六、手術(shù)治療管理系統(tǒng)與持續(xù)改進(jìn)

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)存在冋題整改措施整改期限責(zé)任人落實(shí)情況461實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度 ，有 定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng) 價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。461.1有手術(shù)醫(yī)師資格分 級(jí)授權(quán)管理制度與 規(guī)范性文件【C】1. 醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制 度與程序。（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手 術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能 力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%2. 本醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、三級(jí)手術(shù)有明 確目錄。1. 有制度， 醫(yī)務(wù)科授 權(quán)2. 有目錄【B】符合“C,并職能部門履行監(jiān)管 職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施 動(dòng)態(tài)管理。醫(yī)務(wù)科負(fù)

2、責(zé)【A符合“B”，并 手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí) 授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng) 授權(quán)擅自開展手術(shù)的 案例。無越級(jí)手 術(shù)4.6.1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能 力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī) 制?！綜】1. 醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的 制度與程序，并落實(shí)。2. 手術(shù)醫(yī)師知曉率100%1. 有制度， 醫(yī)務(wù)科負(fù) 責(zé)2. 均知曉【B】符合“C,并有手術(shù)醫(yī)師定期每 二年一次的業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔 案資料。醫(yī)務(wù)科負(fù) 責(zé)【A】符合“ B,并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán) 限，及時(shí)更新相關(guān)信息。醫(yī)務(wù)科負(fù) 責(zé)462實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診 療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方 案，均應(yīng)記錄在病歷中。

3、4.6.2.1有患者病情評(píng)估與 術(shù)前討論制度。【C】1. 有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病 史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜 合評(píng)估。2. 有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患 者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi) 容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3. 對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄 在病歷中。4. 對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。1. 有制度， 病歷中體 現(xiàn)2. 有制度， 病歷中體 現(xiàn)，有記錄 及存檔3. 有培訓(xùn)【B】符合“C,并職能部門對(duì)制度落 實(shí)情況定期檢查，并有分析

4、、反饋和整 改措施。醫(yī)務(wù)科、質(zhì) 控科負(fù)責(zé)【A】符合“B,并術(shù)前討論規(guī)范，記 錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成 效。有持續(xù)改 進(jìn)4.622【C】1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或1.有計(jì)劃， 病歷中體根據(jù)臨床診斷、病情評(píng) 估的結(jié)果與術(shù)前討論， 制訂手術(shù)治療計(jì)劃 或方案。（）方。2. 手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù) 前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn) 的問題與對(duì)策等。3. 根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前 的各項(xiàng)準(zhǔn)備。現(xiàn)【B】符合“C,并職能部門履行監(jiān)管 職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。醫(yī)務(wù)科、質(zhì) 控科負(fù)責(zé)【A】符合“B,并手術(shù)方案完善，術(shù) 前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。有持續(xù)改 進(jìn)463患

5、者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、 高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4.6.3.1在患者手術(shù)前履行 知情同意。【C】1.有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度 與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情 同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委 托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利 弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并 發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并 簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù) 方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié) 果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患 者近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得 患方同意并簽署知情同意書。（4）手

6、術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委 托人充分說明使用血與血制品的必要 性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦部分醫(yī)師未及 時(shí)簽字與患者談話時(shí)確保 醫(yī)師及患者家屬簽 字完整1個(gè)月主管及手 術(shù)醫(yī)師1. 有制度 并落實(shí)，在 日常工作 中體現(xiàn)2. 有時(shí)限 要求，術(shù)前天兀成3. 談話簽 字及時(shí)兀 成、完善4. 有培訓(xùn)法等。2. 對(duì)術(shù)前履仃知情同意有明確的時(shí)限要 求，并記錄。3. 知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然 后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。4. 對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與 培訓(xùn)?！綛】符合“C,并1.針對(duì)不同患者， 采取通俗易懂的方式，確保知情同意的 效果。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、 反饋和整

7、改措施。1. 日常工 作中體現(xiàn)2. 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù) 責(zé)【A】符合“B,并1.患者及近親屬、 授權(quán)委托人對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。2.知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合 格率100%1. 知曉2. 進(jìn)一步 完整、完善464醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施， 保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。4.6.4.1有重大手術(shù)報(bào)告審 批制度?！綜】1. 有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審 批管理的制度與流程。2. 有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。3. 對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與 培訓(xùn)。4. 相關(guān)人員知曉上述制度與流程。1. 有制度2. 有目錄， 醫(yī)務(wù)科負(fù) 責(zé)3. 有培訓(xùn)4. 均知曉【B】符合“C,并

8、職能部門履行監(jiān)管 職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論。醫(yī)務(wù)科【A】符合“B,并審批資料完整，無 違規(guī)案例。醫(yī)務(wù)科4.642【C】1.有制度，有急診手術(shù)管理措施， 保障急診手術(shù)及時(shí)與 安全1. 有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。2. 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。3. 相關(guān)人員知曉上述制度和流程。已執(zhí)行2. 有培訓(xùn)3. 均知曉【B】符合“C,并1.有急診手術(shù)綠色 通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。2.職能職能部門部門履行監(jiān)管職責(zé)，并 有分析、反饋和整改措施。1. 有制度 及協(xié)調(diào)機(jī) 制，薛軍負(fù) 責(zé)2. 職能部 門檢杳【A】符合“B,并多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有 效，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。多學(xué)科協(xié) 作465按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防

