四川天道建業(yè)建筑安裝有限公司21

1、四川天道建業(yè)建筑安裝有限公司“ 1.21 一氧化碳中毒事故調(diào)查報告2018 年 1 月 21 日 11 時 30 分，綠園區(qū)長春地鐵 2 號線 一期工程 BT03 標(biāo)段正陽街車站 2 號風(fēng)道施工工地發(fā)生 1 起 一氧化碳中毒事故，造成 1 人死亡， 1 人受傷住院。事故發(fā) 生后，綠園區(qū)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門負(fù)責(zé)人第一時間趕到現(xiàn)場，調(diào) 查了解情況，采取有效措施，停止施工，撤出人員，防止次 生事故發(fā)生。 依據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例 （國 務(wù)院 493 號令）第二十二條，第二十五條，綠園區(qū)人民政府 成立了由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局為組長單位，區(qū)公安分局、 區(qū)住建局、區(qū)總工會為成員單位，并邀請區(qū)監(jiān)察委、區(qū)

2、檢察 院派人參加的四川天道建業(yè)建筑安裝有限公司“ 1.21 ”事故調(diào) 查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實 事求是、注重實效的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查明 了事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對 事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任者的處理建議和事故防范措施及 整改措施建議?，F(xiàn)已調(diào)查結(jié)束，形成如下調(diào)查報告。一、基本情況（一）工程概況長春地鐵 2 號線一期工程 BT03 標(biāo)段正陽街車站結(jié)構(gòu)和附 屬結(jié)構(gòu)工程建設(shè)項目，建設(shè)單位為長春市地鐵有限責(zé)任公 司， 2014 年 3 月與總承包單位中國鐵建股份有限公司、中 鐵十九局集團(tuán)有限公司簽訂了長春市地鐵 2 號線一期工程 BT0

3、3 標(biāo)段施工合同?？偝邪鼏挝恢需F十九局集團(tuán)有限公 司將該工程項目交由中鐵十九局集團(tuán)有限公司軌道交通工 程有限公司負(fù)責(zé)， 2015 年月 10 日中鐵十九局集團(tuán)有限公 司軌道交通工程有限公司與四川天道建業(yè)建筑安裝有限公 司簽訂了建設(shè)工程施工分包合同，明確了該工程施工安 全管理由四川天道建業(yè)建筑安裝有限公司負(fù)責(zé)。工程名稱： 長春地鐵 2 號線一期工程 BT03 標(biāo)正陽街車站結(jié)構(gòu)和附屬結(jié) 構(gòu)等工程，工程地點：長春地鐵 2 號線一期工程 BT03 標(biāo)正 陽街站，合同總價壹仟肆佰萬元（ 1400 萬元）。（二）建設(shè)單位情況 長春市地鐵有限責(zé)任公司，成立于 2009 年 6 月 5 日， 注冊地址：長春市

4、朝陽開運街 21 號，法定代表人：鄒德東， 注冊資本柒拾壹億伍仟萬整，經(jīng)營范圍：地鐵的建設(shè)、經(jīng)營 及管理，房地產(chǎn)開發(fā)及銷售；以自有資金對相關(guān)項目進(jìn)行投 資；廣告業(yè)務(wù)；物業(yè)服務(wù)；工程咨詢、投資信息咨詢。營業(yè) 期限：自 2009 年 6 月 5 日至 2029 年 6 月 4 日。（三）承建單位情況 中鐵十九局集團(tuán)軌道交通工程有限公司，成立于 2008 年 12 月 8 日，注冊地址： 北京市順義區(qū)林河大街 16 號 2 幢， 法定代表人：陳友建，注冊資本：人民幣 40000 萬元，營業(yè) 期限： 2008 年 12 月 8 日至 2058 年 12 月 7 日，經(jīng)營范圍： 施工總承包， 專業(yè)承包：

5、 城市軌道交通工程、 市政公用工程、 房屋建筑工程、隧道工程、鐵路工程、公路工程、橋梁工程 項目，水利水電工程。 安全生產(chǎn)許可證證書編號： （京） JZ 安許證字 2016 009904-01, 許可范圍：建筑施工；有 效期自 2016 年 8 月 30 日至 2019 年 8 月 29 日；建筑業(yè) 企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號 :D111059163 ），資質(zhì)等級：市 政公用工程施工總承包壹級，有效期至 2021 年 3 月 14 日。（四）分包單位情況四川天道建業(yè)建筑安裝有限公司，成立于 2012 年 10 月 17 日，法定代表人：朱曉興；注冊資本：（人民幣）壹 仟萬元；注冊地址：成都市金牛區(qū)

