神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理

1、 主治醫(yī)師 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡、致殘 手術(shù)效果不僅取決于手術(shù)操作質(zhì)量，而且 術(shù)后并發(fā)癥處理是否得當(dāng)也極為重要。 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 減少并發(fā)癥的措施： 1.預(yù)見(jiàn) 2.告知 3.避免 4.救治 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 術(shù)前對(duì)病人評(píng)估有利于預(yù)防并發(fā)癥： 1.溝通交流，患者配合治療； 2.評(píng)估神經(jīng)病變狀態(tài)，有無(wú)增加麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)； 3.評(píng)估全身系統(tǒng)情況，有無(wú)對(duì)麻醉和手術(shù)的影響。 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 神外病變術(shù)前評(píng)價(jià)： 1.藥物影響：脫水藥、激素 2.病變影響：SAH，垂體瘤 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 其中全身評(píng)價(jià)包括： 1.心

2、血管系統(tǒng) 2.呼吸系統(tǒng) 3.泌尿系統(tǒng) 4.血液系統(tǒng) 5.內(nèi)分泌系統(tǒng) 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 國(guó)外大樣本統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率14.3% 其中顱腦手術(shù)24% 脊髓手術(shù)11% REFERENCES： Rolston JD, Han SJ, Lau CY, et al. Frequency and predictors of complications in neurological surgery: national trends from 2006 to 2011. J Neurosurg 2014;120(3):736Y745. doi:10.3171/ 2013.10.JNS12241

3、9. 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 顱內(nèi)血腫 腦水腫 顱內(nèi)感染 腦積水 癲癇 腦脊液漏 腦梗塞 高熱 靜脈竇栓塞 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 最常見(jiàn) 3-7% 非計(jì)劃再次手術(shù)主要原因之一 2種類(lèi)型：術(shù)區(qū)血腫 遠(yuǎn)處血腫 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 術(shù)區(qū)血腫 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 遠(yuǎn)處血腫 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 產(chǎn)生顱內(nèi)血腫的主要原因有: (1).術(shù)中止血不徹底 (2).銀夾、動(dòng)脈瘤夾欠牢固 (3).顱內(nèi)壓降低過(guò)快、硬膜剝離或頭釘穿透 (4).關(guān)顱時(shí)血壓偏低 (5).術(shù)后病人躁動(dòng)，引起顱內(nèi)壓力升高 (6).腦動(dòng)脈硬化、凝血機(jī)制障礙 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 臨床

4、表現(xiàn)： 術(shù)中原因不明的腦膨出 術(shù)后不能馬上蘇醒，或醒后意識(shí)再度惡化 術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失：偏癱,失語(yǔ),瞳孔大 術(shù)后顱高壓癥體征改變：頭痛,嘔吐 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 處理: 如出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時(shí)行頭顱CT，確診后 根據(jù)血腫大小和臨床表現(xiàn)，采取相應(yīng)措施，如脫 水藥物和急診開(kāi)顱手術(shù) 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 術(shù)后常見(jiàn) 病因復(fù)雜 發(fā)生率不一 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 顱腦手術(shù)后引起繼發(fā)性腦水腫多見(jiàn)于: (1).術(shù)前廣泛性腦挫裂傷、腦疝、腦缺氧 (2).膠質(zhì)瘤部分切除后 (3).術(shù)中失血過(guò)多 (4).術(shù)中損傷顱內(nèi)大動(dòng)脈 (5).術(shù)中損傷顱內(nèi)大靜脈或竇 (6).下丘腦手術(shù)損傷引起

5、反應(yīng)性腦水腫 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 臨床表現(xiàn)： 1.術(shù)后3-5d達(dá)到高峰 2.下丘腦手術(shù)可以在術(shù)中迅速出現(xiàn)腦腫脹 3.維持5-7d，20-30d恢復(fù)正常 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 處理原則： 病因治療 維持有效腦灌注(CPP70mmHg） 積極有效的液體管理 增加腦氧供，降低腦氧耗 降低顱內(nèi)壓(ICP450mg/L (3)CSF細(xì)菌培養(yǎng)顯陽(yáng)性結(jié)果 (4)有肯定感染原因，如腦脊液漏等 凡符合第(3)條即可確診；如培養(yǎng)陰性，需符合 其他條件。 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 常見(jiàn)細(xì)菌： 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 處理： (1)病因治療 如修補(bǔ)腦脊液漏等 (2)藥物治療 穿透B

