1月護理查房乳癌[精華]

1、乳腺癌護理查房 一區(qū) 張菊云 目 錄 一、病史簡介 二、護理體檢 三、相關檢查 四、相關知識 五、護理診斷 六、健康指導 一、病史 患者，吳美蘭，女，56歲，一月多 前因發(fā)現(xiàn)右乳腫塊在如東人民醫(yī)院診斷為 “右乳癌”，于09-01全麻下行“右乳癌改 良根治術”，術后病理示右乳：浸潤性導 管癌iii級，腋下淋巴結11/24枚見癌轉(zhuǎn)移， 乳頭及基底未見癌累及。術后于09-15予“ 吡柔比星+環(huán)磷酰胺”全身化療一周期。于 2012-10-04至我院進一步治療。入院后積 極完善術前各項檢查，查白細胞3.3810. 中性粒細胞1.61谷丙轉(zhuǎn)氨酶52.總膽紅素24 間接膽紅素18.2經(jīng)升白及護肝治療后10-

2、06 復查白細胞10.01中性粒細胞7.27 ，于10月 09日在行行吡柔比星+環(huán)磷酰胺+多西他賽 聯(lián)合化療。10-15行放射治療。 二、護理體檢 患者神志清楚，步入病房， 入院時 t:36.8 p80 r19 bp130/85mmhg ， 身高 160cm ，體重：65.7kg， 發(fā)育正常，營養(yǎng) 好，體型中等。 ?？企w檢：全身淺表淋巴結未及腫大 。右乳缺如，左乳未捫及腫塊。胸廓呈右 乳癌改良根治術后改變。胸骨無壓痛，雙 側(cè)呼吸動度相等，語顫無異常，雙肺叩診 呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕 性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左 側(cè)鎖骨中線第五肋間內(nèi)0.5cm ，無震顫， 心濁音界未見異常

3、，心率80次/分，律齊， 心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜 音。腹平坦，腹壁軟，全腹無壓痛反跳痛 ，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸 鳴音無異常。生理反射存在，病理反射未 引出。術后病理示右乳：浸潤性導管癌iii 級，腋下淋巴結11/24枚見癌轉(zhuǎn)移，乳頭及 基底未見癌累及。 二、護理體檢 乳房檢查 光線明亮，病人端坐，兩側(cè)乳房充分暴露，以便對比 一、視診 （1）形狀、大小 （2） 乳房皮膚的改變 （3） 乳頭的內(nèi)陷和抬高，一側(cè)乳頭近期內(nèi)陷有臨床意義 二、捫診 （1）經(jīng)期后進行 （2）乳房下垂取平臥位 （3）檢查者用平坦的手指掌面輕柔捫摸 （4）應循序?qū)θ榉客馍稀⑼庀?、?nèi)下、內(nèi)上各象限及中

4、 央?yún)^(qū)作全面檢查。（5）捫診的重點在于了解有無腫塊及 其性質(zhì) （6)乳頭溢液的檢查 (7)局部淋巴結檢查 三、相關檢查 術前：胸片、心電圖及各化驗正常 鉬靶攝片：右側(cè)乳腺近乳頭處高密度影 彩超示：1、右乳內(nèi)實性不均質(zhì)性占位伴微 鈣化(右乳內(nèi)占位約23mmx20mm大小、邊 界不規(guī)則、周邊呈“蟹足狀”，內(nèi)顯示強 回聲光點，較大1mmx1mm）可見血供圖像 。 2、右側(cè)腋窩低回聲結節(jié)數(shù)個（淋巴結 ）較大12mmx6mm 術中冰凍：右側(cè)乳腺浸潤性導管癌 四、相關知識 乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一 ，在我國占全身各種惡性腫瘤的7%-10%， 多發(fā)于40-50歲的婦女，以更年期和絕經(jīng)期 前后的婦女尤

