我國職工醫(yī)療保險制度模式的框賀設(shè)計(jì)制度格式

1、關(guān)于我國職工醫(yī)療保險制度模式的框賀設(shè)計(jì)醫(yī)療保險制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。 從當(dāng)前我國醫(yī)療保險制度改革實(shí)踐 來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模 式。這些模式雖然都有其合理性， 但卻都在實(shí)踐中暴露出基金收繳困難、 醫(yī)療服務(wù)和支 出管理機(jī)制失靈等一些深層次的矛盾和問題， 難以形成一種模式。 根據(jù)國務(wù)院關(guān)于建 立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定 界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、 統(tǒng)帳結(jié)合” 的基本原則， 借鑒國內(nèi)外醫(yī)療保險制度改革的正反經(jīng)驗(yàn)， 筆者認(rèn)為，我國醫(yī)療保險制度 改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、

2、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。一、建立多層次的醫(yī)療保險體系 根據(jù)實(shí)際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應(yīng)包括以下三個層次： 1基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成 部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為， 以強(qiáng)制性實(shí)施為主， 財(cái)源主要來自強(qiáng)制籌集的保險費(fèi)。 基本醫(yī)療保險堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān) 基本醫(yī)療的保障職責(zé)， 即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、 醫(yī)療服務(wù)機(jī) 構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。 2補(bǔ)充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部

3、分，是在基本醫(yī)療保 險的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下， 由企業(yè)（行業(yè)） 為職工、職工為個人自愿出資組 成補(bǔ)充醫(yī)療保險基金， 為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充 性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病” 補(bǔ)充醫(yī)療保險。 基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療， 但是超過最高支付限額的病例又是客觀 存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些 “超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位，最佳 的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立 “超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險， 主要用于解決基本醫(yī)療保 險封頂線以上的醫(yī)療

4、費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī) 療保險?；踞t(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施， 其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最 高支付限額， 起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用， 以統(tǒng)籌基金支付為主， 但 個人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。 盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負(fù)擔(dān)比例較小， 但由于醫(yī)療費(fèi)用 相對較大， 對于因病不能參加工作、 工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說， 還是困 難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè) (行業(yè)) 在有條件的情況下，有 必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。3商業(yè)醫(yī)療保險。 這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、 起補(bǔ)缺和提高作

5、用的層次， 是被保險人在投保后， 在保險期內(nèi)因疾病、 生育或身體受到傷害時， 由保險人給付保險 金的一種保險。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨 著基本醫(yī)療保險制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險種有： (1) 特種疾病保險。針對 一些風(fēng)險容易預(yù)測、 發(fā)生率較低， 但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險種， 主要目的是為 了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時保障投保者的治療， 以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。 比如腫 瘤、心腦血管意外病癥。 (2) 康復(fù)保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超 出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險種。 如有些病房的設(shè) 施將比較豪華

6、， 相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高， 基本醫(yī)療保險不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用， 部分高收 入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險得到相應(yīng)的待遇。二、建立合理的醫(yī)療保險費(fèi)用籌措機(jī)制 基本醫(yī)療保險必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初 級階段，職工的收入水平并不高， 財(cái)政收入極為有限， 企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的 現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方 按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)。 基本醫(yī)療保險實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合， 基本醫(yī)療 保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，全部計(jì)入個人帳戶。 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)分為兩部分， 一

7、部分用于建立統(tǒng)籌基金， 一部分劃入個 人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策， 鼓勵用人單位和個人積累， 資金組合方 式可以靈活多樣， 可個人參保， 可由用人單位與個人各付一部分保險金， 有條件的單位 也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此， 除了為保證國家公務(wù)管理的正常運(yùn)行， 由財(cái)政為國家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外， 國 家不為其他任何社會成員支付保險費(fèi)，但可通過有關(guān)政策鼓勵用人單位和個人參與保 險。其鼓勵政策至少有兩條： 個人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所 得稅；用人單位用于補(bǔ)

8、充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費(fèi)用，可在稅前列支。三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時性、難預(yù)測性、道德 風(fēng)險大的特點(diǎn)。 一些試點(diǎn)城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支， 都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約 有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。 1制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展 很快，幾乎天天都有新藥、 新的診療手段出現(xiàn)。 基本醫(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需 求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、 診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo) 準(zhǔn)。 在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項(xiàng)目的具體方

9、法上，國際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價方 法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見 效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工 作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥 物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。 所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題，可以預(yù)計(jì)，成本 效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。 2實(shí)行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān) 系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險各自

10、負(fù)責(zé)。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī) 療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)， 個人帳戶用完后， 全部自負(fù)。 統(tǒng)籌基 金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)， 個人 也要負(fù)擔(dān)一定比例。 “板塊式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個人帳戶，加強(qiáng)了個人 對小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少 了統(tǒng)籌基金透支的可能性， 統(tǒng)籌基金集中解決大病， 加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險的能力； 再次， 大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)專用性”，醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)把管理的重 點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分， 集中力量抓主要問題， 有利于提高統(tǒng)籌基金

11、的管 理效果。對于超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用， 已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇， 應(yīng)通過補(bǔ)充醫(yī)療 保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決。 基本醫(yī)療保險的封頂額應(yīng)是 “超大病” 補(bǔ)充醫(yī)療保險的起付額， 即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進(jìn)入 “超大病” 補(bǔ)充醫(yī)療保 險。3選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)之 間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而 不是以最有效的方式提供服務(wù)。 “按病種付費(fèi)” 是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù) 進(jìn)行事先定價后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。 美國的預(yù)付制和德國的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)， 在本質(zhì)上都屬于

12、“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越 來越多的治療方案， 其費(fèi)用的差別也越來越大。 醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟(jì) 分析科學(xué)測算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、 標(biāo)準(zhǔn)化治療、 標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用， 在眾多的治療 方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨福?并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)。 “按病種付費(fèi)” 方式， 可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”，避免提供過度服務(wù)。四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制 政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運(yùn)作框架， 規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的 行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保

13、險的有關(guān)照顧扶持政策。 這里需要特別提出的是， 基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。 由于醫(yī)療資源的 使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方 （醫(yī)院和醫(yī)生 ） 密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服 務(wù)部門和基金管理部門在同一個部門的領(lǐng)導(dǎo)下， 相配合而不結(jié)合。 因此，社會醫(yī)療保險 劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的； 將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)管理、 統(tǒng)籌規(guī)劃、 充分利用 有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務(wù)提供方 雙方買賣的格局， 促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善， 有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍， 將預(yù)防、 保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、 醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合， 為最終實(shí)現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等 享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。 國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部 主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。 基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相對獨(dú)立， 承擔(dān)保險基金的收繳、 給付和營運(yùn)， 以及確定定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店并簽定服務(wù)合同 （ 職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也