醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的探索分析(20200704161113)

1、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的探索分析【摘 要】支付方式是經(jīng)濟(jì)激勵(lì)過(guò)程中經(jīng)常使用的一 種手段和途徑，對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的績(jī)效會(huì)產(chǎn)生直接性的 影響。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是醫(yī)保體制改革的一個(gè)重點(diǎn)以及難 點(diǎn)，對(duì)醫(yī)保各方的經(jīng)濟(jì)利益會(huì)產(chǎn)生直接性的影響，同時(shí)也會(huì) 對(duì)醫(yī)保制度的穩(wěn)定運(yùn)行產(chǎn)生較大的影響。本文首先對(duì)醫(yī)保支 付方式的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行介紹，然后剖析了醫(yī)保支付方式存在 的具體問(wèn)題，最后提出了醫(yī)保支付方式改革的具體策略，旨 在為更好地開(kāi)展醫(yī)保支付工作提供切實(shí)可行的依據(jù)與參考?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；支付方式；問(wèn)題；改革策略一、引言醫(yī)療問(wèn)題是關(guān)系到民生以及社會(huì)穩(wěn)定的頭等大事，為了 能夠有效解決民眾“看病貴”的突出問(wèn)題，近年來(lái)

2、，我國(guó)全 面推進(jìn)醫(yī)保制度全覆蓋政策。醫(yī)保制度是籌集、開(kāi)發(fā)、合理 配置以及應(yīng)用衛(wèi)生資源的一種醫(yī)療制度，以一種科學(xué)、規(guī)范 化的醫(yī)保費(fèi)用支付方式，對(duì)緩解以及抵抗其中存在的風(fēng)險(xiǎn)。 然而，當(dāng)前的醫(yī)保支付方式導(dǎo)致了一種供給方過(guò)度地供給以 及需求方過(guò)度地消費(fèi)的激勵(lì)，促使醫(yī)療費(fèi)用的上漲。由此可 見(jiàn)，醫(yī)保在充分確保民眾身體健康的前提條件下，怎樣采取 有效措施對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，以使得醫(yī)保體系能夠可持續(xù) 地正常運(yùn)行。本文在充分分析醫(yī)保改革背景下醫(yī)保支付方式存在的突出性問(wèn)題的基礎(chǔ)上，提出了具體的醫(yī)保改革策略， 旨在為更好地開(kāi)展醫(yī)保支付工作提供理論依據(jù)。二、醫(yī)保支付方式相關(guān)內(nèi)容概述1. 基本概念及分類情況醫(yī)保費(fèi)用支付

3、，主要指的就是醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)根據(jù)保險(xiǎn)合同的有關(guān)規(guī)定，在被保險(xiǎn)人人接受醫(yī)療服務(wù)以后，對(duì)被保險(xiǎn) 人花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用按照一定的比例給予的補(bǔ)償。此處，主要 是對(duì)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的費(fèi)用支付方式。具體包括如下 幾類：（1）根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。該種類型的付費(fèi)方式是醫(yī)保 中最為便捷的一種費(fèi)用支付方式，同時(shí)它也是使用較廣以及 時(shí)間較早的醫(yī)保費(fèi)用支付方式，是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī) 院根據(jù)具體的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目來(lái)支付相應(yīng)的費(fèi)用的結(jié)算方式， 實(shí)質(zhì)上屬于后付制的范疇。（2）根據(jù)病種來(lái)進(jìn)行付費(fèi)。根據(jù)病種費(fèi)用付費(fèi)，又將 其稱為“按疾病診斷分類定額預(yù)付制” ，主要是按照國(guó)際上 對(duì)疾病的分類標(biāo)準(zhǔn)，將住院患者所患疾病根據(jù)診斷方式分為

4、幾組，根據(jù)各個(gè)小組的疾病級(jí)別進(jìn)行定價(jià)，根據(jù)此種價(jià)格向 醫(yī)院進(jìn)行一次性支付費(fèi)用。（3）根據(jù)人頭來(lái)支付費(fèi)用。根據(jù)人頭來(lái)支付費(fèi)用，主 要指的是根據(jù)醫(yī)院或者醫(yī)生服務(wù)對(duì)象的約定人數(shù)以及每人 規(guī)定的收費(fèi)定額，預(yù)先對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行償付。該種付費(fèi) 方式同（ 1）節(jié)中的根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式相同，同樣屬 于預(yù)付制的范疇。（4）根據(jù)服務(wù)人次來(lái)進(jìn)行付費(fèi)。根據(jù)服務(wù)人次來(lái)進(jìn)行 付費(fèi)，主要指的就是：首先由醫(yī)保機(jī)構(gòu)指定每個(gè)門診人或者 每個(gè)住院人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，然后醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照醫(yī)院實(shí)際 提供的服務(wù)人次，向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用。（5）總額預(yù)算制?？傤~預(yù)算制，主要指的就是醫(yī)保機(jī) 構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間經(jīng)協(xié)商之后，對(duì)某個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

