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文檔簡介

1、2016 年跌倒/墜床不良事件 pdca中國醫(yī)院協(xié)會2007 年患者安全目標，在全國明確提出“鼓勵主動報告不良事件”，為實施優(yōu)質護理服務，保障患者安全，提升護理服務水平，提供滿意服務，我院護理部開始實施“非懲罰性護理不良事件上報制度”，跌倒/墜床作為護理不良事件的一種，是老年體弱、惡性腫瘤、腦梗死、眩暈、骨質疏松、使用特殊藥物患者最易發(fā)生的不良事件類型，為此，對我院 2016 年 1-8 月份跌倒/墜床事件做出分 析。一、 現(xiàn)狀分析2016 年 1-8 月份，發(fā)生例數(shù)如圖所示：2016 年 1-7 月份，科室跌倒墜床率為零，8 月份直線上升到 4 例，引起了科室護士長的高度重視，要求科室查找跌

2、倒 /墜床事件的根本 原因。二、 原因分析1、 護士長通過組織護士參加針對跌倒 / 墜床不良事件的專題會議，利用頭腦風暴法，征集跌倒/墜床事件發(fā)生的原因。 2、 魚骨圖分析3、 原因總結通過尋找并分析原因，發(fā)現(xiàn)跌倒 / 墜床不良事件存在很多問題，而從根本上說，是由于患者疾病原因，是跌倒 / 墜床事 件發(fā)生的源頭。三、 制定計劃1、 床尾懸掛防跌倒牌2、 對高危病人及家屬做好宣教，增加防跌倒的紙質宣教 單。3、 防范措施要到位，如教會病人如何正確使用床欄、做到 3 個 30s，呼叫系統(tǒng)隨手放置在患者觸手可及的地方。4、 護士長定期或不定期檢查高危病人的防范措施是否到 位。5、 護士要加強巡視，特

3、別是中午和夜間等薄弱環(huán)節(jié)。 四、 實施階段1、 2016 年 9 月，科室晨會對跌倒/墜床傷害程度分級、上 報流程進行分享，并不定期進行考核。2、 2016 年 8 月，試用新不良事件上報表，對跌倒/墜床事件進行詳細上報，提到護士為患者的服務能力，并進行效果評 價。3、對保潔人員進行培訓教育，告知保潔人員保持地面干燥整潔的重要性，保證洗手間清潔無水漬，防止患者跌倒/墜床事 件的發(fā)生。4、護士長對科室護士加強跌倒/墜床患者的宣教告知，對每一位入院患者加強宣教，并做好巡視，及時檢查被宣教者接 受程度，確?；颊甙踩?。五、檢查從實施計劃后 8 月到 10 月跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)如圖： 六、 處理到 2016 年 10 月份，護理

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