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深圳和協(xié)門診部高血壓患者管理檔案姓名性別：男口 /女口1岀生日期：年月日首診癥狀頭暈頭痛煩躁視力模糊面色蒼白或潮紅耳鳴心悸四肢乏力肢體麻木其他（）以上情況全無高血壓類型原發(fā)性繼發(fā)性不詳最咼血壓/mmHg確診醫(yī)院確診時間年月日個人病史并發(fā)癥情況腦血管疾病缺血性座中腦岀血短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）心臟疾病心肌梗死心絞痛充血性心力衰竭腎臟疾病高血壓性腎病腎功能衰竭血管疾病夾層動脈瘤癥狀性動脈疾病視網(wǎng)膜病變岀血或滲岀視乳頭水腫以上情況全無生活自理能力完全自理部分自理完全不能自理生活習(xí)慣吸煙情況吸煙戒煙不吸飲酒情況經(jīng)常偶爾不飲體育鍛煉規(guī)律偶爾不鍛煉建卡前最后 一次檢查結(jié) 果身高m體 重Kg脈搏次/分心 率次/分血壓/mmHg空腹血糖mmol/L甘油三脂mmol/L膽固醇mmol/L視網(wǎng)膜病變有無尿微量蛋白心電圖檢查其他檢查本次藥物 治療情況降壓藥使用未使用藥物1用法每次（劑量）每天次藥物2用法每次（劑量）每天次藥物3用法每次（劑量）每天次藥物4用法每次（劑量）每天次本次非藥物 治療情況限鹽有無放松心情有無戒煙有無限酒有無膳食量化有無運動量化有無首診日期年 月 日高血壓管理級別：一級二級三級患者簽字:備注：回訪人員須知1. 對有價值的慢性病患者必須建卡。2. 熟悉掌握每一期治療管理情況。3. 熟悉掌握每一期具體回訪時間。4. 回訪結(jié)果必須總結(jié)。5. 匯總在管理的慢

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