5、為多見。部分城市成為女性 發(fā)病率最高的惡性腫瘤。 解剖生理概要 乳房的淋巴引流 四、 相關知識 病因： 內(nèi)分泌因素：多發(fā)生在40-50歲，以更年期和絕經(jīng) 前后的婦女多見，可能與雌酮及雌二醇含量提高 有關，月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)年齡晚、不孕及初次足 月產(chǎn)的年齡與乳癌發(fā)病均相關 家族史：生母或同胞姐妹患有乳癌為高危因素 其他：高脂肪飲食、肥胖、乳腺良性疾病、環(huán)境 因素均可能為乳癌發(fā)病原因。 四、相關知識 高危人群 40歲以上者與性激素的變化有關 未生育、晚生育或未哺乳者 一側(cè)乳房曾患乳癌者 絕經(jīng)后肥胖的婦女 乳腺囊性增生癥有惡變的可能 有家族史 有卵巢或子宮原位癌病史 有胸部x線多次大劑量照射史者 病理

6、類型 非浸潤性癌 包括導管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌。 早期浸潤性癌（癌的浸潤成分10%） 包括早期浸潤性導管癌、早期浸潤性小葉癌。 浸潤性特殊癌 包括乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細胞浸潤）、小管癌（ 高分化腺癌）、腺樣囊性 癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌等。 浸潤性非特殊癌 包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、髓樣癌（無大量 淋巴細胞浸潤）、單純癌、腺癌等。是乳腺癌中最常見的 類型，占70%-80%。 其他罕見癌和特殊類型癌 炎性乳腺癌和乳頭濕疹樣乳腺癌 轉(zhuǎn)移方式 淋巴轉(zhuǎn)移 主要有個二途徑擴散，： （）a細胞經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管進入同側(cè)腋窩 淋巴結鎖骨下淋巴結鎖骨上淋巴結。如

7、超過 鎖骨上淋巴結則可經(jīng)胸導管（左）或淋巴導管 靜脈血液而向遠處轉(zhuǎn)移。 （）a細胞向內(nèi)側(cè)侵入胸骨旁淋巴結繼而達到 鎖骨上淋巴結以后可經(jīng)上述同樣途徑侵入靜脈 血流。 轉(zhuǎn)移方式 直接浸潤 癌細胞沿導管或筋膜間隙直接進入皮膚、胸筋膜 、胸肌等周圍組織。 血液轉(zhuǎn)移 可經(jīng)上述淋巴途徑進入血液，也可直接侵入血液。 最常見的遠處轉(zhuǎn)移依次為：肺、骨、肝。 在骨骼中，則依次為：椎體、骨盆、股骨 臨床表現(xiàn) 1.乳房腫塊 早期：無痛性、單發(fā)小腫塊，質(zhì)硬、表面不光滑 好發(fā)于乳房外上象限(50%) 中央?yún)^(qū)20% 晚期：腫塊固定 侵犯胸膜于胸大肌，固定于胸 壁不易推動 衛(wèi)星結節(jié)、鎧甲胸 、皮膚破潰 臨床表現(xiàn) 2.乳房外形

8、改變 乳頭內(nèi)陷：癌腫侵犯乳管 酒窩征：癌腫侵及cooper韌帶，使皮膚凹陷 桔皮樣改變：淋巴管內(nèi)癌栓致淋巴水腫 臨床表現(xiàn) 3.乳頭溢液 血性分泌物914%是乳癌，溢液伴腫塊多為乳癌 4.轉(zhuǎn)移征象 淋巴轉(zhuǎn)移：最常見方式，最初見同側(cè)腋窩淋 巴結，鎖骨上淋巴結轉(zhuǎn)移 內(nèi)臟轉(zhuǎn)移：胸痛、咳嗽,黃疸、肝大，腰背痛 惡病質(zhì) 特殊形式乳癌 炎性乳癌（ inflammatory breast carcinoma) 癥狀：乳房明顯增大，皮膚充血，發(fā)紅、發(fā) 熱猶如急性炎癥 乳頭濕疹樣癌(paget carcinoma of the breast) 癥狀：乳頭刺癢、灼痛, 接著出現(xiàn)慢性濕疹 性病變 輔助檢查 乳房x線：

