麻醉期間心電監(jiān)測

1、山東省立醫(yī)院 宋振瑞 麻醉手術期間急性死亡的病人，都是呼吸和循環(huán) 系統(tǒng)出的問題。心電監(jiān)測是保證循環(huán)功能穩(wěn)定的 重要手段之一。及時發(fā)現(xiàn)心律失常，具有重要意 義： l避免嚴重意外的發(fā)生，如膽系手術，尤其阻黃病人 l為急救復蘇爭取時間，如誤用去甲腎上腺素、低血鉀 病人 l為心外科手術治療提供客觀依據(jù)，并對進一步治療提 供意見 必須安置好心電監(jiān)測 必須知道正常的心電圖 一份心電圖的具體觀測 l尋找P波、形態(tài) lPP間期 lP與QRS的關系 lQRS的形態(tài)及間期 明確心律失常的性質及處理 竇性心律失常 l竇速 l竇緩 l竇性心律不齊 l竇性靜止。竇房結本身的疾病，竇房結一時不 能產(chǎn)生激動 正常情況下竇房

2、結的自律性較其他異位節(jié)律點高， 整個心臟處于竇房結控制之下，但有時異位節(jié)律 點暫時或持久地控制著心臟的活動，見于 l異位節(jié)律點的自律性增高，激動頻率超過竇房結， “搶先”一步控制整個心臟或一部分心臟活動主 動異位心律 l竇房結自律性降低或竇房結激動傳導發(fā)生阻滯或干擾， 異位節(jié)律點從竇房結的控制之下解脫出來，它發(fā)出的 激動或久或暫地控制著心臟活動被動性異位心律。 各種逸搏。 產(chǎn)生機理 l心臟自律性的異常。當竇房結的頻率過低或異位節(jié)律 點的頻率增高，心室被較快頻率的異位節(jié)律點搶先控 制。而竇性激動到達時該部位處于絕對不應期，故竇 性激動被干擾不能下傳至心室，于是竇性激動只能控 制心房，異位激動控制

3、，形成干擾性房室分離 lA VB。由于房室傳導系統(tǒng)有病理性阻滯，竇性激動不 能下傳或傳導遲緩，因而低位節(jié)律點有機會和竇房結 并行發(fā)出激動，兩個節(jié)律點分別控制心房和心室 阻滯性房室分離。分完全性和不完全性。不完全性預 后良好。 又叫早跳，早搏，期前搏動，過早搏動， 期外收縮等。ECG特點為異位激動較正常 竇性激動提早出現(xiàn)，其后有代償間歇，屬 最常見的心律失常，也是最良性的心律失 常之一。以激動起源分為房性、結性及室 性三種。室性最多見，占期前收縮的60 70，結性最少。 產(chǎn)生原因 l心肌中存在異位興奮灶，見于 心肌炎或炎癥遺留的疤痕 心肌缺氧 壞死或缺血引起的心肌纖維化 心肌中毒性損害，如洋地黃

4、中毒 充血性心力衰竭 興奮心肌藥物過量：正腎、副腎、異丙腎 電解質紊亂 心臟機械性刺激 心腔內(nèi)局部壓力改變，心導管加壓注射造影劑 l神經(jīng)功能因素，植物神經(jīng)功能紊亂 ECG診斷 l房早 期前發(fā)出的異位P 期前收縮的P-R間期大于0.12秒 QRS形態(tài)正常 其后伴有不完全代償期 l室早 提前的QRS前無P QRS畸形，間期0.12秒，T波與主波方向相反 其后多伴有完全性代償 ECG診斷 l多源性室早：必須同時具備以下3條 同一導聯(lián)中多個室性早搏，QRS波群至少有兩 種以上形態(tài) 同一導聯(lián)中多個室早間期互不相等 ECG有以下嚴重損害之一 l嚴重的心肌缺氧 l廣泛心梗 l顯著低血鉀 l彌漫性心肌病變 l

5、洋地黃中毒 ECG診斷 l結性早搏 QRS波群形態(tài)正常 結性P 波表現(xiàn)四種形式 l逆行P在QRS之前 lQRS前后無P l逆行P在QRS之后 lQRS之后出現(xiàn)竇性P 早搏多伴有完全性代償期 多源及多發(fā)性早搏，同一導聯(lián)上出現(xiàn)房早室早 或結早2種或3種 處理 l鉀鹽。適于毛地黃中毒，如急性心梗。10KCl 10ml, tid, 術中1.5-2g加至500ml GS 中 iv l奎尼丁 0.1，2h一次 l心得安 10-20mg, tid l洋地黃類，用于Hf l阿托品。迷走神經(jīng)張力增高，HR緩慢的功能性早搏 l普魯卡因酰胺，0.5g, q6h, 控制后改為0.25, tid l利多卡因。頻發(fā)室早，

6、50-100mg，iv，后4mg/kg, iv維持 l苯妥英鈉。用于室早，麻醉，電轉復及心導管術中 產(chǎn)生的室早，口服，0.1-0.2g，tid 陣發(fā)性心動過速 l突然發(fā)作突然終止，發(fā)作時HR可達160-200次 /min。最快可達260次/min。小兒可達300-360 次/min l室上性陣發(fā)性心動過速：發(fā)作常與情緒激動、 恐懼、激怒、惡夢、體力過勞等。麻醉期間常 見于低血鉀、洋地黃中毒、心導管檢查及心臟 手術 陣發(fā)性心動過速 l室性陣發(fā)性心動過速 惡性：心肌損害較嚴重，多伴有低血鉀，治療效果 差，預后不良 較良性：心肌損害較輕或無器質性心臟病，癥狀體 征均較少，多呈短暫性發(fā)作，可自行恢復或