6、花牌坊70 號 1 幢 6 樓 2號；經(jīng)營范圍：建筑工程安裝、設(shè)計及施工；建筑機械設(shè)備 租賃，建筑勞務(wù)分包，安防工程、市政公用工程、室內(nèi)外裝 飾裝修工程、模板腳手架工程，地基基礎(chǔ)工程設(shè)計及施工。 營業(yè)期限： 2012 年 10 月 17 日至永久。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì) 證書（證書編號 :C0074051010000-1034 ），資質(zhì)類別： 腳手架作業(yè)分包壹級，鋼筋作業(yè)分包壹級，木工作業(yè)分包壹 級，混凝土、 抹灰、水暖電安裝作業(yè)不分等級。 有效期： 2013 年 3 月 18 日至 2018 年 3 月 18 日；安全生產(chǎn)許可證證 書編號：（川） JZ 安許證字 2013 000694, 許可范圍：

7、建 筑施工；有效期自 2016 年 8 月 9 日至 2019 年 8 月 9 日。（五）監(jiān)理單位情況華鐵工程咨詢有限責(zé)任公司，成立于 1992 年 11 月 20 日，注冊地址：北京市西城區(qū)月壇北街甲 1 號東內(nèi)一樓，法 定代表人：畢征才，注冊資本： 21708.403983 萬人民幣， 經(jīng)營范圍：承擔(dān)鐵路、公路、港口、機場、橋梁、隧道、地 下工程，工業(yè)與民用建筑，城建及其他土木，電力、電氣化 工程等建設(shè)工程監(jiān)理， 營業(yè)期限： 2007 年 9 月 19 日至 2057 年9 月18日，建筑監(jiān)理資質(zhì)證書 編號：E111004663-4/2 ， 工程監(jiān)理綜合資質(zhì)，可承擔(dān)所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程

8、項目 的工程監(jiān)理業(yè)務(wù)，可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項目管理、 技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)，有效期至 2019 年 7 月 10 日。 2013 年 6 月5 日與長春市地鐵有限責(zé)任公司簽訂了建設(shè)工程監(jiān)理合 同，并通過長春市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會審查備案。（六）行業(yè)管理情況 長春地鐵建設(shè)工程為長春市重點項目，行業(yè)管理部門為 長春市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會，由長春市建設(shè)工程安全監(jiān)督站負(fù)責(zé) 對全市在建地鐵工程安全生產(chǎn)、文明施工進(jìn)行監(jiān)督檢查，長 春市建設(shè)工程安全監(jiān)督站軌道科制定了 軌道科監(jiān)督計劃 ， 每一個施工標(biāo)段每月檢查一次。 2017 年，安全監(jiān)督站軌道 科執(zhí)法人員對長春地鐵 2 號線一期工程 BT03 標(biāo)段檢查 12 次，下達(dá)

9、建設(shè)施工安全隱患責(zé)令改正書 12 份，查出問題 隱患 31 項（正陽街站 8 項），均已整改完畢。 2018 年 1 月 19 日，執(zhí)法人員到長春地鐵 2 號線一期工程 BT03 標(biāo)段正陽 街站檢查，下達(dá)建設(shè)施工安全隱患責(zé)令改正書 1 份，查 出事故隱患 3 項，3 日內(nèi)已經(jīng)整改完畢。在開展檢查工作過 程中， 留存有安全隱患責(zé)令改正書、 整改回復(fù)單、 整改照片， 指導(dǎo)企業(yè)落實了 411 公示板。 長春市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會先后制 定下發(fā)了關(guān)于開展全市建筑施工新建、續(xù)建工程開復(fù)工前 安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作的通知（長城鄉(xiāng)發(fā) 20173 號）、 長春市建筑施工企業(yè)“規(guī)范化安全班組”建設(shè)方案（長城 鄉(xiāng)發(fā) 20

