白廟衛(wèi)生院2011年免疫規(guī)劃年報(bào)表

1、表1.1人口構(gòu)成情況統(tǒng)計(jì)表（常?。ㄊ　⑹小⒖h、鄉(xiāng)級(jí)報(bào)告單位匯總通用）陜西 省 西安 市 戶(hù) 縣（區(qū)、市）白廟 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）地區(qū)總?cè)丝诔錾?0年齡（歲）合計(jì)城市農(nóng)村012345678910111213141515甘峪口11223.641014410137952126812159982富村窯9807.1779710119533131285619845八什村9714.1496613913671111968711834白廟66610.57558288987339878560紅衛(wèi)121010.7131714101418131116171118118138997莊元6815.949378546786

2、97865578五泉47316.98142113286624413417聶堡54312.876881094557543634447半個(gè)城89019.117813118101179108661348740葉寨94410.61013441210761328811756815甘峪溝3425.82712200020121114316合計(jì)說(shuō)明：1本表填寫(xiě)各級(jí)免疫系統(tǒng)單位掌握人口情況。 實(shí)際報(bào)出日期：2012 年1月30 日2地區(qū)欄填下級(jí)報(bào)告單位單位負(fù)責(zé)人（簽章）：制表人:狄朝陽(yáng)表1.1人口構(gòu)成情況統(tǒng)計(jì)表（常?。ㄊ?、市、縣、鄉(xiāng)級(jí)報(bào)告單位匯總通用）陜西 省 西安 市 戶(hù)縣（區(qū)、市）白廟 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）地區(qū)

3、總?cè)丝诔錾?0年齡（歲）合計(jì)城市農(nóng)村012345678910111213141515王坊77110.4871181027463638898662羅堡12379.712197101081491291322141214131039五鳳39200342232822312624346桑堡9177.67101012114108441441010811778中堡3363.01927572236463353268念莊10815.6613131012989189613681210919北元5411.81653105183736410411454郝寨158610.11613151011121618917911

4、131511101378曹村132212.8171410131381721117141482118131109付家莊7002.9269104411977746444602合計(jì)177058.615319116715417915516714615815216316314817715517315076實(shí)際報(bào)出日期：2012年丄月30 日單位負(fù)責(zé)人（簽章）：制表人（簽章）： 狄朝陽(yáng)說(shuō)明：1本表填寫(xiě)各級(jí)免疫系統(tǒng)單位掌握人口情況。2地區(qū)欄填下級(jí)報(bào)告單位表1.2人口構(gòu)成情況統(tǒng)計(jì)表（流動(dòng)）（省、市、縣、鄉(xiāng)級(jí)報(bào)告單位匯總通用）陜西 省 西安 市戶(hù)縣（區(qū)、市）白廟 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）地區(qū)總?cè)丝诔錾誓挲g（歲）合計(jì)城市

5、農(nóng)村%0012345678910111213141515甘峪口富村窯1八什村白廟1紅衛(wèi)1莊元1五泉聶堡13半個(gè)城1葉寨1甘峪溝合計(jì)實(shí)際報(bào)出日期：2012 年1 _月30 日單位負(fù)責(zé)人（簽章）：制表人（簽章）： 狄朝陽(yáng)說(shuō)明：1本表填寫(xiě)各級(jí)免疫系統(tǒng)單位掌握人口情況。2地區(qū)欄填下級(jí)報(bào)告單位表1.2人口構(gòu)成情況統(tǒng)計(jì)表（流動(dòng)）（省、市、縣、鄉(xiāng)級(jí)報(bào)告單位匯總通用）陜西 省 西安市戶(hù)縣（區(qū)、市）白廟 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）地區(qū)總?cè)丝诔錾誓挲g（歲）合計(jì)城市農(nóng)村%0012345678910111213141515王坊1羅堡1五鳳桑堡11中堡念莊北元郝寨11曹村111付家莊合計(jì)652121實(shí)際報(bào)出日期：2012 年1月

