保險公估機構高級管理人員任職資格申請表

1、保險公估機構高級管理人員任職資格申請表姓名印章）：擬任職務 機構名稱 申請日期中國保險監(jiān)督管理委員會姓名性別民族照片出生年月治貌 政面國籍身份證 件名稱身份證 件號碼護照號碼是否有國 外居留權學歷學位技術職稱授予部門持有保險公估從業(yè)基 本資格證書名稱證書編號辦公電話移動電話傳真E-MAIL通訊地址郵編現(xiàn)工作單位現(xiàn)任職務擬任職單位擬任職務學 習 經 歷起止年月畢業(yè)學校專業(yè)脫產/在職培 訓 經 歷起止年月培訓內容培訓單位培訓證書工 作 經 歷起止年月工作單位、部門職務工作業(yè)績及獎懲情況申 報 事 項保險公估機構擬任高級管理人員應如實申報如下事項，在“是”或“否”后填“”。如有必要，可另附書面材料對

2、有關事項作出說明。一、不得擔任保險公估機構高級管理人員的各種情形：（一）無民事行為能力或者限制民事行為能力人； 是（ ） 否（ ）（二）曾因犯有貪污、賄賂、侵占財產、挪用財產罪或者破壞社會經濟 秩序罪，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政治權利，執(zhí) 行期滿未逾五年；是（ ） 否（ ）（三）擔任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照的或因經營不善破產清算的公司、 企 業(yè)的高級管理人員， 并對被吊銷營業(yè)執(zhí)照或破產負有個人責任或直接領導責 任的，自該公司、企業(yè)破產清算完結之日起未逾三年；是（ ） 否（ ）（四）個人所負數(shù)額較大的債務到期未清償；是（ ） 否（ ）（五）曾被金融監(jiān)管機構決定在規(guī)定期限內不得在

3、金融機構擔任高級 管理職務，期限未屆滿；是（ ） 否（ ）（六）正在接受司法機關、紀檢監(jiān)察部門或者中國保監(jiān)會調查； 是（ ） 否（ ）（七）曾因欺騙保險人、投保人、被保險人或者受益人受到中國保監(jiān) 會行政處罰未逾 5 年；是（ ） 否（ ）（八）作為擬任的總經理、副總經理或主要負責人在保險公司、保險 公估機構或存在潛在利益沖突的機構中兼職；是（ ） 否（ ）（九）中國保監(jiān)會規(guī)定不適合擔任高級管理人員的其他情形。是（ ） 否（ ）申 報 事 項二、其他應向保險監(jiān)管機構進行申報的各種情形：（一）曾受過其他刑事處罰；是（ ） 否（ ）（二）曾接受過司法機關、紀檢或監(jiān)察部門審查；是（ ） 否（ ）（三）

4、曾受過金融、保險監(jiān)管機構的行政處罰的 ;是（ ） 否（ ）（四）曾受過保險行業(yè)組織處分的；是（ ） 否（ ）（五）曾有故意不履行數(shù)額較大的到期債務等不誠信行為的；是（ ） 否（ ）（六）曾被雇傭單位辭退、開除、免除職務或其它處分的；是（ ） 否（ ）（七）曾對重大工作失誤或經濟案件負有個人責任或直接領導責任；是（ ） 否（ ）（八）曾對保險公司、保險公估機構的違規(guī)行為負有個人責任或直接領導責任；是（ ） 否（ ）（九）申請時仍在保險公司或者其他保險公估機構中工作的；是（ ） 否（ ）（十）還存在其他影響保險監(jiān)管機構進行任職資格審查、應予申報的情形。是（ ） 否（ ）備注4申（一）關于進行任職資格審核的請示申請（二）董事會或全體合伙人的決議；人應（三）擬任高級管理人員身份證明、學歷證書、資格證書復印件；提交（四）擬任總經理、副總經理和分支機構的主要負責人在申請時仍然在保的其險公司、其他保險公估機構或者其他存在潛在利益沖突的機構中任職的，他材應提交從原單位辭職的證明或辭職承諾書。料作為保險公估機構擬任高級管理人員， 本人保證所提交的所有高級管理人員任職資格審查材料真實、合法，并將為