5、在 一年或者一個(gè)季度的總額預(yù)算進(jìn)行確定，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在對(duì)該定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用給予支付時(shí)，其標(biāo)準(zhǔn)為：不能超過(guò)此預(yù) 算數(shù)，超額不補(bǔ)，從而來(lái)對(duì)費(fèi)用進(jìn)行強(qiáng)制性控制。2. 醫(yī)保支付方式的現(xiàn)實(shí)意義分析可以說(shuō)，新醫(yī)保制度是中共中央政府領(lǐng)導(dǎo)的一次大膽地 改革與創(chuàng)新，為民眾能夠基本上看得起病提供了制度上的保 障。醫(yī)保制度對(duì)醫(yī)保的支付方式具有決定性作用，其對(duì)公民 的醫(yī)療救治以及保險(xiǎn)制度的支付等方面均具有十分重要的 意義。醫(yī)保費(fèi)用的支付為醫(yī)療保險(xiǎn)分?jǐn)傄约敖档土孙L(fēng)險(xiǎn)損害 程度，醫(yī)保制度的效果也是根據(jù)合理的支付方式來(lái)加以實(shí)現(xiàn) 的，而且其還能夠?qū)︶t(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供需方以及醫(yī)療費(fèi)用 的支付方具有一定的政策導(dǎo)向價(jià)值。三、醫(yī)保

6、支付方式改革中存在的突出性問(wèn)題分析1. 衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)方在管理上面顯得十分薄弱 各種類型的醫(yī)保機(jī)制，均對(duì)衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)方的管理重視 程度不足，且管理意識(shí)十分薄弱。即使醫(yī)保營(yíng)銷者均制定了 各種策略控制服務(wù)提供著的行為，但是基本上仍然表現(xiàn)在： 簽訂協(xié)議一一日常監(jiān)督檢查一一事后審查等，在其實(shí)施成本 方面，其水平均保持較高水平。 所以說(shuō)， 不管是從管理路徑， 還是從實(shí)施的力度方面均具有很多缺陷。此外，還有風(fēng)險(xiǎn)承 擔(dān)者以及衛(wèi)生服務(wù)提供者之間的根本利益很難協(xié)調(diào)，服務(wù)提 供方基于信息優(yōu)勢(shì)自行或者同患者之間合謀，對(duì)醫(yī)?；鸬?成本很低，道德風(fēng)險(xiǎn)一般非常嚴(yán)重，即使采取相關(guān)的方法， 如虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用、數(shù)據(jù)造假等。2.

7、醫(yī)療費(fèi)用飛速上 ?q 隨著社會(huì)醫(yī)保體制地不斷改革以及不斷地引入至市場(chǎng) 之中，其目的主要是為了擺脫市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制地束縛與干擾， 以有效限制“政府與企業(yè)為個(gè)人健康風(fēng)險(xiǎn)提供保障”的傳統(tǒng) 思維模式，從而構(gòu)建與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)之間相吻合的個(gè)人權(quán)責(zé)意識(shí) 以及提高醫(yī)保體系的運(yùn)行與管理績(jī)效等。然而，外在的制度 地引入并未顯著地修正被保險(xiǎn)人以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)方 等方面的行為。社會(huì)醫(yī)保制度改革的最終介個(gè)僅僅是為了促 使醫(yī)療籌資責(zé)任進(jìn)行合理地分配與優(yōu)化，在這個(gè)過(guò)程中，主 要是將社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化成為商業(yè)保險(xiǎn)。此外，市場(chǎng)也沿襲了社 會(huì)醫(yī)保制度的經(jīng)營(yíng)模式以及風(fēng)險(xiǎn)管理策略等，其中最為突出的缺陷就是其并未在保險(xiǎn)技術(shù)方面進(jìn)行創(chuàng)新與改革，那

8、么就 使得商業(yè)醫(yī)保市場(chǎng)與傳統(tǒng)社會(huì)醫(yī)保一樣，效率極低。最終導(dǎo) 致的結(jié)果就是，保險(xiǎn)體系的資金平衡面臨著越來(lái)越大的壓 力，而且也在很大程度上促使醫(yī)療費(fèi)用不斷地上揚(yáng)。3. 政府在縮減責(zé)任范圍方面所產(chǎn)生的弊端和缺陷在社會(huì)醫(yī)保制度進(jìn)行改革地初始階段，傳統(tǒng)社保制度的 一個(gè)最大的弊端就是，醫(yī)保業(yè)務(wù)主要被政府以及企業(yè)包攬， 社會(huì)化水平非常低。為了對(duì)此類問(wèn)題加以解決，其核心手段 就是放大個(gè)人職責(zé)，使得政府在醫(yī)保體系之中承擔(dān)的職責(zé)范 圍持續(xù)性地縮小。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場(chǎng)化趨勢(shì)不斷發(fā) 展，各級(jí)政府用于醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的財(cái)政預(yù)算撥款所占的比例 也呈現(xiàn)出明顯下降的變化趨勢(shì)。社保體制固有的問(wèn)題以及商 業(yè)醫(yī)保不夠發(fā)達(dá)等方面的問(wèn)