6、30 日單位負(fù)責(zé)人（簽章）：制表人（簽章）：狄朝陽(yáng)說(shuō)明：1本表填寫(xiě)各級(jí)免疫系統(tǒng)單位掌握人口情況。2地區(qū)欄填下級(jí)報(bào)告單位表1人口構(gòu)成情況統(tǒng)計(jì)表（合計(jì)）（省、市、縣、鄉(xiāng)級(jí)報(bào)告單位匯總通用）陜西 省 西安市 戶(hù)縣（區(qū)、市）白廟 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）地區(qū)總?cè)丝诔錾?0年齡（歲）合計(jì)城市農(nóng)村012345678910111213141515甘峪口11223.641014410137952126812159982富村窯9817.1789710119533131285619846八什村9714.1496613913671111968711834白廟66710.57568288987339878561紅衛(wèi)12111

7、0.7131814101418131116171118118138998莊元6825.94947854678697865579五泉47316.98142113286624413417聶堡54512.877891094557543634449半個(gè)城89119.117814118101179108661348741葉寨94510.61014441210761328811756816甘峪溝3425.82712200020121114316合計(jì)說(shuō)明：1本表填寫(xiě)各級(jí)免疫系統(tǒng)單位掌握人口情況。 實(shí)際報(bào)出日期：2012 年1月30 日2地區(qū)欄填下級(jí)報(bào)告單位單位負(fù)責(zé)人（簽章）制表人（簽章）： 狄朝陽(yáng)人口構(gòu)成情

8、況統(tǒng)計(jì)表（合計(jì)）（省、市、縣、鄉(xiāng)級(jí)報(bào)告單位匯總通用）陜西 省 西安 市 戶(hù)縣（區(qū)、市）白廟 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）地區(qū)總?cè)丝诔錾?0年齡（歲）合計(jì)城市農(nóng)村012345678910111213141515王坊77210.4871181037463638898663羅堡12389.712197101081491291322141214131040五鳳39200342232822312624346桑堡9197.67101012115118441441010811780中堡3363.01927572236463353268念莊10815.6613131012989189613681210919北元5411.

9、81653105183736410411454郝寨158810.11613161111121618917911131511101380曹村132512.8171511131481721117141482118131112付家莊7002.9269104411977746444602合計(jì)177228.615319717215617915816814615815216316314817715517315093說(shuō)明：1本表填寫(xiě)各級(jí)免疫系統(tǒng)單位掌握人口情況。 實(shí)際報(bào)出日期：2012 年1月30 日2地區(qū)欄填下級(jí)報(bào)告單位單位負(fù)責(zé)人（簽章）：制表人（簽章）： 狄朝陽(yáng)表1.3流動(dòng)人口構(gòu)成情況統(tǒng)計(jì)表（各級(jí)通用）

10、報(bào)告單位年齡（歲）0123456678910111213141515甘峪口00富村窯111八什村00白廟111紅衛(wèi)111莊元111五泉00聶堡1322半個(gè)城111葉寨111甘峪溝00合計(jì)表1.3報(bào)告單位年齡（歲）0123456678910111213141515王坊111羅堡111五鳳00桑堡1122中堡00念莊00北元00郝寨1122曹村11133付家莊00合計(jì)6521211717流動(dòng)人口構(gòu)成情況統(tǒng)計(jì)表（各級(jí)通用）表2免疫服務(wù)形式統(tǒng)計(jì)年報(bào)表（省、市、縣或鄉(xiāng)級(jí)報(bào)告單位匯總通用）陜西 省 西安 市 戶(hù) 縣（區(qū)、市、）白廟 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）位 單 告 報(bào)數(shù) 構(gòu) 機(jī) 生 衛(wèi) 層 基注 備地市縣 區(qū)鎮(zhèn)

