智力殘疾兒童學(xué)習(xí)能力評價表

1、智力殘疾兒童學(xué)習(xí)能力評估表姓名性別出生日期評估人評估日期評估領(lǐng)域評估內(nèi)容評估結(jié)果32101粗大運動1. 1姿勢控制1. 1. 1頭部控制：頭部變換姿勢時能隨時保持平衡且能自由轉(zhuǎn)動V1. 1. 2坐姿控制：能自己坐著并能自由轉(zhuǎn)動身體V1. 1. 3站姿控制：能持續(xù)站著5分鐘并能自由轉(zhuǎn)動身 體V1. 1. 4跪姿控制：雙膝著地跪5秒V1. 1. 5蹲姿控制：半蹲著5秒V1. 2移動能力1. 2. 1翻身：一能左右側(cè)翻V一能自己由俯臥翻成仰臥，或由仰臥翻成俯臥V一能自己連續(xù)翻身V1. 2. 2爬行：一以雙手雙膝撐地爬行V一以雙手雙膝撐地爬過障礙物V1. 2. 3跪行：以跪姿交換雙膝向前行50 cmV

2、1. 2. 4行走：維持平衡自己行走3m1. 2. 5跑步：以正確姿勢跑5m米或以上V1. 2. 6跳：一在原地雙腳連續(xù)跳10次V一連續(xù)向前跳過5cm高的障礙物V一在彈跳床上連續(xù)跳10下V1. 2. 7上下樓梯：自己左右腳交替上下10個階梯V1. 3運動與游戲技能1. 3. 1球類運動：一有目標地拋球有目標地接球V有目標地投球（投5次有2次準確）V1. 3. 2墊上運動：一能模仿做各種做翻滾的墊上運動V一能模仿做各種做爬行的墊上運動V能模仿做各種做姿勢模仿的墊上運動V1. 3. 3模仿運動：模仿做簡單的體操動作V1. 3. 4游戲：玩有規(guī)則的游戲且遵守游戲規(guī)則V1. 3. 5循環(huán)體能：能自己在

3、各種器材間循環(huán)前進V本領(lǐng)域合計分：352精細動作2. 1抓放能力2. 1. 1撿取小物品：用拇指、食指撿取1個小物品V2. 1. 2釋放物品：將手中物品釋放在指定位置V2. 1. 3腕部旋轉(zhuǎn)：能連續(xù)旋轉(zhuǎn)腕部V2. 1. 4雙手協(xié)調(diào)：雙手能協(xié)調(diào)操作且用力適當2. 2作業(yè)能力2. 2. 1堆疊能力：將5個方塊堆成高塔形2. 2. 2嵌塞能力：將5個小物品塞入窄口容器內(nèi)2. 2. 3順序工作能力：依上、下、左、右的順序工作V2. 2. 4順序套物能力：依順序套疊3種大小的物品V2. 3工具使用2. 3. 1仿畫線條：仿畫直線、橫線2. 3. 2粘土類造型：一用器物切割橡皮泥V一用手把橡皮泥搓成條形V

4、一用手把橡皮泥搓成圓球形V2. 3. 3折紙：模仿把紙張對折2次V2. 3. 4開關(guān)容器：擰開、關(guān)上常見的容器蓋子V2. 3. 5使用文具：會使用24種文具（鉛筆、橡皮、尺子、本子）2. 3. 6使用剪刀：自己剪斷紙條V本領(lǐng)域合計分：2233. 1視覺的運用感官知覺3. 1. 1視覺敏銳度：看到眼前約lm的小物體V3. 1. 2視覺追視能力：一追視視野內(nèi)一個方向移動的物體V一追視視野內(nèi)任何方向移動的物體V3. 1. 3視覺辨別能力：一以視覺辨別不同的形狀V一以視覺辨別不同的顏色V一以視覺辨別不同的大小V3. 1. 4眼手協(xié)調(diào)能力：一依大小套杯5個或以上V一用繩子穿珠10?；蛞陨蟅一將形狀相同的

5、物品加以配對V一將形狀相同的物品加以分類V一將顏色相同的物品加以配對V一將顏色相同的物品加以分類V一將大小相同的物品加以配對V將大小相同的物品加以分類V3. 1. 5形象背景區(qū)分能力：在一堆物品中找出指定的物品V3. 1. 6視覺記憶能力：指出剛才看到的物品3種以上V3. 1. 7空間位置的知覺能力：一分辨上下空間位置的關(guān)系V一分辨左右空間位置的關(guān)系V一分辨里外空間位置的關(guān)系V3. 1. 8視動統(tǒng)整能力：一模仿畫線段（如直線、左斜線、右斜線）V一模仿畫簡單圖形（如圓形、三角形）V仿得簡單的文字V3. 2聽覺的運用3. 2. 1聽覺敏銳度：能注意身邊熟悉的或特定的聲音V3. 2. 2聽覺辨別能力

6、：能分辨各種不同的聲音V3. 2. 3聽覺記憶能力：聽簡單的指令展開活動3. 2. 4聽覺順序能力：依序反應(yīng)剛才聽到的2個或3個指令V3. 3觸覺的運用3. 3. 1觸覺敏銳度：對觸覺刺激做出適當反應(yīng)V3. 3. 2觸覺辨別能力：以手部觸覺分辨各種物品V3. 3. 3觸覺記憶能力：一指出剛才摸到的物品V一說出剛才摸到的物品V3. 4味覺的運用3. 4. 1味覺敏銳度：對不同味道做出適當?shù)南矏悍磻?yīng)3. 4. 2味覺分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道V3. 4. 3味覺記憶能力：一指出剛才吃到的食物V一指說出剛才吃到的食物V3. 5嗅覺的運用3. 5. 1嗅覺敏銳度：對不同氣味做出適當?shù)南矏悍磻?yīng)3

7、. 5. 2嗅覺分辨能力：聞到氣味時能分辨其香、臭V3. 5. 3嗅覺記憶能力：一指出剛才聞到的食物V一說出剛才聞到的食物V本領(lǐng)域合計分：234認知4. 1物體恒存性4. 1物體恒存性：物品被更換位置時仍能準確找到此物品V4. 2記憶力4. 2. 1對經(jīng)歷事件的記憶力：能表現(xiàn)剛才經(jīng)歷的事件V4. 2. 2對物品操作的記憶力：能模仿3個以上步驟的操作V4. 2. 3對地點位置的記憶力：能到適當?shù)匚恢米瞿呈耉4. 2. 4對物品所屬的記憶力：能指出熟人的物品V4. 2配對和分類4. 2. 1配對、分類相同物品：將3組或以上物品分堆V4. 2. 2依顏色配對、分類物品：將3組或以上物品依顏色分類V4. 2. 3依圖形配對、分類物品：將3組或以上物品依圖形分類V4. 2. 4依大小配對、分類物品：將3組或以上物品依大小分類V4. 2. 5依質(zhì)地配對、分類物品：將3組或以上物品依質(zhì)地分類4. 2. 6依物品功能分類：依功能選擇3件或以上物品V4. 2. 7配對、分類圖片：將3組或以上相對應(yīng)圖片分堆V4. 3順序4. 3. 1順序排列物品：模仿簡單順序排列物品V4. 3. 2依序完成活動：依斥完成23個步驟的活動V4. 4解決問題4. 4. 1設(shè)法取得物品：克服障礙自己取得想要的物品4. 4. 2尋求