10、1712 號）、長春市建委安全生產(chǎn)大檢查實施方案 （長城鄉(xiāng)發(fā) 201744 號）、關(guān)于開展 2018 年元旦、春節(jié) 及“兩會”期間建筑施工安全大檢查的實施方案（長城鄉(xiāng)發(fā) 201787 號）、長春市建設(shè)工程安全監(jiān)督站制定了關(guān)于開 展軌道工程質(zhì)量安全大檢查、 大整改、 大演練活動實施方案 等 13 個文件通知。 2018 年 1 月 12 日召開了“開展軌道工程 質(zhì)量安全大檢查、 大整改、 大演練活動”工作會議， 建委地鐵 辦、質(zhì)安處、質(zhì)監(jiān)站、安監(jiān)站相關(guān)人員參加了會議，安排部 署大檢查工作。經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，長春市建設(shè)工程安全監(jiān)督站 有關(guān)工作人員履行了監(jiān)管職責(zé)，不存在失職、瀆職的行為。（七）屬地管理情

11、況 長春地鐵建設(shè)工程為長春市重點項目，地鐵 2 號線一期 工程 BT03 標(biāo)段工程項目施工安全生產(chǎn)管理及其一切事務(wù)由 長春市建設(shè)工程安全監(jiān)督站及市級有關(guān)部門負(fù)責(zé)，綠園區(qū)及 其屬地街道不承擔(dān)對地鐵施工項目的安全管理工作。二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況2018 年 1 月 21 日 5 時 30 分，四川天道建業(yè)建筑安裝 有限公司木工班負(fù)責(zé)人溫任重安排工人班耀廣、張莉華到長 春地鐵 2 號線一期工程 BT03 標(biāo)段正陽街車站 2 號風(fēng)道負(fù)二 層負(fù)責(zé)看護(hù)焦炭爐火保溫作業(yè)，保證剛澆筑混凝土的中板凝 固所需溫度，讓班耀廣負(fù)責(zé)填炭，張莉華負(fù)責(zé)在外面監(jiān)護(hù)， 技術(shù)員在紙質(zhì)安全交底基礎(chǔ)上，又口頭交代班耀廣在下面不

12、能待時間過長，要及時上來透透氣。二人來到 2 號風(fēng)道負(fù)二 層（約 700 平方米），有 6 個焦炭爐已經(jīng)燃燒著，班耀廣為 5 個焦炭爐填焦炭，張莉華也幫著給 1 個焦炭爐填了炭，然 后二人就上到負(fù)一層中板上，大約 7 點半，班耀廣下到負(fù)二 層進(jìn)行填炭，張莉華在負(fù)一層出入口監(jiān)護(hù)，這時中鐵十九局 集團(tuán)軌道交通工程有限公司氣體檢測員王軍濤（兼職安全 員）帶著一氧化碳檢測儀到負(fù)二層進(jìn)行檢測，數(shù)值正常。大 約 9 點 30 分，華鐵工程咨詢有限責(zé)任公司監(jiān)理員時宇到負(fù) 二層檢查混凝土養(yǎng)生保溫情況，發(fā)現(xiàn)一男一女在爐火旁邊烤 火聊天，就告訴他們不要在下面逗留，要上去通風(fēng)，二人隨 時宇上到負(fù)一層。 9 點 40

13、 分，時宇在站臺主體施工面見到四 川天道建業(yè)建筑安裝有限公司安全員祖兵祥，通知他有工人 在負(fù)二層烤火聊天，要加強管理。祖兵祥就到負(fù)二層查看， 發(fā)現(xiàn)班耀廣 1 個人在現(xiàn)場，班耀廣說張莉華上廁所了，祖兵 祥讓他趕緊上去，班耀廣說沒事，一會兒就上去，祖兵祥隨 即離開現(xiàn)場。 張莉華回來后， 班耀廣招呼她到下面暖和暖和， 張莉華也覺得在上面太冷，就下到負(fù)二層爬梯口附近的爐火 旁烤火， 班耀廣在里面干活。 10 點左右，時宇在 1 號風(fēng)道遇 見氣體檢測員王軍濤，通知他負(fù)二層有工人烤火聊天，要加 強安全教育。王軍濤到負(fù)二層看見班耀廣和張莉華正在烤火 聊天，王軍濤用一氧化碳檢測儀檢測，數(shù)值正常，檢查 4 個