11、鄉(xiāng)行政村服會(huì)鄉(xiāng)以 上醫(yī) 院數(shù)集體衛(wèi)生所數(shù)個(gè)體衛(wèi)生所數(shù)數(shù) 口 人 蓋 覆數(shù) 口 人 蓋 覆城鎮(zhèn)接種門(mén)診糾#n診村定點(diǎn)接種點(diǎn)AP伽城鎮(zhèn)接種門(mén)診1村定點(diǎn)接種點(diǎn)AP伽日種 按揍月種 按接按季 接種日種 按揍月種 按接按季 接種口 峪 甘亠丄丄DO丄窯 寸 富110寸 木 丿nn亠丄丄n丄廟 白丄丄00丄衛(wèi) 紅-丄EE-元 莊n亠丄-丄泉 五亠丄-DO丄堡 聶n亠1丄10丄城 個(gè) 半-丄881丄-葉寨V119451945甘峪溝V113421342合計(jì)說(shuō)明：1鄉(xiāng)以上醫(yī)院數(shù)包括鄉(xiāng)級(jí)。2覆蓋人口數(shù)指總?cè)丝跀?shù)實(shí)際報(bào)出日期： 2012 年J_月30 日單位負(fù)責(zé)人（簽章）： 制表人（簽章）：狄朝陽(yáng)表2免疫服務(wù)形式統(tǒng)

12、計(jì)年報(bào)表（省、市、縣或鄉(xiāng)級(jí)報(bào)告單位匯總通用）陜西 省 西安 市戶(hù)縣（區(qū)、市、） 白廟 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）位 單 告 報(bào)數(shù)構(gòu)機(jī) 生 衛(wèi)層 一基注 備地市縣 區(qū)鎮(zhèn) 鄉(xiāng)行政村服會(huì)鄉(xiāng)以 上醫(yī) 院數(shù)集體衛(wèi)生所數(shù)個(gè)體衛(wèi)生所數(shù)數(shù) 口 人 蓋 覆數(shù) 口 人 蓋 覆城鎮(zhèn)接種門(mén)診量診村定 點(diǎn)接種點(diǎn)AP伽城鎮(zhèn)接種門(mén)診村定 點(diǎn)接種點(diǎn)Ap伽月種 按接按季 接種日種 按揍月種 按接按季 接種坊 王亠-丄丄堡 羅U丄U鳳 五n亠堡 桑n-堡 中n-fsn-莊 念n亠丄丄n-元 匕4亠-丄BO丄寨 赤u丄UId寸 曹亠-1325-付家莊V117001700衛(wèi)生院V1117722117722合計(jì)1211211772217722說(shuō)明

13、：1鄉(xiāng)以上醫(yī)院數(shù)包括鄉(xiāng)級(jí)。2覆蓋人口數(shù)指總?cè)丝跀?shù)實(shí)際報(bào)出日期：2012年J_月30 日單位負(fù)責(zé)人（簽章）： 制表人（簽章）： 狄朝陽(yáng)16國(guó)家免疫規(guī)劃工作人員統(tǒng)計(jì)年報(bào)表（省、市、縣、鄉(xiāng)級(jí)匯總通用）陜西 省西安 市戶(hù)縣（區(qū)、市）白廟鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）報(bào)告單位總計(jì)疾病控制機(jī)構(gòu)城市接種單位農(nóng)村接種單位合計(jì)高級(jí)中級(jí)初級(jí)其他合計(jì)高級(jí)中級(jí)初級(jí)其他合計(jì)高級(jí)中級(jí)初級(jí)其他小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職甘峪口11111富村窯11111八什村11111白廟11111紅衛(wèi)11

