16種常見急性腹痛鑒別

1、16 種常見急性腹痛鑒別一、急性胃腸炎發(fā)病前常有不潔飲食史， 或共餐者也有類似癥狀病史。 腹痛以上腹部 和臍周圍為主， 常呈持續(xù)性痛伴陣發(fā)性加劇。 常伴惡心、嘔吐、腹瀉， 亦可有發(fā)熱?？捎猩细共炕蚰氈車鷫和?，多無肌緊張，更無反跳痛， 腸鳴音稍亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)檢查可有異常發(fā)現(xiàn)。二、急性闌尾炎大多數(shù)病人起病時(shí)先有中上腹持續(xù)性隱痛， 數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移至右下 腹，呈持續(xù)性隱痛，伴陣發(fā)性加劇。少數(shù)病人起病時(shí)即感右下腹痛。 中上腹隱痛經(jīng)數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹痛是急性闌尾炎腹痛的特點(diǎn)， 約 占 70%至 80%?？砂閻盒摹I吐或腹瀉。重者可有發(fā)熱、乏力、精神 差。右下腹固定壓痛點(diǎn)是診斷急性闌尾炎的最

2、重要體征， 典型的是麥 氏點(diǎn)(Me Bunery點(diǎn))壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰 大肌試驗(yàn)或閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性不僅有助于診斷， 還有助于術(shù)前闌尾定 位。直腸指檢及婦女盆腔檢查對鑒別很有必要。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì) 胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高。B超檢查：可發(fā)現(xiàn)闌尾腫脹或闌尾周 圍液性暗區(qū)。稀鋇灌腸造影：對反復(fù)發(fā)作右下腹部疼痛，疑為慢性闌 尾炎者有助于診斷。 若在右下腹捫及邊緣模糊的腫塊， 則提示已形成 闌尾包塊，如伴有畏寒、發(fā)熱， B 超提示右下腹有液性暗區(qū)，則應(yīng)考 慮闌尾膿腫形成。 此外，在老年病人如診斷為闌尾包塊經(jīng)抗生素治療 后長期不消退者，應(yīng)考慮并存結(jié)腸癌可能，應(yīng)進(jìn)一步做結(jié)腸鏡檢查

3、。 闌尾炎早期在右下腹壓痛出現(xiàn)前易誤診為急性胃腸炎， 而在闌尾炎穿 孔后又易誤診為急性腹膜炎。此外，高位闌尾炎應(yīng)與膽囊炎鑒別，腹 膜后闌尾炎應(yīng)與腹膜后膿腫鑒別， 還需與胃十二指腸潰瘍穿孔、 右側(cè) 尿路結(jié)石、 婦科炎癥及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、 右側(cè)胸膜炎或右下肺炎等眾多 疾病鑒別。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥較輕微，與臨床癥狀不符合時(shí)，應(yīng)常 規(guī)檢查末段回腸，以排除 Meckel憩室炎或Crohn病等炎癥性腸病。三、急性膽囊炎好發(fā)于中老年婦女，尤其是肥胖者。急性膽囊炎多伴有膽囊結(jié)石，常 在脂肪餐后發(fā)作，右上腹持續(xù)性疼痛、向右肩部放射，多伴有發(fā)熱、 惡心、嘔吐，但一般無黃疸。當(dāng)結(jié)石嵌頓膽囊管或排入膽總管后可引 起右上

4、腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射，并可有黃疸。右上腹有明顯 壓痛、反跳痛和肌緊張， Murphy 征陽性是急性膽囊炎的特征。有時(shí) 可觸及腫大膽囊，伴有膽道梗阻者可有黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞 計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高。 B 超可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大，囊壁腫脹，壁厚 或周圍有滲出，是首選檢查方法。四、急性胰腺炎多數(shù)有膽石癥病史， 常在暴飲暴食或酗酒后突然發(fā)作， 上腹部持續(xù)性 疼痛，向腰背部放射，可有惡心、嘔吐；重癥病人腹痛迅速擴(kuò)散至全 腹，常有發(fā)熱， 并早期出現(xiàn)休克或多臟器功能不全綜合征。上腹壓痛 或伴有肌緊張、反跳痛，可有黃疸、移動(dòng)性濁音陽性，臍周圍或側(cè)腹 壁皮膚可出現(xiàn)紫紅色瘀斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)