7、用藥后 迅速恢復，預后良好 陣發(fā)性心動過速 l室性陣發(fā)性心動過速 ECG診斷：持續(xù)性室性陣發(fā)性心動過速，必須具備 下述4條中第1條，同時具備2, 3, 4中任何一條方能 診斷 l1. 連續(xù)、快速畸形的QRS波群，其頻率在150-200次/min, QRS間期較短，畸形不明顯。 l2.偶爾室上激動可下傳至心室發(fā)生心室奪獲，其QRS間期 較短，畸形不明顯。 l3.有時室性激動和竇性激動形成室性融合波 l4.室性異位激動表現(xiàn)為多源性 陣發(fā)性心動過速 l室性陣發(fā)性心動過速 治療：如發(fā)生在急性心?；蚱渌^嚴重心臟病基 礎上應立即處理 l直流電電擊：200-300J l利多卡因：同前述 l普魯卡因酰胺：0

8、.5-1.0g 溶于注射用水20ml中，在 ECG監(jiān)測下按 2ml/min緩慢iv，心動過速已控制或達 到總量后立即停止注射，若有血壓下降可同時用升壓 藥 l使用鉀鹽 l有休克或血壓顯著下降用縮血管劑提升血壓 lHf 者使用西地蘭 AF和Af 的ECG診斷 lAF P波消失 出現(xiàn) AF波，頻率250-350次/min，形態(tài)呈鋸齒狀，F(xiàn)-F間 無等電位線，F(xiàn)波形態(tài)、間距及振幅均絕對勻齊，但QRS 或T融合在F波上時可變形 F-R間期在一次ECG記錄中可完全相等，亦可不等 心室率可表現(xiàn)為 l快速而規(guī)整，房室傳導比例為2:1，F(xiàn)-R間期固定，150次 /min l慢而規(guī)整，F(xiàn)-R間期固定，房室傳導多

9、呈4:1、5:1，3:1少見 l慢而規(guī)整，F(xiàn)-R間期不固定 l不規(guī)整，房室傳導比例不固定 lQRS波群一般為室上性 AF和Af 的ECG診斷 lAf P波消失 出現(xiàn) f 波，頻率為350-600次/min，振幅形態(tài)及間距 均不相等 R-R間距絕對不整 混亂性心律 l由單個或短陣出現(xiàn)的多源、多發(fā)的早搏形成不 規(guī)律心律，預示VF和Vf 將要發(fā)生，故需立即采 取措施 VF和Vf：為極嚴重的心律失常，如搶救不及時將導致患者死亡 lVF的ECG特點 規(guī)律的、連續(xù)的、大幅度的正弦曲線波 頻率約為200次/min QRS波群與T波相連，二者難以區(qū)分 lVf 的ECG特點 QRS波群消失，帶之以振幅、形態(tài)均不

10、規(guī)整的基線 擺動 頻率約為150-500次/min VF和Vf l治療 最有效的手段是直流電或交流電電擊除顫 除顫時機：取粗顫。無效時先行心臟擠壓和人工呼 吸，靜脈或心內(nèi)注射腎上腺素1mg，仍無效可靜脈 或心內(nèi)注射利多卡因100mg，或普魯卡因酰胺再除 顫 直流電交流電 成人 體外150-300j5A400-600V 0.2- 0.25s 體內(nèi)2.5-20j1.5A 100-150V 0.1-0.2s 小兒 體外10-200j5A50-100V0.2s 體內(nèi)1-10j1.5A50-100V0.1s 因心臟不應期呈病理性延長，使正常能傳 導的激動出現(xiàn)傳導延緩或傳導中斷的一種 異常狀態(tài)。按其阻滯部

11、位可分為竇房阻滯、 房內(nèi)阻滯、房室阻滯及室內(nèi)阻滯。 房室傳導阻滯（AVB） l度AVB ：具備以下條件之一即可確診 P-R間期超過0.20s P-R間期超過相應HR之P-R間期最高值 P-R間期雖未超過0.20s，但與以前ECG相比HR相 近或增快時，P-R間期延長0.04s 房室傳導阻滯 l度AVB：按其阻滯部位和程度分為二型，型主要是由于 希氏束主干以上房室結區(qū)域的傳導發(fā)生病理性改變所致。型阻 滯部位大多數(shù)在希氏束遠側端，但QRS波群形態(tài)仍正常。 型：P-R間期逐漸延長，直到QRS波脫落。QRS 波群脫落之前R-R間距逐漸縮短，表現(xiàn)為室率逐漸 增快。脫落前的R-R間距最短，脫落后的R-R間

12、距最 長，QRS波群脫落時的長R-R間距小于任何短的R- R間距的二倍文氏現(xiàn)象。 房室傳導阻滯 l度AVB 型：較型少見。預后較差，絕大多數(shù)由心臟病 引起，易發(fā)展成完全性房室傳導阻滯。ECG特點： 單個心室漏搏，出現(xiàn)長的R-R間歇，間歇中由P波， 其后無QRS波群，長的R-R間歇為竇性周期的二倍 l高度AVB：指房室傳導比例超過2:1的不完全性 房室傳導阻滯，可以是3:1，4:1, 5:1, 有時達 6:1，易發(fā)展成完全性AVB 完全性AVB：即度AVB。所有房性激動均不能傳入心室， 形成完全性房室分離。阻滯部位以下的最高節(jié)律點發(fā)出激動控制心室， 阻滯部位以上的最高節(jié)律點發(fā)出激動控制心房。 lECG特點 P波與QRS波群完全無關，各自有其規(guī)律性 室率慢，其頻率及QRS波群形態(tài)由阻滯部位決定。 阻滯部位在希氏束以上，QRS