6、BB (3)腰穿 放出腦脊液并鞘內(nèi)給藥 (4)留置腰大池 鞘內(nèi)給藥 (5)營(yíng)養(yǎng)支持 新鮮血漿、白蛋白、免疫球蛋白 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 主要包括：腦脊液傷口漏 累及氣竇的腦脊液漏（鼻漏、耳漏） 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 傷口漏:主要發(fā)生在手術(shù)切口的局部。 常見(jiàn)原因有: (1).硬膜未縫合或縫合不夠嚴(yán)密。 (2).拔除切口引流管后未加縫。 (3).術(shù)后顱內(nèi)壓高及局部張力大,切口裂開(kāi)。 (4).切口感染和局部頭皮壞死引起CSF漏。 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 氣竇CSF漏 漏涉及竇 常見(jiàn)于：后顱窩-乳突氣房、前顱窩-額竇、前床 突-蝶竇和各種經(jīng)眶人路累及的蝶竇及篩竇。 氣竇區(qū)域

7、的腦脊液漏識(shí)別和治療常有難度。 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 處理： 1.保守治療 頭高臥位 降顱壓鼻部 不沖洗不填塞 避免咳嗽 噴嚏及用力大便 抗生素預(yù)防感染 2.手術(shù)治療(超過(guò)1月) 經(jīng)顱修補(bǔ) 顱外修補(bǔ) 皮膚漏的治療原則以對(duì)癥處理為主。必要時(shí)作腦 脊液引流降顱內(nèi)壓。 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 預(yù)防： 1.硬膜縫合或硬膜修補(bǔ)縫合 2.氣竇骨蠟嚴(yán)密封閉 3.帽狀腱狀縫合 4.防治術(shù)后引起顱內(nèi)壓增高或術(shù)后腦積水 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 顱腦外科手術(shù)可繼發(fā)性癲癇 術(shù)后癲癇有兩種: (1).早期癲癇 (2).晚期癲癇發(fā)作 處理:抗癲癇藥物或癲癇病灶切除術(shù) 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處

8、理 術(shù)后高熱多見(jiàn)于: (1). 鞍區(qū)手術(shù)后, 下丘腦前部散熱中樞受損 (2).術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染或外周感染 處理: 物理降溫,頭部冰帽,頭枕冰袋,軀干和四肢酒精 擦浴,抗菌素。 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 術(shù)后腦梗塞是神經(jīng)外科術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā) 癥，致殘率及死亡率較高。 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 術(shù)后腦梗塞原因： 1.凝血機(jī)制障礙 2.血流動(dòng)力學(xué)改變 3.供血區(qū)血管損傷 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 l常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有： 術(shù)后持續(xù)昏迷或延遲清醒 顱內(nèi)壓增高 肢體活動(dòng)障礙 失語(yǔ) 視野缺損 精神障礙 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 術(shù)后腦梗塞的診斷： 1.CT 2.DSA 3.TCD 神經(jīng)

9、外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 處理： 1.藥物治療 2.手術(shù)減壓 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 預(yù)防： 避免血液處于高凝狀態(tài)； 防止血液過(guò)度濃縮、低血容量； 應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物； 保護(hù)血管，大、深腫瘤分塊切除。 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 病因復(fù)雜，絕大部分歸結(jié)于凝血功能異常。 常見(jiàn)病因： 1.處于血液高凝狀態(tài)的妊娠和產(chǎn)褥期 2.遺傳性凝血機(jī)制異常 3.血液系統(tǒng)疾病 4.自身免疫疾病 5.惡性腫瘤 6.藥物因素 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 診斷：MR或MRV可明確 處理: 1.急性期行溶栓治療肝素、低分子肝素抗凝，伴 有顱內(nèi)出血并不是抗凝治療的禁忌證 2.介入取栓 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥

10、及處 理 中樞性尿崩 下視丘-垂體軸異常。 主要見(jiàn)于： 1.經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后，常為暫時(shí)性。損傷垂體后葉或 垂體柄 2.腦死亡后 3.鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤、顱咽管瘤、前交通動(dòng)脈瘤等 4.腦外傷尤其伴有顱底骨折 5.腦炎、腦膜炎 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 臨床表現(xiàn)： 尿滲透壓 50150mmol/L 尿比重 1.0001.005 尿量 250ml/h 血清鈉正?；蚱?腎上腺素功能正常 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 鑒別中樞性尿崩及腎性尿崩： 1.皮下注射5U垂體后葉素. 中樞性尿崩12h內(nèi) 尿滲透壓加倍 2.限水試驗(yàn) 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 處理： 1.藥物治療 彌凝片劑 ADH增強(qiáng)劑安

11、妥明卡馬西平雙氫克尿塞 2.靜脈補(bǔ)液： 基本補(bǔ)液用5%GNS 補(bǔ)K+ , 在原有補(bǔ)液基礎(chǔ) 上，根據(jù)尿量增補(bǔ)相應(yīng)液體,常采用0.45%NS 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 多見(jiàn)下肢，上肢較少見(jiàn) 常發(fā)生于術(shù)后長(zhǎng)期臥床 血栓脫落造成肺栓塞 強(qiáng)調(diào)早期診治 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 病因： 1.手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) 2.激素 3.脫水治療 4.腦內(nèi)致血檢形成物質(zhì)釋放 腦內(nèi)組織促凝酶原含 量最高 顱腦手術(shù)可通過(guò)釋放該酶激活凝血機(jī)制， 促發(fā)血栓形成 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 臨床表現(xiàn)： 1.起病急驟，主要癥狀為患肢腫脹、脹痛。 2.患肢張力高，周徑明顯大于對(duì)側(cè)。 膚色暗紅， 皮溫較對(duì)側(cè)略高。患肢淺靜脈擴(kuò)張