5、升高，中性粒 細(xì)胞升高。血、 尿淀粉酶可明顯升高，但血清淀粉酶的升高常在發(fā)病 后 6 至 8 小時(shí)后，故發(fā)病初期如血清淀粉酶不升高不能排除該病的可 能，重癥病人血、尿淀粉酶或明顯升高或不升高。 X 線腹部平片可見 胃與小腸明顯擴(kuò)張，或伴橫結(jié)腸擴(kuò)張。 CT 檢查可見胰腺腫大、胰腺 周圍脂肪層消失、胰周或腹腔積液。 CT 增強(qiáng)掃描可判斷有無胰腺壞 死，是診斷重癥急性胰腺炎最可靠的方法。五、急性盆腔炎是 15 歲至 35 歲的女性病人引起急性腹痛的常見原因。 表現(xiàn)為下腹部 持續(xù)性疼痛或彌漫性腹痛。大部分都出現(xiàn)在經(jīng)期或月經(jīng)剛停止的時(shí) 候，且常有盆腔炎癥的既往病史或有早產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)、婦科檢查操 作史或

6、有不潔性生活史?？砂橛袗盒?、嘔吐、尿頻、尿急、尿痛，重 者有畏寒、發(fā)熱。下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛。婦科檢查：陰道分 泌物多，宮頸擺痛、舉痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒 細(xì)胞升高。宮頸涂片、細(xì)菌培養(yǎng)對診斷有幫助。婦科 B 超檢查可發(fā)現(xiàn) 盆腔積液或輸卵管、卵巢囊腫等。六、胃、十二指腸潰瘍穿孔胃、十二指腸潰瘍好發(fā)于中青年，以中上腹痛為主，多為持續(xù)性痛， 多在空腹時(shí)發(fā)作， 進(jìn)食后或服用抗酸劑可以緩解為其特點(diǎn)。 頻繁發(fā)作 時(shí)可伴糞便潛血試驗(yàn)陽性。 當(dāng)發(fā)生潰瘍急性穿孔時(shí)， 突發(fā)上腹部劇烈 疼痛，如刀割樣，持續(xù)性，并在短期內(nèi)迅速擴(kuò)散至全腹，可有惡心、 嘔吐，發(fā)熱。伴有出血時(shí)可有嘔血或黑便。幽門梗

7、阻者可嘔吐大量隔 夜宿食。未穿孔者中上腹可有輕壓痛，但無肌緊張，亦無反跳痛。穿 孔后可全腹壓痛， 腹肌緊張呈“木板樣強(qiáng)直” ，反跳痛，腸鳴音消失， 可出現(xiàn)氣腹征和移動(dòng)性濁音， 肝濁音區(qū)縮小或消失。 腹部 X 線平片可 發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體、腹腔穿刺有助于診斷。需注意胃、十二指腸潰瘍 穿孔病人胃腸液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性腹 痛，應(yīng)與急性闌尾炎鑒別。伴有畏寒、發(fā)熱者應(yīng)與肝膿腫破潰鑒別。 此外，潰瘍病穿孔腹水淀粉酶可升高，應(yīng)與急性胰腺炎鑒別。七、異位妊娠破裂育齡婦女停經(jīng)超過 6 周或數(shù)月者，突發(fā)性下腹劇痛，常呈持續(xù)性痛， 陰道少量流血。下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性，常