9、鉬靶x線攝影顯示乳癌呈密度增 高陰影，邊緣不規(guī)則或呈毛刺征，蟹狀改 變。 彩超：癌瘤邊緣不規(guī)則，凹凸不平，內(nèi)部 呈低回聲區(qū)改變，可觀察血供情況。 細胞學穿刺 活檢（病理） 1、手術： 乳腺癌根治術：乳房、胸大、小肌、腋窩及鎖骨 下淋巴結的整塊切除 擴大根治術：根治+胸骨旁淋巴結 改良根治術：兩種術式，一是保留胸大肌，切除 胸小??；一是保留胸大小肌。前者淋巴結清除與根 治相仿，后者不能清除腋上組淋巴結。 單純?nèi)榉壳谐g ：適宜原位癌、微小癌及年邁體 弱 保乳手術：完整切除腫塊+腋窩淋巴結清掃 治療措施 治療措施 2、化學療法：早期，聯(lián)合。(cmf方案)手術后 一周，環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶，

10、靜脈給藥 ，第一天第八天給藥一次，間隔四周再進行第二 個療程，化療6個療程。（caf方案）環(huán)磷酰胺+阿 霉素+氟尿嘧啶，靜脈給藥。 3、激素療法。癌細胞中有雌激素受體和孕 酮受體，常用雌激素拮抗劑（三苯氧胺） 4、放射療法 5、生物治療 五、護理診斷 3、自我形象紊亂：與乳房缺失引起形體形 象改變有關 護理目標：患者及家屬能適應乳房缺失的 形體改變。 護理措施：1）給與患者心理上的支持， 幫助患者樹立自 信心，樹立積極正確的生活態(tài)度。 2）指導其丈夫多關心體貼病人 ，鼓勵雙方坦 誠相待，誘導正向觀念，接受其形 體形象的 改變。 3)告知患者術后3月可裝義乳， 以彌補形體的 改變。 護理評價：患

11、者及家屬目前能適應形體形 象的改變。 護理診斷及措施 2012-10-04 1.焦慮 【相關因素】:與健康狀態(tài)的改變及環(huán)境 改變有關。 【護理目標】 ：患者3天內(nèi)焦慮減輕， 熟悉病室環(huán)境。 【護理措施】: 1）評估病人焦慮的原因及程度，承 認病人的感受，對病人都表示理解。 2)主動向病人介紹病區(qū)環(huán)境，設施的 使用方法，介紹床位醫(yī)生，管床護士及同 室病友，消除病人的陌生感。提供安全、 安靜、舒適的住院環(huán)境。 3)多與病人交流，做好心理護理，耐 心解釋病情及有效的治療方法，使其積極 配合治療。 4)根據(jù)病人的焦慮程度指導病人減輕 焦慮的方法，如緩慢呼吸，看電視，多和 病友交流。 5)當病人進行各項

12、檢查診治時，應預 先簡潔明了的向病人解釋有關檢查診治的 目的及注意事項。 【護理評價】2012-10-06 病人熟悉病 室環(huán)境，焦慮感減輕 護理診斷及措施護理診斷及措施 2012-10-04 2.有感染的危險：有感染的危險： 相關因素】與入院時與白細胞下降有關。相關因素】與入院時與白細胞下降有關。 【護理目標】患者住院期間不發(fā)生感染?！咀o理目標】患者住院期間不發(fā)生感染。 【護理措施】【護理措施】1講解化療后易感染的危險因素，指導病人自我保護，外出注意防寒保暖，講解化療后易感染的危險因素，指導病人自我保護，外出注意防寒保暖， 根據(jù)氣候增減衣物，每周查白細胞根據(jù)氣候增減衣物，每周查白細胞1次，指導

