住院患者護(hù)理_記錄單_新

1、.專(zhuān)業(yè).專(zhuān)注 .XXX 醫(yī)院住院患者護(hù)理評(píng)估單科別：床號(hào)： 姓名 ： 性別： 年齡： 住院號(hào) ：般資料主管醫(yī)生 ：評(píng)_估護(hù)士 ：收_集資料時(shí)間 ： 資料來(lái)源 ：病人親屬其他入院方式 ：步行扶行輪椅抱入擔(dān)架背人 平車(chē) 其他職 業(yè) ：干部工人農(nóng)民學(xué)生個(gè)體其他文化程度 ：大學(xué)高中初中小學(xué)文盲其他目前服用藥物 ： 無(wú) 有： 過(guò)敏史 ： 無(wú) 有：藥物 食 物 其他 生活狀況及自理程度1、飲食基本飲食 ：普食禁食流質(zhì)半流質(zhì)食欲：正常增加下降鼻飼2、睡眠正常入睡困難睡后易醒失眠3、排泄大便 ：正常腹瀉失禁便秘其他小便 ：正常尿頻失禁潴留其他4、煙酒嗜好吸煙 ：無(wú)偶爾經(jīng)常飲酒 ：無(wú)偶爾經(jīng)常酗酒5、活動(dòng) 自理：

2、 全部障礙（進(jìn)食洗漱 穿著如廁 ）協(xié)助活動(dòng)能力 下床活動(dòng)臥床 （自行翻身不能自行翻身 ）良好word 可編輯.專(zhuān)業(yè).專(zhuān)注 .心理社會(huì)方面1、 情緒狀態(tài) ： 平靜焦慮 易激動(dòng) 恐懼2、住院經(jīng)費(fèi) ： 自費(fèi) 醫(yī)療保險(xiǎn) （區(qū) 市（職工 居民異地）新農(nóng)合 ）醫(yī)療合作3、 宗教信仰 ：無(wú) 有4、社交 ： 希望與更多人交往 語(yǔ)言交流障礙 不愿與人交往體格檢查1、生命體征 T P次/分 R 次/ 分 BPm_mHg身高 _c_m_ 體重 _k g 2、神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)： 清醒意識(shí)模糊嗜睡 譫妄 昏迷語(yǔ)言表達(dá)： 清楚含糊言語(yǔ)困難 失語(yǔ)未能表達(dá)3、面部表情自然急性病面容 苦笑面容 癡呆面容 慢性面容4、 皮膚狀況皮膚濕度 ： 正常 干燥 潮濕 多汗完整性 ： 完整 皮疹 出血點(diǎn) 擦傷 其他褥瘡 ： 無(wú)有（ o oo可分期 ）o部位 / 范圍水腫 ： 無(wú)有（全身雙下肢顏面其他：5、 消化系統(tǒng)惡心嘔吐 量 ：_顏_ 色 ：無(wú)特殊噯氣反酸腹瀉便秘腹脹腹痛 ：部位 / 性質(zhì)5、呼吸系統(tǒng)呼吸規(guī)則 呼吸困難 ： 輕 中 重咳嗽咳痰：性質(zhì)顏 色量6、循環(huán)系統(tǒng)心率： 規(guī)則不齊 （心率次_/min)word 可編輯7、認(rèn)知 /感受.專(zhuān)業(yè).專(zhuān)注 .疼痛： 無(wú) 有： 部位 _性_ 質(zhì) 視力： 正常 視物不清