8、有休克表現(xiàn)，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血絨毛膜促性腺激素(HCG測定明顯升高。婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，可捫及觸痛包塊，宮頸舉痛，后穹隆飽滿和觸痛。對腹腔穿刺無不凝固血液者，可 做陰道后穹隆穿刺，常有陽性結(jié)果。妊娠試驗(yàn)陽性。婦科檢查、血清 甲胎蛋白(AFP或HCG測定、B超檢查、CT檢查、腹腔鏡檢查等有 助于與常見實(shí)質(zhì)性腹腔臟器破裂的鑒別診斷。八、腹腔臟器破裂常為腹部外傷導(dǎo)致脾破裂、肝破裂、腎破裂、胰腺斷裂等，肝癌病灶 可因外力作用破裂或發(fā)生自發(fā)性破裂。 發(fā)病突然， 持續(xù)性腹痛常涉及 全腹，常伴休克。全腹膨隆，壓痛、肌緊張和反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可證實(shí)為腹腔臟器破裂出血。婦科檢查、

9、血清 AFP 及HCG僉測、B超或CT檢查等可與異位妊娠破裂相鑒別。此外，還需與 腹部卒中等少見病相鑒別。如為空腔臟器破裂， X 線腹部平片檢查可 發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體， 腹腔穿刺常可抽到胃腸內(nèi)容物或糞便。 膽囊或膽 管破裂則腹腔穿刺可抽到膽汁。膀胱破裂者腹腔穿刺則可抽到尿液， 檢測其肌酐含量可明顯升高。九、急性腸梗阻可見于各種年齡病人，兒童以腸道蛔蟲癥、腸套疊等引起的為多。成 人以疝嵌頓或腸粘連引起的為多， 老人則由腸腫瘤等引起為多。 小腸 梗阻腹痛多在臍周圍，呈陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐、腹脹及肛門停 止排便排氣。腹部膨隆或腹部不對稱，可見腸型或蠕動(dòng)波，腹部壓痛 明顯，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲

10、、高調(diào)腸鳴音、金屬音或腸鳴音 減弱、消失。如腹痛呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，腹部壓痛明顯或伴 肌緊張及反跳痛， 或有血性腹水， 并迅速出現(xiàn)休克者常為絞窄性腸梗 阻。結(jié)腸梗阻的常見原因是結(jié)腸癌、腸套疊和腸扭轉(zhuǎn)，常有腹脹和肛 門停止排便排氣。 對腸梗阻病人應(yīng)常規(guī)檢查腹股溝區(qū)有無腫塊， 與嵌 頓疝鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高。生化 檢查可有異常，如電解質(zhì)紊亂、酸中毒等。 X 線腹部平片檢查可發(fā)現(xiàn) 腸腔充氣，并有液氣平面、 閉襻腸管影。上消化道泛影葡胺造影和小 腸鏡檢查可觀察近端小腸梗阻， 但在懷疑有結(jié)腸梗阻的病人禁用消化 道造影。腹部術(shù)后出現(xiàn)早期腸梗阻者，應(yīng)注意是否存在低鉀血癥、

11、術(shù)后早期炎性腸梗阻、術(shù)后胃腸無力癥、術(shù)后腸麻痹、術(shù)后腸系膜血管 栓塞或血栓形成等。十、膽管結(jié)石、膽管炎 常有右上腹痛反復(fù)發(fā)作病史。典型者常有 Charcot 三聯(lián)癥：腹痛，寒 戰(zhàn)、高熱和黃疸?？砂橛袗盒?、嘔吐。重癥急性膽管炎常表現(xiàn)為 Reynolds 五聯(lián)癥 : 腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸，中毒性休克和意識障 礙。皮膚鞏膜黃染，右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查： 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高，可出現(xiàn)中毒性顆粒。肝功能檢 查有異常變化。B超、CT MRC哮均有助于診斷。十一、尿路結(jié)石腹痛常突然發(fā)生，多在左或右側(cè)腹部，呈陣發(fā)性絞痛，可向會陰部放 射，常伴有腰痛。 輸尿管結(jié)石起初是腰痛，當(dāng)結(jié)

