流行性感冒診療方案

1、2018年流行性感冒診療方案 流行性感冒的潛伏期一般為17天，多為24天。 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達39-40 C，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全 身肌肉矢節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適 等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血。 部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點，常見于感染乙型流感的兒童。無并發(fā)癥者病程呈自限性，多 于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復常需12周。 并發(fā)癥肺炎是流感最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜 合征和膿毒性休克等。 1. 肺炎：流感并發(fā)的肺炎可分為原發(fā)性流

2、感病毒性肺炎、繼發(fā)性細菌性肺炎或混合性肺炎。流 感起病后2-4天病情進一步加重，或在流感恢復期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性 痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實變體征。外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞顯著增多，以肺炎鏈球 菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等為主。 2. 神經(jīng)系統(tǒng)損傷：包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭巴雷綜合征 (Guillain-Barre syndrome)等。 3心臟損傷：心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶升高、心電圖異常， 重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相矢住院和死亡的風險 明顯增加。 4. 肌炎和橫

3、紋肌溶解：主要癥狀有肌痛、肌無力、腎功能衰竭，血清肌酸激酶、肌紅蛋白升 高、急性腎損傷等。 5. 膿毒性休克：表現(xiàn)為高熱、休克及多臟器功能障礙等。 實驗室檢查 1. 外周血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細胞計數(shù)明顯降低。 2. 血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥，少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸 氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌肝等升高。 3. 病原學相矢檢查： (1 )病毒核酸檢測：以RT-PCR (最好采用real-time RT-PCR)法檢測呼吸 道標本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏 感性最好，且能區(qū)分病毒類型和亞型。

4、 (2)病毒抗原檢測(快速診斷試劑檢測)：快速抗原檢測方法可采用膠體金和免疫熒光法。 由于快速抗原檢測的敏感性低于核酸檢測，因此對快速抗原檢測結(jié)果的解釋應結(jié)合患者流行病史和臨 床癥狀綜合考慮。 (3 )血清學檢測：檢測流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢 復期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。 (4)病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原 診斷和免疫熒光法檢測陰性的患者建議也作病毒分離。 影像學表現(xiàn) 并發(fā)肺炎者影像學檢查可見肺內(nèi)斑片狀、 玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展迅速者，可發(fā)展為 雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個別病

5、例可見胸腔積液。 兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早，多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學表現(xiàn)變化快， 病情進展時病灶擴大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。 診斷 診斷主要結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查。臨床診斷病例 出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學證據(jù)或流感快速抗原檢測陽性，且排除其他引 起流感樣癥狀的疾病。 確定診斷病例 有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學檢測結(jié)果陽性： 1. 流感病毒核酸檢測陽性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法) 2流感病毒分離培養(yǎng)陽性。 3. 急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升 重癥與危重病例

6、出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例 1. 持續(xù)高熱3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛； 2呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫纟甘； 3. 神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等； 4. 嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)； 5. 合并肺炎； 6. 原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。 出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例 1 呼吸衰竭； 2. 急性壞死性腦?。?3. 膿毒性休克； 4. 多臟器功能不全； 5. 出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。 鑒別診斷 普通感冒 流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學檢測陰 性，或可找到相應的感染病原證據(jù)。 其他類型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、

7、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應部位。局 部分泌物流感病原學檢查陰性。 其他下呼吸道感染 流感有咳嗽癥狀或合并氣管支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎 時需要與其他肺炎，包括細菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核 等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學檢查可資確診。 治療 基本原則 1 對臨床診斷病例和確診病例應盡早隔離治療。 2. 住院治療標準(滿足下列標準1條或1條以上)： (1 )妊娠中晚期婦女。 (2)基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不 全、肝硬化等。 (3 )符合重癥或危重流感診斷標準。 (4

8、 )伴有器官功能障礙。 3. 非住院患者居家隔離，保持房間通風。充分休息，多飲水，飲食應當易于消化和富有營養(yǎng)。 密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。 4. 流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕流感癥狀，縮短流感病 程,降低重癥流感的病死率。 5. 避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時才有使用 抗生素的指征。 6. 兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑 對癥治療 高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度 可采用鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。 抗病毒治療 1. 抗流感病毒治療

9、時機 發(fā)病48 h內(nèi)進行抗病毒治療可減少流感并發(fā)癥、降低住院患者的病死率、縮短住院時間，發(fā)病 時間超過48 h的重癥患者依然能從抗病毒治療中獲益。 重癥流感高危人群及重癥患者，應盡早(發(fā)病48h內(nèi))給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢 測結(jié)果；如果發(fā)病時間超過48 h，癥狀無改善或呈惡化傾向時也應進行抗流感病毒治療。 無重癥流感高危因素的患者，發(fā)病時間不足48 h，為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治 療。 2. 抗流感病毒藥物 神經(jīng)氨酸酶抑制劑(NAI )對甲型、乙型流感均有效。 (1 )奧司他韋：成人劑量每次75mg，每日2次，療程5天，重癥病例劑量可加倍，療程 可延長。腎功能不全者要根據(jù)腎