14、111莊元11111五泉11111聶堡11111半個(gè)城11111葉寨11111甘峪溝11111合計(jì)說(shuō)明：1.高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)指技術(shù)職稱(chēng)2.其他指工勤人員3.專(zhuān)職，指從事國(guó)家免疫規(guī)劃工作時(shí)間每年在1/2以上，不包括臨時(shí)抽調(diào)人員4報(bào)告單位包括下級(jí)及本實(shí)際報(bào)出日期：2012 年_J_月30 日 單位負(fù)責(zé)人（簽章）： 制表人（簽章）：狄朝陽(yáng)國(guó)家免疫規(guī)劃工作人員統(tǒng)計(jì)年報(bào)表（省、市、縣、鄉(xiāng)級(jí)匯總通用）陜西 省 西安市戶(hù)縣（區(qū)、市）白廟鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）報(bào)告單位總計(jì)疾病控制機(jī)構(gòu)城市接種單位農(nóng)村接種單位合計(jì)高級(jí)中級(jí)初級(jí)其他合計(jì)高級(jí)中級(jí)初級(jí)其他合計(jì)高級(jí)中級(jí)初級(jí)其他小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)

15、其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職小計(jì)其中專(zhuān)職王坊11111羅堡11111五鳳11111桑堡11111中堡11111念莊11111北元11111郝寨11111曹村11111付家莊11111衛(wèi)生院332111111合計(jì)243211111121212121說(shuō)明：1.高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)指技術(shù)職稱(chēng)2.其他指工勤人員3.專(zhuān)職，指從事國(guó)家免疫規(guī)劃工作時(shí)間每年在1/2以上，不包括臨時(shí)抽調(diào)人員4報(bào)告單位包括下級(jí)及本級(jí)。實(shí)際報(bào)出日期：2012年_J 月 30 日 單位負(fù)責(zé)人（簽章）： 石露萍制表人（簽章）： 狄朝陽(yáng)表 4-12011

16、年各級(jí)冷鏈設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)狀況統(tǒng)計(jì)表（省、市、縣級(jí)報(bào)告單位匯總、上報(bào)使用）省市縣設(shè)備類(lèi)別正常運(yùn)轉(zhuǎn)數(shù)量待修數(shù)量報(bào)廢數(shù)量缺少數(shù)量備注合計(jì)國(guó)際合作項(xiàng)目世行貸款中央財(cái)政省內(nèi)自購(gòu)其它來(lái)源冷臧車(chē)（輛）疫苗運(yùn)輸車(chē)（輛）低溫冷庫(kù)（臺(tái)）普通冷庫(kù)（臺(tái)）低溫冰箱（臺(tái)）普通冰箱（臺(tái)）14冰襯冰箱（臺(tái)）冷藏箱（只）冷藏包（只）6冰排（個(gè)）50備用冷庫(kù)制冷機(jī)組（臺(tái)）備用冷藏車(chē)制冷機(jī)組（臺(tái)）發(fā)電機(jī)（臺(tái)）自動(dòng)溫度記錄儀（只）自動(dòng)溫度記錄器（只）填表說(shuō)明： 此表為縣級(jí)以上疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)使用，每年年終統(tǒng)計(jì)，逐級(jí)上報(bào)。報(bào)出日期 2012 年 月 30 日單位負(fù)責(zé)人（簽章）： 制表人（簽章）:狄朝陽(yáng)表 4-22011年各級(jí)冷鏈設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)狀況

17、統(tǒng)計(jì)表（省、市、縣級(jí)報(bào)告單位匯總、上報(bào)使用）陜西省 西安 市 戶(hù) 縣（區(qū)、市、）報(bào)告單位冷藏車(chē)（輛）疫苗 運(yùn)輸車(chē)（輛）低溫冷庫(kù)（臺(tái)）普通冷庫(kù)（臺(tái)）低溫冰箱（臺(tái)）普通冰箱（臺(tái)）冰襯冰箱（臺(tái)）冷藏箱（只）冷藏包（只）冰排（個(gè)）備用冷庫(kù)制冷機(jī)組（臺(tái)）備用冷藏車(chē)制冷機(jī)組（臺(tái)）發(fā)電機(jī)（臺(tái)）自動(dòng)溫 度記錄 儀（只）自動(dòng)溫 度記錄 器（只）白廟衛(wèi)生院14650合計(jì)填表說(shuō)明：1此表為縣級(jí)及以上疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)使用，每年年終統(tǒng)計(jì)，逐級(jí)上報(bào)。2市本級(jí)也為一個(gè)報(bào)告單位24報(bào)出日期 2012年_J月 30 日單位負(fù)責(zé)人（簽章）： 制表人（簽章）： 狄朝陽(yáng)23表5-12012年疫苗使用計(jì)劃報(bào)表（供各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和