12、石向遠(yuǎn)端輸尿管移動(dòng) 時(shí)，疼痛也會移到下腹部， 男性病人可有睪丸反射痛。腹部壓痛不明 顯，但常有腎區(qū)叩擊痛。疼痛發(fā)作時(shí)伴有血尿?yàn)楸静〉奶卣?。多有?似疼痛發(fā)作史。其特點(diǎn)是癥狀重、體征輕。腹部多無明顯壓痛，或僅 在上、中輸尿管點(diǎn)有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。尿常規(guī)檢查有助于診斷， 尿紅細(xì)胞陽性，也可檢到細(xì)菌和蛋白尿。腹部 X 線平片可看到不透 X 線的陽性結(jié)石，因?yàn)?90的尿路結(jié)石都是放射線穿不透的，借此可 與膽囊或膽管結(jié)石相鑒別。靜脈腎盂造影可觀察結(jié)石及其阻塞部位， 結(jié)石阻塞側(cè)的腎盂往往延遲顯影。泌尿系統(tǒng)B超檢查或磁共振成像可 確診十二、急性心肌梗塞 急性心肌梗塞和急性心包炎的癥狀有時(shí)很像急性胰腺炎或胃

13、十二指 腸潰瘍穿孔。表現(xiàn)為上腹部突發(fā)疼痛，但多見于中老年人，心肌梗塞 的部位如在膈面， 尤其是面積較大者多有上腹部痛。 其疼痛多在勞累、 緊張或飽餐后突然發(fā)作， 呈持續(xù)性痛，并向左肩或雙臂內(nèi)側(cè)部位放射。 常伴有惡心，可出現(xiàn)休克。 上腹部或有輕度壓痛、但無肌緊張和反跳 痛，心臟聽診可有心律紊亂， 常規(guī)心電圖檢查或心肌酶譜測定可以確 診本病。十三、腹主動(dòng)脈瘤破裂常見于 60歲至 70歲的老年病人，男性病人有吸煙史、 糖尿病或高脂 血癥等是該病的危險(xiǎn)因素。 典型臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征： 腹部和腰背部 持續(xù)性劇烈疼痛；腹部可觸及搏動(dòng)性腫塊；低血壓或休克。診斷 的關(guān)鍵在于對該病提高警惕，B超檢查、腹部增強(qiáng)CT

14、血管造影或腹 部磁共振血管成像檢查均可做出診斷， 但該病常常沒有時(shí)間進(jìn)行這些 輔助檢查。十四、胸，腹主動(dòng)脈夾層 是由于胸、腹主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂而外層尚完整， 高壓的血流在主動(dòng)脈內(nèi)、 外層之間形成夾層。 病人多有高血壓病史， 表現(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼 痛，而腹部檢查可無明顯體征。及時(shí)做胸、腹部增強(qiáng)CT血管造影或磁共振血管成像檢查有助于診斷。十五、腸系膜血管栓塞或血栓形成 腸系膜血管栓塞多有心肌梗塞或房顫病史， 而血栓形成往往發(fā)生在術(shù) 后，尤其是門靜脈高壓癥行斷流和脾切除術(shù)后或惡性腫瘤術(shù)后， 或病 人存在血液高凝狀態(tài)。突發(fā)性腹部劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐。發(fā)病開 始時(shí)腹痛程度與腹部體征不成比例，腹部壓痛輕，腸鳴音活躍，隨著 病變的進(jìn)展，腹脹逐漸加劇，出現(xiàn)腹膜炎體征，腸鳴音消失，可有血 便，并迅速出現(xiàn)休克。 X 線腹部平片可見腸管擴(kuò)張，氣液平面，但 X 線腹部平片也可無異常發(fā)現(xiàn)。凝血功能檢測、彩色多普勒檢查、磁共 振血管成像或血管造影可明確診斷。 需與腸扭轉(zhuǎn)、 腸套疊或急性出血 性腸炎等鑒別。十六、鉛中毒見于長期接觸