9、題，導(dǎo)致了醫(yī)保覆蓋水平較低。 此外，醫(yī)療成本卻在飛速上漲，加大了醫(yī)保體系資金平衡壓 力水平。 四、當(dāng)前時(shí)期下強(qiáng)化醫(yī)保支付方式改革的 具體策略基于如上關(guān)于醫(yī)保存在的突出性問(wèn)題的分析與研究，現(xiàn) 提出如下幾點(diǎn)關(guān)于強(qiáng)化醫(yī)保支付方式改革的具體對(duì)策：1.不斷構(gòu)建以及優(yōu)化醫(yī)保支付利益各方的協(xié)調(diào)機(jī)制醫(yī)保支付方式改革屬于一個(gè)十分漫長(zhǎng)的過(guò)程，與醫(yī)院、 制藥企業(yè)、衛(wèi)生以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)等利益各方存在著極為緊密的 關(guān)聯(lián)性。所以說(shuō)，在制定醫(yī)保支付制度過(guò)程當(dāng)中，應(yīng)該注重 對(duì)上述各方的利益進(jìn)行協(xié)調(diào)， 并構(gòu)建具體的協(xié)調(diào)機(jī)制， 例如： 構(gòu)建制藥企業(yè)、投保人以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等利益各方共同參與協(xié) 商醫(yī)保的談判方面的機(jī)制、醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)機(jī)制等，

10、旨在更好 地促使醫(yī)保利益各方通密協(xié)作，從而達(dá)到利益上的共贏。2.加速構(gòu)建醫(yī)保支付方式改革的信息化載體與平臺(tái) 目前，根據(jù)病種付費(fèi)以及 DRGs 疾病有關(guān)的付費(fèi)方式， 是醫(yī)保支付方式發(fā)展的一個(gè)重要發(fā)展方向，上述付費(fèi)方式均 需要以準(zhǔn)確的醫(yī)療信息作為根本。換句話說(shuō)，在完善的醫(yī)保 信息系統(tǒng)的支撐作用之下，實(shí)現(xiàn)用藥、健康檔案以及診療等 信息在上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成共享以及交換，能夠確保醫(yī) 保支付改革取得重大成效。所以說(shuō)，應(yīng)該加快構(gòu)建醫(yī)療基礎(chǔ) 信息化平臺(tái)與載體，將疾病分類以及手術(shù)與操作編碼加以統(tǒng) 一化處理，對(duì)病案與病歷書寫規(guī)范加以明確，從而制定符合 醫(yī)療基本需求的行業(yè)規(guī)范或者標(biāo)準(zhǔn)。3. 對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行分

11、階段改革 當(dāng)前時(shí)期下，有關(guān)醫(yī)療責(zé)任制度尚未完全構(gòu)建，在這樣 的發(fā)展現(xiàn)狀下，根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目支付的方式依然會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)一 段時(shí)間，不能將預(yù)付方式直接取代后付方式。所以說(shuō)，應(yīng)在 不斷完善根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目支付與相關(guān)配套制度措施的前提條 件下，積極地探索按病種支付以及總額預(yù)付作為主體付費(fèi)方 式的預(yù)付制，分階段促使后付制朝著預(yù)付制、單一付費(fèi)朝著 混合付費(fèi)方式的穩(wěn)定性轉(zhuǎn)化。當(dāng)前時(shí)期下，總額預(yù)付在全國(guó)各地均不斷地進(jìn)行探索，在實(shí)際工作過(guò)程中取得了較大的成效。所以說(shuō)，可在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，不斷地進(jìn)行完善與優(yōu)化。五、？丫論綜上所述，當(dāng)前時(shí)期下醫(yī)保支付方面存在著諸多突出的 問(wèn)題，諸如：衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)方在管理上面顯得十分薄弱、醫(yī) 療費(fèi)用飛速上漲以及政府在縮減責(zé)任范圍方面所產(chǎn)生的弊 端和缺陷等方面的突出性問(wèn)題，應(yīng)該以問(wèn)題作為導(dǎo)向，強(qiáng)化 問(wèn)題解決，提高醫(yī)保支付方式的改革水平與改革力度，讓民 眾的“看病難” 、“看病貴”等方面的問(wèn)題能夠從根本上加以 解決，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋。參考文獻(xiàn)：1 郭有德醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 J.復(fù)旦學(xué) 報(bào)：社會(huì)科學(xué)版， 2011（1）.2 孟慶躍 .醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革對(duì)費(fèi)用控制的影響分析J.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2002，9： 18-21.3 王阿娜 .醫(yī)療費(fèi)用的控制與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革J. 宏觀經(jīng)濟(jì)研究，2012（