錄、術(shù)后要求有連記三天的病程記錄. . 指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié) 在病人出院后在病人出院后2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成 執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審閱簽名執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審閱簽名 內(nèi)容：主要包括入院日期、出院日期、入院情況、內(nèi)容：主要包括入院日期、出院日期、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出 院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。院醫(yī)

54、囑、醫(yī)師簽名等。 單獨(dú)一頁(yè)單獨(dú)一頁(yè)，一式兩份，原始件放入病歷，復(fù)印件一式兩份，原始件放入病歷，復(fù)印件 交患者或家屬。交患者或家屬。 凡是對(duì)死亡患者住院期間，診療和搶救經(jīng)過(guò)的記凡是對(duì)死亡患者住院期間，診療和搶救經(jīng)過(guò)的記 錄錄 內(nèi)容：入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診內(nèi)容：入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診 斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、 死亡原因死亡原因( (直接原因直接原因) )、死亡診斷、死亡診斷( (包括死亡前診斷包括死亡前診斷 的各種原因的各種原因) )等。等。 在患者在患者死亡后死亡后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成，死亡時(shí)間記錄到

55、完成，死亡時(shí)間記錄到分分 鐘鐘 單獨(dú)一頁(yè)，由單獨(dú)一頁(yè)，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審核簽名書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審核簽名 侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法、中華人民共和國(guó)中華人民共和國(guó) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中中 明確規(guī)定明確規(guī)定 因此，在具體的醫(yī)療活動(dòng)中，認(rèn)真因此，在具體的醫(yī)療活動(dòng)中，認(rèn)真 落實(shí)患者的知情同意權(quán)，已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)患者的知情同意權(quán)，已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu) 及醫(yī)務(wù)人員的及醫(yī)務(wù)人員的法定責(zé)任和義務(wù)法定責(zé)任和義務(wù)。 知情：指患者對(duì)病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、知情：指患者對(duì)病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、 費(fèi)用開(kāi)支等真實(shí)情況的了解、被告知的權(quán)利。費(fèi)用開(kāi)支等真實(shí)情況的了解、被告知的權(quán)

56、利。 同意：指患者在知情的情況下有選擇、接受或拒同意：指患者在知情的情況下有選擇、接受或拒 絕的權(quán)利（自主醫(yī)療權(quán)）。絕的權(quán)利（自主醫(yī)療權(quán)）。 知情并不等于同意，同意必須以知情為前提。知知情并不等于同意，同意必須以知情為前提。知 情同意貫穿于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中。情同意貫穿于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中。 定期醫(yī)患溝通包括：門診溝通、入院溝通、住院定期醫(yī)患溝通包括：門診溝通、入院溝通、住院 溝通、出院溝通溝通、出院溝通 患者入院時(shí)告知 治療過(guò)程中告知 創(chuàng)傷性治療中告知 改變治療方案之前告知 對(duì)無(wú)行為能力人住院時(shí)特別告知 其他環(huán)節(jié)告知 方式：方式： 口頭告之，病歷記錄口頭告之，病歷記錄 簽署書(shū)面知情同意書(shū)：手術(shù)同意書(shū)

57、、麻醉簽署書(shū)面知情同意書(shū)：手術(shù)同意書(shū)、麻醉 同意書(shū)、輸血（血液制品）治療知情同意書(shū)、特同意書(shū)、輸血（血液制品）治療知情同意書(shū)、特 殊檢查、治療同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)殊檢查、治療同意書(shū)、病危（重）通知書(shū) 意義：意義： 發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，知情同意發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，知情同意 書(shū)是法律責(zé)任的重要書(shū)證。書(shū)是法律責(zé)任的重要書(shū)證。 1 1、各類手術(shù)、有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療：、各類手術(shù)、有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療： 2 2、輸血及血液制品：輸血前化驗(yàn)項(xiàng)（每位患、輸血及血液制品：輸血前化驗(yàn)項(xiàng)（每位患 者都要查，拒絕者簽字）者都要查，拒絕者簽字） 3 3、實(shí)施麻醉、實(shí)施麻醉 4 4、開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)：準(zhǔn)入、開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)

58、：準(zhǔn)入 5 5、開(kāi)展臨床實(shí)驗(yàn)性治療、開(kāi)展臨床實(shí)驗(yàn)性治療 6 6、術(shù)中冰凍切片快速病理檢查、術(shù)中冰凍切片快速病理檢查 7 7、對(duì)患者實(shí)施化療、放療、抗癆治療等、對(duì)患者實(shí)施化療、放療、抗癆治療等 8 8、醫(yī)?；颊呤褂米再M(fèi)藥品及材料、醫(yī)保患者使用自費(fèi)藥品及材料 9 9、使用貴重藥品及用品等、使用貴重藥品及用品等 1010、急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)情況下，患方、急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)情況下，患方 或親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院的?；蛴H屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院的。 1111、尸檢：同意、拒絕、尸檢：同意、拒絕 1212、特殊患者（如精神異常患者）特別告知、特殊患者（如精神異常患者）特別告知

59、13 13 、拒絕特殊檢查、治療等、拒絕特殊檢查、治療等 指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù) 的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī) 學(xué)文書(shū)。學(xué)文書(shū)。 內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、 醫(yī)師簽名等。醫(yī)師簽名等。 形式：個(gè)體化形式：個(gè)體化 格式化：病種、手術(shù)方式、手術(shù)大小、手格式化：病種、手術(shù)方式、手術(shù)大小、手 術(shù)急緩術(shù)急緩 指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治

60、醫(yī)師向患者告知特 殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、 治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 內(nèi)容：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的內(nèi)容：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的 并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 形式：檢查、治療的種類：胃鏡、纖支鏡形式：檢查、治療的種類：胃鏡、纖支鏡 病種：急淋、肺結(jié)核病種：急淋、肺結(jié)核 完全民事行為能力人完全民事行為能力人 不具備完全民事行為能力人不具備完全民事行為能力人 限制性民事行為能力人限制性民事行為能力人 無(wú)民事行為能力人無(wú)民事行為能