13、患者學會皮膚護理，包括口腔，肛門，會次，指導患者學會皮膚護理，包括口腔，肛門，會 陰護理；適當鍛煉，選擇高蛋白，高熱量，豐富維生素的易消化食物，少量多餐，增陰護理；適當鍛煉，選擇高蛋白，高熱量，豐富維生素的易消化食物，少量多餐，增 強機體免疫力。強機體免疫力。 2.監(jiān)測體溫變化，體溫升高時應增加水分的攝入，每日監(jiān)測體溫變化，體溫升高時應增加水分的攝入，每日2500ml-3000ml. 3.遵醫(yī)囑予以抗生素控制感染。遵醫(yī)囑予以抗生素控制感染。 4.若白細胞下降，應予以保護性隔離，限制探視人數(shù)，進行紫外線空氣消毒每日若白細胞下降，應予以保護性隔離，限制探視人數(shù)，進行紫外線空氣消毒每日2次，次， 同

14、時給予升白細胞藥。同時給予升白細胞藥。 5.醫(yī)護人員在進行各種治療時應嚴格無菌操作。醫(yī)護人員在進行各種治療時應嚴格無菌操作。 6.保持病室空氣清新，每日通風保持病室空氣清新，每日通風2次，每次次，每次30分鐘左右。分鐘左右。 。 【護理評價】（【護理評價】（1） 2012-10-06患者化療前未發(fā)生感染?；颊呋熐拔窗l(fā)生感染。 【護理評價】（【護理評價】（2） 護理診斷及措施護理診斷及措施 1向病人介紹即將實施的化療方案，可能出現(xiàn)的不適反應及應向病人介紹即將實施的化療方案，可能出現(xiàn)的不適反應及應 對方法，協(xié)助對方法，協(xié)助 病人做好化療前準備工作。病人做好化療前準備工作。 2告知病人化療期間進食

15、清淡易消化的食物，多飲水，多食新鮮水果蔬菜。告知病人化療期間進食清淡易消化的食物，多飲水，多食新鮮水果蔬菜。 3保持口腔清潔衛(wèi)生，早晚刷牙，飯后漱口。保持口腔清潔衛(wèi)生，早晚刷牙，飯后漱口。 4加強巡視，觀察化療中患者有無不適反應，及時發(fā)現(xiàn)異常并配合醫(yī)生處理加強巡視，觀察化療中患者有無不適反應，及時發(fā)現(xiàn)異常并配合醫(yī)生處理 . 5按醫(yī)囑正確用藥，減輕化療反應。按醫(yī)囑正確用藥，減輕化療反應。 2012-10-10患者經(jīng)過上述護理措施后，對化療知識了解，并患者經(jīng)過上述護理措施后，對化療知識了解，并 能積極配合順利完成化療。能積極配合順利完成化療。 護理診斷及措施護理診斷及措施 2012-10-10 4

16、 睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂 【相關因素】與化療引起的軀體不適影響睡眠有關【相關因素】與化療引起的軀體不適影響睡眠有關 【護理目標】【護理目標】 患者患者2日內(nèi)能簡述促進睡眠的方法。日內(nèi)能簡述促進睡眠的方法。 患者每日能得到充足的休息?；颊呙咳漳艿玫匠渥愕男菹?。 【護理措施】【護理措施】1觀察病人的睡眠狀況、體位、環(huán)境、床位的舒適度觀察病人的睡眠狀況、體位、環(huán)境、床位的舒適度 ， 缺氧狀況等。缺氧狀況等。 2提供安靜的睡眠環(huán)境：避免大聲喧嘩，護士談話、走路、操作輕提供安靜的睡眠環(huán)境：避免大聲喧嘩，護士談話、走路、操作輕 柔。柔。 3避免病人在睡眠時間不必要的操作。避免病人在睡眠時間不必要的操作。