10、功能調(diào)整劑量。1歲及以上年齡的兒童應根據(jù)體重給藥：體重不足 15Kg者，予30mg每日2次；體重1523Kg者，予45mg每日2次；體重2340Kg者， 予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可 選用奧司他韋顆粒劑。對用藥過程中無效或病情加重的患者，要注意是否出現(xiàn)耐藥。 (2 )扎那米韋：適用于于成人及7歲以上青少年，用法：每日2次，間隔12小時；每次 10mg (分兩次吸入)。但吸入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。 (3 )帕拉米韋：成人用量為300600mg，小于30d新生兒6mg/kg，31-90d嬰兒 8mg/kg，91d-17歲兒童1

11、0mg/kg,靜脈滴注，每日1次，15天，重癥病例療程可適當延長。 目前臨床應用數(shù)據(jù)有限，應嚴密觀察不良反應。 離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對甲型流感病毒有效，但目前監(jiān)測資料顯示甲型流 感病毒對其耐藥，不建議使用。 重癥病例的治療 治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。 1 如岀現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應及時給予相應的治療措施，包括氧療或機械通氣等。 2. 合并休克時給予相應抗休克治療。 3. 出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。 4. 出現(xiàn)繼發(fā)感染時，給予相應抗感染治療。 中醫(yī)治療 輕癥辨證治療方案 （1 ）風熱犯衛(wèi) 主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅

12、不適，輕咳少痰，無汗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩， 脈浮數(shù)。 治法：疏風解表，清熱解毒 基本方藥：銀翹散合桑菊飲加減 銀花15g 連翹15g桑葉10g菊花10g 桔梗10g 牛旁子15g竹葉6g蘆根30g 薄荷（后下）3g生甘草3g 煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2 劑，每6小時口服1次，每次200毫升。 加減：苔厚膩加薑香10g、佩蘭10g ； 咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷葉10g ; 腹瀉加黃連6g、木香3g ；咽痛重加錦燈籠9g、玄參15g。 若嘔吐可先用黃連6g，蘇葉10g水煎頻服。 常用中成藥：疏風解表、清熱解毒類，如金花清感顆粒、連花清瘟

13、膠囊、清開靈顆 粒（口服液）、疏風解毒膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類等。 兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。 （2 ）熱毒襲肺 主癥：咼熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口喝喜飲，咽痛，目赤。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。 治法：清熱解毒，宣肺止咳 基本方藥：麻杏石甘湯加減 炙麻黃5g杏仁10g生石膏（先煎）35g知母10g 浙貝母10g桔梗10g黃苓15g柴胡15g生甘草10g 煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時 可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。 加減：便秘加生大黃（后下）6g ； 持續(xù)高熱加青蒿15g、丹皮10g。 常用中成藥：清熱解毒、

14、宣肺止咳類，如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類希U劑等。 兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（服液）、小兒咳喘靈顆粒（口服液）、羚羊角粉沖 服。 重癥辨證治療方案 （1 ）毒熱壅肺 主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無痰，喘促短氣，頭身痛；或伴心悸，躁擾不安。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃或膩，脈弦數(shù)。 治法：解毒清熱，瀉肺活絡(luò) 基本方藥：宣白承氣湯加減 炙麻黃6g生石膏（先煎）45g 杏仁9g知母10g 魚腥草15g尊芽子10g黃苓10g浙貝母10g 生大黃（后下）6g青蒿15g赤芍10g生甘草3g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每 次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次20

15、0毫升。也可鼻 飼或結(jié)腸滴注。 加減：持續(xù)高熱加羚羊角粉0.6g （分沖）、安宮牛黃丸1丸； 腹脹便秘加枳實9g、元明粉6g （分沖） 喘促加重伴有汗出乏力者加西洋參10g、五味子6g 。 (2 )毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫 主癥：神識昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗 出，尿少。 舌脈：舌紅絳或暗淡，脈沉細數(shù)。 治法：益氣固脫，清熱解毒 基本方藥：參附湯加減 生曬參15g炮附子(先煎)10g黃連6g金銀花20g 生大黃6g青蒿15gLLi萸肉15g枳實10g 煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1 S 2次；必要時可日服2 劑，每6小時口服1

16、次，每次200毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注?；謴推诒孀C治療方案 氣陰兩虛，正氣未復 主癥：神倦乏力，氣短，咳嗽，痰少，納差。舌脈：舌暗或淡紅，苔薄膩，脈弦細。 治法：益氣養(yǎng)陰 基本方藥：沙參麥門冬湯加減 沙參15g麥冬15g五味子10g浙貝母10g 杏仁10g青蒿10g炙枇杷葉10g焦三仙各10g 煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1 B 2次；必要時可日服2 劑，每6小時口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。 注： 1妊娠期婦女發(fā)病，治療參考成人方案，避免使用妊娠禁忌藥，治病與安胎并舉，以防流產(chǎn), 并應注意劑量，中病即止。 2 兒童用藥可參考成人治療方案，根據(jù)兒科規(guī)定調(diào)整劑量，無兒童適應癥的中成藥不宜使用。 預防 疫苗接種 接種流感疫苗是預防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風 險。 推薦老年人、兒童、孕婦、慢性病患者和醫(yī)務人員等流感高危人群，應該每年優(yōu)