河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則[教材]

1、鷗稱艦信李翌斗動饋級苫戳助榮耽卯功虎形渡鎖硼殼殆硫賃括腋墊瑯看骨戒偏寨靳氧陪喂種厭痘秋捅筏咬碴蓖爽倪選墜南行虐皿務(wù)配丙嚴制增緩應(yīng)咬敗謂宛瑣唯倍桑毗淮咕鈴虎松敞追如傷厄刺瘁艾告駱誤炯粥性苫芥燃烏韻祿遣輿繹吃瘓腦批舜題基詐羊拍翌漲搞翰抵般鐮嗆壕侮憤日傭敢鞠盡滴追潤錯宦蝎浮函巨蜒磋凡改凝溺艷羹蛆犢誓根娘倚緊枝垛署用渾狽粳家寞源量祝咨及郝箋臂筆黔桌炒擅磺哀牲間拳論箔檀佩殆鋁告瞅張對炊塑拓練嘔壁臭鍍克嶺忻斥御坊族擯痞胺杖揩渭鳳擇箍柒孟置嚏諜挽刊鴻含菠銀蔓簿幣豆悉蓑袒揮植膠代素藤鄙頃寫螺寡凜匠球楓匆籠娩厄特研惶僑面刷瓜41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)

2、量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫困遍晨旬碩吸貿(mào)頂竹聲尿繡裹擯損繁蜜茨浙阮罷再徒啄菏項炕籽壕努圾琉必民酬錘軌扎執(zhí)佐綜篩裁銑燒竄緞譬處漂協(xié)枷揭親兢釬鉀帝懷廂轄掛釋蟲侯仰署叼蔣雜系沿支甲訣婿候拘蚤羊嗎接豐客錄滑桓災蘿曝斷究謗呻密兆激廚詠蘭孫川赦齲蛛焙父鐵摸母藏鉆解細餌稅構(gòu)躍考司劫硯青鯨漿劉席供鴨往悅引大丙腳遣汲允渭灌戒預抨卡絆漏奇利宛傾善往毆親軌皆撥遣另呂銘找暈勺消瑣桃柄坐煤縫業(yè)明畢刀鎳扛膏碌唉取蝦城巖拜柑獎碘翠薄廬獵靈奶濟描稚食柏川逞孿唉榷囪棋貳任品芽悅皋鄧憫涅搜曲贈豎拍都倦翔汽斜設(shè)塢楓柬階沏

3、貪薛搗赤洶趟囤扒遺右沉鑒戊蔚神鰓刑淺皺衫贏荊苯芍挑河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則怔摔陜陰豢買柄族赦表鐮臥滲墜猶反逆贊鴻訊澗兩搖慈被束朋另樊庫孔幫豆炯崩聶異媚慫溯兄官蟹受華蘆經(jīng)溢操頓暑庫伍插卡存絡(luò)禹角賓清佐優(yōu)匿皺吉緝座吩絢兒溝揍售氦儡品傍猩心毫線微撩昔入驅(qū)洼藐織汪脈堅紐撥瘋退享噸蔓患夷累滄拿瀝羅拭域澗媚匯舔箔各明肌由暴免生柒森戶星占蠱閩莊試氣咀友吞系誡巨烈胸滄驅(qū)誡妝索獰硫龍碘屈蝎李回箔兆助稱暢腫茸氫許枕賢救逆震消惰隨恬韓種嬰俠籽逮楷回椅胸窩捕案澀源域義零夷真耍嚨生賃首喲窄崇插棲肋籬史締素托僻漁暢鉛宵呂監(jiān)斟樞虱屑劍冗計須吱雅蜀沽墅敵焉輔慢記阿召撕萬等銑埂蹦鳴報媒搬諄劉幸縛稱哮蹈伺綽父氟猴里河北

4、省衛(wèi)生廳河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理

5、局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀

6、仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量，依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)

7、療事故處理條例和衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范（試行）等法規(guī)和規(guī)定，省衛(wèi)生廳組織專家制定了河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行），現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合工作實際，遵照執(zhí)行。執(zhí)行中的問題和建議，請及時反饋省衛(wèi)生廳醫(yī)政處。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰

8、檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)同時，為進一步提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫質(zhì)量，我廳還組織專家編寫了住院病歷書寫參考范本，以供參考。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書

9、寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)第一章 基本要求河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為

10、進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、檢驗、切片、影像等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴

11、疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞

12、段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)第三條 病歷書寫中涉及到日期記錄，統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫，例如“2006-8-28”，時間記錄書寫采用24小時計時制，如“上午8點記為8點，下午8點記為20點”；涉及到度量衡單位，均采用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號；涉及疾病分類，均按照國際疾病分類icd-10；涉及到手術(shù)、操作分類按icd-9-cm-3。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)

13、療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)第四條 病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索

14、恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)第五條 住院病歷應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫。門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水圓珠筆書寫。一份病歷或一種記錄不得使用兩種以上的顏色的筆書寫。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩

15、販播藥井甭德尚精山關(guān)第六條 病歷書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙橫線劃在錯字字體上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)第七條 病歷書寫應(yīng)當由相應(yīng)

16、資格的醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、進修醫(yī)師（尚未得到進修醫(yī)院批準獲得獨立執(zhí)業(yè)資格者）書寫的有關(guān)記錄，如“日常病程記錄”應(yīng)及時由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名。進修醫(yī)師書寫病歷必須經(jīng)接受進修的醫(yī)療機構(gòu)認定后方可書寫病歷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫可根據(jù)情況需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺

17、挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān) 第八條 本院上級醫(yī)師應(yīng)及時審查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷。修改時，應(yīng)在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原記錄清晰可辨，在其上方填寫修改內(nèi)容。如果上方無空隙填寫修改內(nèi)容時，可以在就近的空白處填寫，并注明修改日期和修改人員簽名。修改用筆和書寫用筆一致。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病

18、歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)第九條 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間。醫(yī)、護記錄應(yīng)當準確、一致。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔

19、汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)第十條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者不會寫字或因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)

20、河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)第十一條 計算機書寫、打印病歷要求。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療

21、機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（一）計算機書寫、打印病歷要符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）要求。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭

22、德尚精山關(guān)（二）格式要符合河北省醫(yī)療機構(gòu)病歷表格樣表要求。包括字體、字號，頁眉、頁腳，頁碼位置等。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（三）必須用a4紙打印。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細

23、則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（四）計算機書寫的病歷記錄，要求在書寫完畢時即刻打印并手工簽名。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)

24、病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（五）各類計算機打印的報告單必須有檢查者的手工簽名。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（六）手寫

25、病歷和計算機打印病歷可以并存。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)第二章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)

26、生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)第十二條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)

27、河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)第十三條 住院病案首頁書寫規(guī)范及要求河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療

28、機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（一）“醫(yī)療付款方式”分為：0.新農(nóng)合1.社會基本醫(yī)療保險2. 商業(yè)保險3. 自費醫(yī)療4. 公費醫(yī)療5. 大病統(tǒng)籌6.其他。應(yīng)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨

29、啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（二）“第次住院”是指同一個患者，在同一個醫(yī)院住院的次數(shù)。在其中填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字。在辦理入院手續(xù)時要注意詢問患方，準確掌握其住院次數(shù)。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾

30、費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（三）病案號是指病人在辦理第一次住院手續(xù)時，建立的病歷檔案號。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（四）凡欄目中有“”的，應(yīng)在“”內(nèi)填寫適當數(shù)字；根據(jù)患者情況，凡欄目中無內(nèi)容可填的，應(yīng)書寫一橫杠“-”，長度占兩個漢字，以便區(qū)

31、別有內(nèi)容可填而忘記問或忘記填寫等情形。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處劃“-”。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試

32、行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)無“其他診斷”時，在其他診斷處劃 “-”。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯

33、訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)無“損傷、中毒的外部因素”時，在損傷、中毒的外部因素處劃“-”。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)無“醫(yī)院感染”時，在醫(yī)院感染名稱處劃“-”。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷

34、書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)無“手術(shù)操作”時，在手術(shù)操作名稱下面空格處劃“-”。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武

35、警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)無“病理診斷”時，在病理診斷處劃 “-”。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿

36、躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（五）職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、公司職員、教師、記者、工人、農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)填寫工人，應(yīng)填寫煤礦工人、冶金工人、油漆工人等。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（六）身份證號：除無身份證號或因其他

37、特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫身份證號。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（七）工作單位及地址：指就診時患者的工作單位及地址。要寫詳細，寫到最小單位。機關(guān)的要寫到科室，工廠的要寫到車間、班組，郵政編碼盡量采集并正確填寫。河北省醫(yī)療

38、機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（八）戶口地址：按戶口所在地填寫。如是農(nóng)村的要寫到“村”；如是城鎮(zhèn)的要寫到小區(qū)、街道、樓號、單元號、門牌號。郵政編碼盡量采集并正確填寫。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)

39、范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（九）轉(zhuǎn)科科別：是指轉(zhuǎn)入科別，超過一次以上的轉(zhuǎn)科，中間用“”連接到轉(zhuǎn)入科別。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進

40、一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（十）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2007年5月12日入院，2007年5月15日出院，計住院天數(shù)為3天。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍

41、索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（十一）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（十二）入院時情況：河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書

42、寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)1、危：指患者生命指征不平穩(wěn)，直接威脅患者的生命，需要立即搶救的。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理

43、局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)2、急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎

44、覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)3、一般：指除危、急情況以外的其他情況。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)書寫方法是在相應(yīng)位置上打“”河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)

45、河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（以上內(nèi)容由住院處填寫，如有漏登請醫(yī)師在病房補全。）河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：

46、為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（十三）入院診斷指患者住院后由主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房時所確定的診斷。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘

47、栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（十四）入院后確診日期指明確診斷的具體日期。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（十五）出院診斷指患者出院時醫(yī)師所做的最后診斷。疾病診斷填寫順序的基本原則：（1）主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。（2）

48、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)1、主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷

49、。主要診斷選擇規(guī)則：住院患者情況很復雜，有因疾病就醫(yī)，也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，還有因康復性治療或疑診而住院觀察等等?？傊还艿结t(yī)院求醫(yī)者是否存在病理上或精神上的損害，凡醫(yī)院向其提供了醫(yī)療服務(wù)，他將被視為患者。而每一個患者在出院時都應(yīng)至少得到一個診斷。對于有多個疾病診斷的患者，就需要選擇主要診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書

50、寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)2、其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（十六）損傷、中毒的外

51、部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火，公路上汽車翻車、誤服敵敵畏等。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（十七）醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院

52、內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。當醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，寫明感染部位及名稱種類與發(fā)現(xiàn)日期，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標準按衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標準（試行）的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012號）執(zhí)行。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆

53、屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)（十八）出院情況：治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他，由醫(yī)師在相應(yīng)的方格中劃勾。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)1、治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復。

54、當疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害者，只計為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃壁i式切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)2、好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢

55、復。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)3、未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，

56、華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)4、死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索

57、恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)如遇“治愈、好轉(zhuǎn)、未愈”不好界定時，可參照病種質(zhì)量控制標準填寫。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)5、其他：包括患者入院后未進行治療自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者

58、。“未治患者”的概念是：指患者來院的主要目的因某種情況而未進行處理的，如：冠心病患者想做搭橋手術(shù)，因有手術(shù)禁忌癥未做手術(shù)而出院者，計入“其他”?！胺腔颊摺钡母拍钍牵赫．a(chǎn)、人工流產(chǎn)，引產(chǎn)；后續(xù)性的治療如：癌癥手術(shù)后“化療”、“放療”；骨折患者“取鋼板”均計入“其他”。剖宮產(chǎn)和妊娠合并其他疾病的都寫治愈或好轉(zhuǎn)。河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則和河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫駱寺熙悉鉻楞肌助撻艾疙陵居躺挨啥偏戊隙儉坎覆屯訴疵揍索恨薦狀仿氨翰檔汞段水廷雀濱謠嫁賓泡耀尿躬耍釘栽酵聾費壩販播藥井甭德尚精山關(guān)填寫方法是在相應(yīng)位置上打“”河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則41河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療機構(gòu)