17、 4采取有效的措施促進病人進入睡眠，如：給予舒適體位，熱水泡采取有效的措施促進病人進入睡眠，如：給予舒適體位，熱水泡 腳、聽輕音樂、睡前喝熱牛奶等腳、聽輕音樂、睡前喝熱牛奶等 護理診斷及措施護理診斷及措施 2012-10-12 5自我形象紊亂自我形象紊亂 【相關因素】【相關因素】:與乳房切除及化療后脫發(fā)有關。與乳房切除及化療后脫發(fā)有關。 【護理目標】【護理目標】 患者及家屬能適應乳房切除術后自身外觀的患者及家屬能適應乳房切除術后自身外觀的 改變，脫發(fā)現(xiàn)象。改變，脫發(fā)現(xiàn)象。 【護理措施】【護理措施】: 1.加強心理護理，做好患者及家屬加強心理護理，做好患者及家屬(尤其是丈尤其是丈 夫夫)的思想工

18、作，讓家屬多關心患者。的思想工作，讓家屬多關心患者。 2.向患者講解如果病情愈合好的話，可以使用義乳或乳房重向患者講解如果病情愈合好的話，可以使用義乳或乳房重 建術來矯正。建術來矯正。 3.向患者解釋脫發(fā)只是化療后一個暫時出現(xiàn)的副作用，化療向患者解釋脫發(fā)只是化療后一個暫時出現(xiàn)的副作用，化療 后頭發(fā)可以重新生長。后頭發(fā)可以重新生長。 4.指導患者使用溫和的洗發(fā)液，使用軟的梳子。指導患者使用溫和的洗發(fā)液，使用軟的梳子。 2012-10-14患者已能接受現(xiàn)狀。患者已能接受現(xiàn)狀。 預防上肢腫脹 1）勿在患肢上測量血壓、抽血、做靜脈或皮下注射等。 2）指導患者保護患側(cè)上肢： 平臥時患肢下方墊枕10-15

19、肘關節(jié)輕度屈曲； 半臥位時屈肘90放于胸腹部； 下床活動用吊帶或三角巾抬高于胸前，需他人扶持時只 能扶健側(cè)。 3）按摩患肢或進行握拳、屈、伸肘運動，促進淋巴回流 護理評價：1.21日并發(fā)癥未發(fā)生。 輔助化療方案 cmf方案（環(huán)磷酰胺甲氨蝶呤5-氟尿嘧啶） 老年女性，6070歲左右，身體情況稍差，心臟代 償能力 較弱，腫瘤較早期 caf 和fac方案（環(huán)磷酰胺多柔比星5-氟尿嘧 啶）、ac（多柔比星環(huán)磷酰胺） 中青年病人，腫瘤稍大，身體狀況良好（特別是 心臟）， 經(jīng)濟條件較差 tac方案（多西紫杉醇多柔比星環(huán)磷酰胺） 有效率高，淋巴有轉(zhuǎn)移，腫瘤較晚期 cef 和fec ( 環(huán)磷酰胺表阿霉素5-氟

20、尿嘧啶 ) ctf( 環(huán)磷酰胺吡喃阿霉素5-氟尿嘧啶 ) 優(yōu)秀方案，應用范圍較廣 護理診斷及措施護理診斷及措施 2012-10-15 6.知識缺乏知識缺乏 【相關因素】與不了解放射治療的目的及作用有關?！鞠嚓P因素】與不了解放射治療的目的及作用有關。 【護理目標】患者能敘述放療的注意事項和自我護理的要點。【護理目標】患者能敘述放療的注意事項和自我護理的要點。 【護理措施】【護理措施】 1）多與病人交流，了解病人的文化程度，病情及對放療）多與病人交流，了解病人的文化程度，病情及對放療 知識的了解程度，提供有針對性的信息資料。知識的了解程度，提供有針對性的信息資料。 2)指導患者掌握放療中的注意事項