14、一氧化碳報警器正常，就告訴二人立即上去，班耀廣說馬上 就上去，張莉華也答應(yīng)了一聲，王軍濤就離開了現(xiàn)場，兩人 繼續(xù)烤火，張莉華聽到了報警器報警，感覺身體正常以為沒 什么事，接著烤火，后來就逐漸失去了知覺。中午 11 ：30 分，工人都回到生活區(qū)吃午飯，班耀廣的 妻子龍彩霞在食堂做飯，發(fā)現(xiàn)班耀廣沒來吃飯，就詢問技術(shù) 員，技術(shù)員派工人去現(xiàn)場找班耀廣，發(fā)現(xiàn)班耀廣、張麗華在 下面暈倒了，工程負(fù)責(zé)人汪振偉接到報告也趕到現(xiàn)場，組織 10 多名工人戴防毒面具下到負(fù)二層將班耀廣和張莉華救出， 二人有呼吸但已處于昏迷狀態(tài)，溫任重?fù)艽蛄恕?20 ”急救電話，并用吊車將傷者吊至地面，“ 120 ”急救人員已趕到現(xiàn)場，

15、 立即開展搶救，經(jīng)搶救張莉華有所好轉(zhuǎn)，被立即送往吉大一 院救治， 對班耀廣繼續(xù)搶救， 40 分鐘后， 班耀廣經(jīng)搶救無效 確認(rèn)死亡。 公司通知了死者和傷者家屬， 工地立即停止施工、 設(shè)置警戒線和圍擋，保護(hù)現(xiàn)場。市安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)、市安全監(jiān)督 站領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)主管領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)公安分局領(lǐng)導(dǎo)接到 報告第一時間到達(dá)現(xiàn)場，了解事故情況，區(qū)安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)將情 況立即上報至區(qū)、市應(yīng)急辦。公安機關(guān)對現(xiàn)場人員進(jìn)行調(diào)查 了解、現(xiàn)場勘查、拍照，對有關(guān)人員進(jìn)行了訊問，并作了筆 錄，將死者運往龍峰尸檢中心。三、事故傷亡人員情況和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）死者情況班耀廣，男， 1962 年 6 月 21 日出生，現(xiàn)年 56 歲（身 份證

16、號碼：隱去），家庭住址：遼寧省大石橋市建一鎮(zhèn)班家 堡村 4 號 05-01-45 ，系四川天道建業(yè)建筑安裝有限公司， 工 種為普工。根據(jù)長春市公安司法鑒定中心出具的法醫(yī)學(xué)尸 體檢驗鑒定書 （長 ）公（刑技 ）鑒（尸檢 ）字2018002 號）檢驗 結(jié)果，班耀廣致死原因為一氧化碳中毒死亡。（二）傷者情況張莉華，女， 1969 年 11 月 15 日出生，現(xiàn)年 49 歲（身 份證號碼：隱去），家庭住址：四川省蒼溪縣鴛溪鎮(zhèn)龍回村 5 組 21 號，系四川天道建業(yè)建筑安裝有限公司， 工種為普工。 根據(jù)吉林大學(xué)第一醫(yī)院出具的醫(yī)學(xué)診斷，張莉華系急性一氧 化碳中毒，經(jīng)醫(yī)院搶救治療，于 2 月 4 日康復(fù)出院

17、。（三）事故直接經(jīng)濟(jì)損失 125 萬元。四、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)（一）直接原因班耀廣、 張莉華在看護(hù)焦炭爐火過程中， 安全意識淡薄， 不聽管理人員勸阻，違反安全規(guī)定，不佩戴防毒面具，同時 進(jìn)入有限空間的保暖區(qū)域取暖聊天，滯留時間過長，發(fā)生一 氧化碳中毒事故。（二）間接原因1、張莉華未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，未及時監(jiān)護(hù)提醒班耀 廣填炭后應(yīng)離開相對密閉的有限空間，違反安全管理規(guī)定， 下到負(fù)二層烤火，報警器報警仍不離開現(xiàn)場。2、四川天道建業(yè)建筑安裝有限公司，在負(fù)二層混凝土 頂板澆筑后，采取焦炭爐保溫措施，未對進(jìn)入有限空間作業(yè) 人員進(jìn)行崗位安全培訓(xùn)，安全教育不夠，未嚴(yán)格落實安全生 產(chǎn)責(zé)任制度，安全生產(chǎn)主體責(zé)