12、，在下肢可 波及下腹壁。 3.上述述癥狀井非特異性表現(xiàn),無(wú)癥狀并不表示 無(wú)血栓形成。 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 診斷： 1.超聲多普勒血流檢查 首選 準(zhǔn)確性在95% 2.靜脈造影 確診手段 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 處理： 1.一般處理 抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，利尿劑減輕 肢體浮腫 2.藥物治療 溶纖治療是主要治療方法，術(shù)后深靜 脈血栓的溶纖治療可能引起術(shù)區(qū)出血，應(yīng)慎重 權(quán)衡利弊 3.手術(shù)治療 如介入取栓 直接清除靜脈腔內(nèi)血栓 最佳時(shí)機(jī)為發(fā)病后23d 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 預(yù)防： 1)物理方法：早期活動(dòng)、肢體抬高、穿彈力襪，但 有研究發(fā)現(xiàn)，上

13、述方法對(duì)深靜脈血栓無(wú)預(yù)防作用。 證實(shí)有效的是使用漸進(jìn)性充氣彈力襪 早期使用，術(shù)后即刻開(kāi)始，持續(xù)至完全自主活動(dòng) 能增加75%靜脈回流量，發(fā)生率20%降至10% 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 預(yù)防： 2)藥物方法：包括使用能阻止血塊形成的藥物: 阿司匹林、潘生丁等，但預(yù)防效果不肯定。 小劑量低分子肝素右旋糖酐 但顱腦病變伴有 BBB破壞時(shí)使用右旋糖酐可加重高顱壓和腦水腫， 慎用。 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 并發(fā)癥及處理： 1.尿崩 2.腦脊液鼻漏 術(shù)中立即修補(bǔ) 術(shù)后去枕平臥一周，適當(dāng)脫水、白蛋白，放置腰 大池引流 超過(guò)兩周需考

14、慮手術(shù)修補(bǔ) 3.鼻中隔穿孔 嚴(yán)格在粘膜下分離，若發(fā)生在中隔 前面、面積較大，需修補(bǔ) 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 4.頸內(nèi)動(dòng)脈損傷 預(yù)后兇險(xiǎn)，壓迫止血唯一方法， 必要時(shí)結(jié)扎頸總并終止手術(shù) 可形成假性動(dòng)脈瘤 和海綿竇漏 5.視力喪失 直接損傷或供血障礙 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 顱底病變涉及腦深面與顱神經(jīng)和腦重要血 管緊鄰，在此處進(jìn)行手術(shù)可能引起一些特 殊的并發(fā)癥，有些并發(fā)癥處理棘手，并可 能危及生命。 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 一般并發(fā)癥： 1.腦水腫和腦挫傷 2.血腫 3.腦脊液漏 4.顱內(nèi)感染 5.顱底骨質(zhì)缺損 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 處理及預(yù)防： 處理：腦水腫及血腫

15、 同其他部位 預(yù)防： 1.術(shù)中腰穿 充分的腦脊液引流。保持腦組 織良好塌陷，可減少牽拉損傷 2.打開(kāi)硬膜后，充分分離蛛網(wǎng)膜池.放出更 多腦脊液； 3.設(shè)計(jì)入路時(shí).盡量從顱底尋找空間，必要 時(shí)磨除顱底骨質(zhì).而不要硬性抬起腦組織。 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 顱神經(jīng)并發(fā)癥- III 、IV、V、VI ： 巖尖部和海綿竇手術(shù)容易損傷 特點(diǎn)： 1.術(shù)前已破壞神經(jīng)功能的，術(shù)后多不能恢復(fù)； 2.混合性N損傷，即使重新縫合也較難恢復(fù)； 3.支配多組肌肉的N,一旦損傷也較難恢復(fù)。 如動(dòng)眼神經(jīng)損傷后康復(fù)效果最差，向外 展神經(jīng)和滑車(chē)神經(jīng)因只支配單一肌肉，恢復(fù)效 果最佳。 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 顱神經(jīng)并發(fā)癥、： 面N損傷可帶來(lái)術(shù)后生理和心理障礙。 1. 術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷，可采用電生理儀術(shù) 中監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能，術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷可作神經(jīng) 縫合或移植。 2. 如同時(shí)合并有三叉神經(jīng)損傷，術(shù)后可因角 膜感覺(jué)障礙，發(fā)生角膜潰瘍，嚴(yán)重時(shí)可致 穿孔失明， 行眼瞼縫合術(shù)。 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處 理 顱神經(jīng)并發(fā)癥 ： 后組顱