9、和控制技術(shù)指南（試行） 要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù) 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范4.6.5.1按照外科手術(shù)部位感 染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并 規(guī)范外科手術(shù)部位 感染的預(yù)防與控制 工作,有手術(shù)預(yù)防性 抗菌藥物臨床應(yīng)用 的制度?！綜】1. 按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制 技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并規(guī)范外科 手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。2. 根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則， 結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥 物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。3. 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。4. 相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī) 范。1. 按照 指南執(zhí)行2. 有培 訓(xùn)3.

10、均知 曉【B】符合“ C,并1. I類切口（手術(shù)時(shí)間w 2小時(shí)）手術(shù)， 預(yù)防性抗菌藥使用比例w 30%2. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、 反饋和整改措施。1. 已執(zhí)行2. 職能部 門檢杳【A】符合“B，并手術(shù)預(yù)防性抗菌藥符合規(guī)范使用符合相關(guān)規(guī)范。4.6.6手術(shù)的全過程情況 歷中；手術(shù)切除組織必須1和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病 員做 病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。4.6.6.1按照病歷書寫基本 規(guī)范完成手術(shù)記錄與 術(shù)后首次病程記錄。【C】1. 手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手 術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀 簽名）。2. 參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首 次病程記錄。3. 相關(guān)人員

11、知曉上述規(guī)定。1. 在病歷 中體現(xiàn)2. 均知曉【B】符合“C,并職能部門履行監(jiān)管 職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。職能部門 檢杳【A】符合“B,并手術(shù)記錄和病程記 錄及時(shí)、完整，合格率100%持續(xù)改進(jìn)4.6.6.2手術(shù)離體組織（腫瘤） 必須做病理學(xué)檢查，明 確術(shù)后診斷，并記 錄?！綜】1. 對(duì)手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有 明確的規(guī)定與流程。2. 手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的 執(zhí)行。3. 相關(guān)人員知曉上述制度及流程。1. 有規(guī)定 及流程2. 手術(shù)室 負(fù)責(zé)3. 均知曉【B】符合“ C,并1. 對(duì)病理報(bào)告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切 片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與 討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有

12、記錄。2. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、 反饋和整改措施。3. 腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%1. 在日常 工作中體 現(xiàn)2. 職能部 門檢杳3. 均送檢【A】符合“B,并手術(shù)離體組織送檢 率 100%4.6.7做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。467.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù) 理和其他服務(wù)計(jì)劃?！綜】1. 有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手 術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié) 果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病 情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手 術(shù)或放化療等方案。（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥

13、物和麻醉鎮(zhèn)痛 藥品按國(guó)豕有關(guān)規(guī)疋執(zhí)行。2. 相關(guān)人員知曉上述制度與流程。1. 有制度 及流程2. 均知曉【B】符合“C,并職能部門履行監(jiān)管 職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。職能部門 檢杳【A】符合“ B,并術(shù)后有醫(yī)療、護(hù) 理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完 整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。有持續(xù)改 進(jìn)467.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到 位?！綜】1. 醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。2. 手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。3. 對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手 術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓 塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。1. 均熟知2. 落實(shí)到 位3. 有措施【B】符合“C,并職能部門履行監(jiān)

14、管 職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。職能部門 檢杳【A】符合“并有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管 理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防 有效，并發(fā)癥降 低。有持續(xù)改進(jìn)468科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小 組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與 質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì) 劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改 進(jìn)、控制體系。4.6.8.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具 備資質(zhì)的人員組成 質(zhì)量與安全管理小 組并有開展工作的記 錄?！綜】1. 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員 組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī) 療質(zhì)量和安全管理

15、。2. 有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和 相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3. 有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工 作計(jì)劃和工作記錄。4. 定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。5. 將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo) 作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn) 內(nèi)容。6. 進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。1. 有質(zhì)量 安全管理 小組2. 有制度3. 定期檢 查、評(píng)價(jià)4. 有培訓(xùn)【B】符合“C,并1.質(zhì)量與安全管理 小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分 析，有整改措施。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng) 價(jià)、分析和反饋。1. 自查2. 職能部 門檢杳【A】符合“B,并有完整的質(zhì)量管理 資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。有持續(xù)改 進(jìn)4

16、68.2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有 明確的質(zhì)量與安全指 標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期【C】1.醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全 指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、 術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。1. 醫(yī)院負(fù) 責(zé)2. 科室定 期檢查，質(zhì) 控小組及評(píng)價(jià),有能夠顯示持 續(xù)改進(jìn)效果的記 錄。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病 種。2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo) 的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力 與質(zhì)量水平?？剖屹|(zhì)控 員負(fù)責(zé)【B】符合“C,并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采 取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。有問題出 針對(duì)性措 施持續(xù)改 進(jìn)【A】符合“B,并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指 標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。4