18、任落實不到位，未制定有限空 間作業(yè)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按 照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品，管理人員對事故隱患 整改未落實閉合，對施工現(xiàn)場安全缺乏有效管理。（三）事故性質(zhì) 經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，事故性質(zhì)是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事 故，事故類別為中毒，事故等級為一般事故。五、對事故有關(guān)責(zé)任人員和對單位的處理建議（一）對事故有關(guān)責(zé)任人的處理建議1、死者班耀廣，四川天道建業(yè)建筑安裝有限公司普工， 安全意識淡薄，自我保護(hù)意識不強，不聽管理人員勸阻，違 反安全規(guī)定，不佩戴防毒面具，在有限空間內(nèi)滯留時間過長 造成一氧化碳中毒事故，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其 在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)

19、任。2、傷者張莉華，四川天道建業(yè)建筑安裝有限公司普工， 未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，未及時監(jiān)護(hù)提醒班耀廣填炭后應(yīng)離開 相對密閉的有限空間，未制止糾正班耀廣不佩戴防毒面具進(jìn) 入有限空間作業(yè)的違章行為，違反安全管理規(guī)定，下到負(fù)二 層烤火，報警器報警仍未離開現(xiàn)場，不服從管理，未佩戴使 用勞動防護(hù)用品，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議四川天道建業(yè) 建筑安裝有限公司依據(jù)公司管理規(guī)定予以處理，并提供書面 處理報告進(jìn)行備案。3、汪振偉，四川天道建業(yè)建筑安裝有限公司副總經(jīng)理， （受法人代表委托）全權(quán)負(fù)責(zé)施工項目管理工作，對安全生 產(chǎn)工作重視不夠，領(lǐng)導(dǎo)組織不力，對施工現(xiàn)場缺乏嚴(yán)格的安 全管理，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制

20、定有限空間 作業(yè)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，違反了中華人民共和國安 全生產(chǎn)法第十八條第（一）、第（二）項相關(guān)規(guī)定，對事 故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由綠園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門 按照中華人民共和國安全生產(chǎn)法第九十二條第（一）項 規(guī)定給予行政處罰。4、祖兵祥，四川天道建業(yè)建筑安裝有限公司專職安全10 員，負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理工作，沒有認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對員工安全培訓(xùn)教育不夠，致使員工安全意識淡薄違章作業(yè)，對施工現(xiàn)場缺乏有效的安全管理，未完全糾正 制止班耀廣違章作業(yè)行為，未跟蹤落實隱患整改實現(xiàn)閉合， 對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由四川天道建業(yè)建筑安裝有 限公司依據(jù)公司安全管理規(guī)定進(jìn)行處理，并提供

21、書面處理報 告進(jìn)行備案。5、溫任重，四川天道建業(yè)建筑安裝有限公司木工班負(fù) 責(zé)人，現(xiàn)場作業(yè)的組織管理者， 沒有認(rèn)真履行安全管理責(zé)任， 對作業(yè)現(xiàn)場危險因素估計不足，安全意識淡薄，沒有到本班 組班耀廣、張麗華作業(yè)地點查看發(fā)現(xiàn)二人違章行為，安全管 理不力，對此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議四川天道建業(yè)建筑 安裝有限公司依據(jù)公司管理規(guī)定予以處理，并提供書面處理 報告進(jìn)行備案。6、王軍濤，中鐵十九局集團(tuán)軌道交通工程有限公司氣體 檢測員（兼職安全員），未認(rèn)真履行生產(chǎn)安全管理職責(zé)，對 班耀廣和張莉華違章作業(yè)監(jiān)督管理不到位，未完全制止和糾 正二人違規(guī)行為，未監(jiān)督二人離開有限空間作業(yè)場所，對事 故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議中鐵十九局集團(tuán)軌道交通工程有 限公司依據(jù)公司安全管理規(guī)定進(jìn)行處理，并提供書面處理報 告進(jìn)行備案。（二）對事故單位的處理建議11四川天道建業(yè)建筑安裝有限公司，事故發(fā)生單位，