18、接種單位使用）上年度本地常住總?cè)丝冢?7705人，出生率：8.6%o,出生人數(shù)： 153 人本地流動(dòng)人口人數(shù)： 人，7歲內(nèi)流動(dòng)兒童人數(shù)：17人疫苗名稱(chēng)規(guī)格單位疫苗損耗系數(shù)上年度庫(kù)存量本年度需求量按月份需求數(shù)量供 應(yīng) 渠 道供 應(yīng) 方 式備注一月三月十月乙肝疫苗1.248242405221 .1卡介苗3.48643430U脊灰疫苗1.2693434123671236無(wú)細(xì)胞百白1.0703535破疫苗rtc,Qa40532白破疫苗3.1157776na083麻風(fēng)疫苗1.1168180hr051麻腮風(fēng)疫苗1.nr3a207101005043乙腦減毒活1.1168180疫苗rrAA05A群流腦疫3.1

19、201010苗aAc06110A+C群流腦1.0189190疫苗0511甲肝減毒活1.3201010疫苗-050743填表說(shuō)明：1損耗系數(shù)：1人/支或1人/份的1.05、5人份/支的2、脊灰糖丸1.1.2按月份需求數(shù)量：1月份填上半年所需糖丸、麻風(fēng)數(shù)量；3月份填上半年所需乙肝疫苗、卡介苗、百白破疫苗、白破疫苗、乙腦減毒活疫 苗、A群流腦疫苗數(shù)量；10月份填下半年所需所有疫苗的數(shù) 量。需求單位（蓋章）：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人（簽字）:石露萍 填報(bào)日期： 2012 年 1月 30 日表5-22012年疫苗使用計(jì)劃報(bào)表（供各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和接種單位使用）報(bào)告單位0歲組人口數(shù)乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗無(wú)細(xì) 胞百

20、白破 疫苗白破疫苗麻風(fēng)疫苗麻腮風(fēng)疫苗乙腦 減毒 活疫 苗A群流腦疫苗A+C群流 腦疫苗甲肝 減毒 活疫 苗備注甘峪口412221224410421410富村窯721430293787398八什村412225213494269白廟721423262757365紅衛(wèi)133984857513181361418莊元412221212494249五泉824425251818341聶堡721431283777387半個(gè)城17511059593178177148葉寨10306424431014104414甘峪溝2618130272117王坊8244353118783117羅堡1236847552121912

21、5719五鳳000001030043桑 堡721233312710731010中堡1318122191129念莊618230313613631313北元1311395161156郝寨1648106161316131671613曹村1751106666217151771115付家莊26110121262196合計(jì)15348286693713153161207161201181207填表說(shuō)明：1損耗系數(shù)：1人/支或1人/份的1.05、5人份/支的2 ;糖丸1.1.20歲組人口數(shù)與人口年報(bào)表一致；3各苗預(yù)算數(shù)量嚴(yán)格按照規(guī)范要求。需求單位（蓋章）：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人（簽字）：石露萍 填報(bào)日期2012 年 _月 30日282011年脊髓灰質(zhì)炎發(fā)病、死亡與免疫史統(tǒng)計(jì)報(bào)表（省、市、縣或鄉(xiāng)級(jí)報(bào)告單位匯總通用）陜西 省 西安 市 戶(hù) 縣（區(qū)、市）白廟 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）年齡組人口數(shù)發(fā)病死亡發(fā)病數(shù)發(fā)