21、，如：指導患者掌握放療中的注意事項，如：戒煙，酒，放療后戒煙，酒，放療后30分鐘分鐘 內(nèi)不得進食，應多飲水。內(nèi)不得進食，應多飲水。標志線保持清晰，若不明顯及時讓床位醫(yī)標志線保持清晰，若不明顯及時讓床位醫(yī) 生標記好。生標記好。應穿柔軟舒適的棉質(zhì)內(nèi)衣。應穿柔軟舒適的棉質(zhì)內(nèi)衣。每周查每周查1次血細胞分析，次血細胞分析， 若血象明顯下降，若血象明顯下降，t38.0以上應暫停放療。以上應暫停放療。 3）對所宣教的內(nèi)容要定時核查病人掌握情況，評價效果，必要時進）對所宣教的內(nèi)容要定時核查病人掌握情況，評價效果，必要時進 行反復強化提問。行反復強化提問。 【護理評價】【護理評價】2012-10-16患者能敘述

22、有關放療的注意事項和自我護理患者能敘述有關放療的注意事項和自我護理 的要點的要點 護理診斷及措施護理診斷及措施 2012-10-15 7有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 【相關因素】與放療劑量漸增【相關因素】與放療劑量漸增 【護理目標】患者放療期間皮膚完整無破損?！咀o理目標】患者放療期間皮膚完整無破損。 【護理措施】【護理措施】 1放射治療前應向患者及家屬說明保護照射野皮膚的重要性及預放射治療前應向患者及家屬說明保護照射野皮膚的重要性及預 防方法：防方法：放療前摘掉金屬物品：如假牙、手表、項鏈、戒指等，防止增加放療前摘掉金屬物品：如假牙、手表、項鏈、戒指等，防止增加 放射線的吸收，

23、加重皮膚損傷。放射線的吸收，加重皮膚損傷。內(nèi)衣宜柔軟、寬松、吸水性強的棉質(zhì)衣物內(nèi)衣宜柔軟、寬松、吸水性強的棉質(zhì)衣物 。照射野皮膚可用溫水和軟毛巾輕輕擦洗，禁用肥皂、熱水、酒精等刺激照射野皮膚可用溫水和軟毛巾輕輕擦洗，禁用肥皂、熱水、酒精等刺激 性物質(zhì)擦洗。性物質(zhì)擦洗。照射野內(nèi)不可貼膠布，因氧化鋅為重金屬，可產(chǎn)生二次放射照射野內(nèi)不可貼膠布，因氧化鋅為重金屬，可產(chǎn)生二次放射 線，可加重皮膚放射性損傷。線，可加重皮膚放射性損傷。局部皮膚不能用熱水袋，要避免冷熱刺激。局部皮膚不能用熱水袋，要避免冷熱刺激。 外出時防止陽光直接照射于照射野皮膚。外出時防止陽光直接照射于照射野皮膚。 2隨時觀察放療患者的皮膚情況，尤其是皮膚皺折處有無變化，出現(xiàn)反應隨時觀察放療患者的皮膚情況，尤其是皮膚皺折處有無變化，出現(xiàn)反應 及時對癥處理并予以指導。及時對癥處理并予以指導。 3出現(xiàn)干性反應切忌撕剝皮膚，可涂出現(xiàn)干性反應切忌撕剝皮膚，可涂0.2%薄荷粉或羥脂止癢，不可涂酒精薄荷粉或羥脂止癢，不可涂酒精 等。等。 4濕性反應可涂濕性反應可涂2%龍膽紫、冰片及蛋清或氫化可的松，暴露創(chuàng)面，如形成龍膽紫、冰片及蛋清或氫化可的松，暴露創(chuàng)面，如形成 水泡應給以硼酸軟膏包扎水泡應給以硼酸軟膏包扎1至至2個月，待液體吸收后可行暴露療法，或用思密個月，待液體吸收后可行暴露療法，或用思密 達外敷。達外敷。 【護理評價】