支氣管哮喘入院記錄__首次病程記錄__與出院記錄文本

1、* 人民醫(yī)院住院號(hào)：姓名：*入院記錄姓名: *職業(yè) ： 無性別：男住 址 ： * ￥ #%年齡 ：14 歲入院日期 ： 2012 年 02 月 03 日 14:00婚姻：未婚病史記錄時(shí)間 ：2012 年 02 月 03 日 14：30 籍貫：* ￥#%病情陳述者 ：患者本人民族：漢族主訴：喘息、氣促、胸悶 1+年，再發(fā) 1 周現(xiàn)病史 ： 1+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)喘息 、氣促、胸悶，呈陣發(fā)性發(fā)作 ，進(jìn)行性加重 ，伴咳嗽 、咳痰、心悸、呼吸困難不適 ，經(jīng)解除支氣管平滑肌痙攣等治 療后癥狀可改善 。病情反復(fù)發(fā)作 ， 頻率增加 ，程度加重 ， 曾多次多家醫(yī)院住院 明確診斷 “支氣管哮喘 ”，病程后期

2、使用 “沙美特羅替卡松 ”可完全緩解 。1 周前上 述癥狀反復(fù)發(fā)作 ，今為系統(tǒng)診治遂入我院 。 門診以 “支氣管哮喘 ”收入我科患者 病來精神 、飲食 、睡眠稍差 ，大小便如常 ，體重?zé)o明顯增減 ，體力無明顯下 降。既往史 ：既往體健 ，否認(rèn)支氣管肺炎 、氣喘病史 、否認(rèn)高血壓 、糖尿病 、等慢性病史，否認(rèn)肝炎 、傷寒、結(jié)核等傳染病史 ，專業(yè) word 可編輯 個(gè)人史：無煙酒嗜好 ，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血及血制品史 ，否認(rèn)藥物、食物過敏史 ， 預(yù)防接種 ：按計(jì)劃接種 。出生并生于原籍 ，無外地久居史 ，未到 疫區(qū)久居住 。生活規(guī)律 ，無毒物、粉塵及放射線接觸史 ，婚育史 ：未婚月經(jīng)史 ：

3、無家族史 ：家庭成員均體健 ，否認(rèn)“遺傳病 、傳染病及類似病史 ”。體格檢查體溫:36，脈搏:72 次分，呼吸:20 次分，血壓:110/75mmHg ， 一般情況 ：發(fā)育正常 ，營養(yǎng)中等，體型中等 ，精神差，神智清楚 ，急性病容， 被動(dòng)體位 。皮膚黏膜：無水腫、及蜘蛛痣，皮膚無黃染 ，無瘢痕、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、出血 點(diǎn)及瘀斑 。淋巴結(jié) ：全身淺表淋巴結(jié)為捫及腫大 。頭顱五官 ：急性病容 ， 面色蒼白 ， 頭顱形態(tài)無畸形 ，頭發(fā)分布均勻 ，頭皮無破 潰，眼瞼無水腫 ， 結(jié)膜無充血 ，鞏膜無黃染 ， 雙側(cè)瞳孔等大等圓 ，直徑約 2.5mm ，對(duì)光反射靈敏 ，乳突無壓痛 ，外耳道無異常分泌物 ，口唇

4、無發(fā)紺 ， 咽部稍充血 ，扁桃體無腫大 。頸部：頸軟，氣管居中，無靜脈怒張 ，甲狀腺未捫及腫大 。胸部及肺部 ： 雙側(cè)胸廓對(duì)稱無畸形 ， 語音震顫無增強(qiáng)及減弱 ，雙肺呼吸音粗 ， 未聞及干濕性啰音 。腹部 ：腹平，未見腸型及蠕動(dòng)波 ，腹部無壓痛及無反跳痛 ，墨菲氏征陰性 ，肝 脾未捫及腫大 ， 肝腎區(qū)無叩擊痛 ，腹肌無緊張 ，移動(dòng)性濁音陰性 。專業(yè) word 可編輯* 人民醫(yī)院住院號(hào)：姓名：* 神經(jīng)系統(tǒng) ：神清，語明，記憶力、計(jì)算力、定向力可 ，四肢肌力及肌張力可 ， 角膜，腹壁等淺反射及肱二頭肌 、肱三頭肌等深反射存在 ，巴賓斯基征 ， 克尼格 征 ，戈登征等病理征未引出 。肛門及外生殖器

5、：未查 。?？魄闆r體溫:36，脈搏:72 次分，呼吸:20 次分，血壓:110/75mmHg ， 口唇稍發(fā)紺 ，咽稍充血 ，扁桃體不大 ，頸軟 ，頸靜脈無充盈 ，雙肺呼吸音粗 ， 未聞及干濕啰音及哮鳴音 。心界不大，心率 72 次/分，律齊，心音有力 ，各瓣 膜聽診區(qū)未聞及雜音 ，輔助檢查暫缺初步診斷 ：支氣管哮喘醫(yī)師簽名：病歷完成時(shí)間 2012 年 02 月 03 日 15:00專業(yè) word 可編輯* 人民醫(yī)院姓名：*住院號(hào)：專業(yè) word 可編輯2012 年 02 月 03 日 15： 00首次病程記錄患者*，男，14 歲，因“喘息、氣促、胸悶 1+ 年，再發(fā) 1 周”于 2012 年

6、02 月 03 日 14:00 入院 。一 、病例特點(diǎn) ：1.14 歲男性，起病急，逐漸加重 ；2.1+ 年前患者無明顯誘因出現(xiàn)喘息 、氣促、胸悶，呈陣發(fā)性發(fā)作 ，進(jìn)行性 加重，伴咳嗽 、咳痰、心悸、呼吸困難不適 ，經(jīng)解除支氣管平滑肌痙攣等治療 后癥狀可改善 。 病情反復(fù)發(fā)作 ，頻率增加 ， 程度加重 ，曾多次多家醫(yī)院住院明 確診斷“支氣管哮喘”，病程后期使用“沙美特羅替卡松 ”可完全緩解。1周前上述 癥狀反復(fù)發(fā)作 ，今為系統(tǒng)診治遂入我院 。門診以“支氣管哮喘 ”收入我科3.查 體：體溫:36，脈搏 :82 次 分，呼吸:23 次分，血 壓:110/75mmHg ，神志清楚，查體合作，急性重病

7、容，頭顱五官無畸形 ，口唇 稍發(fā)紺，咽稍充血，扁桃體不大，頸軟，頸靜脈無充盈 ，雙肺呼吸音粗 ，未聞 及干濕啰音及哮鳴音 。心界不大 ，心率 82 次/分，律齊，心音有力 ，各瓣膜聽 診區(qū)未聞及雜音 ，腹軟，無壓痛 ，肝脾肋下未捫及 ，肝頸靜脈回流征陰性 。雙 下肢不腫 。四肢肌力及肌張力正常 ，生理反射存在 ，病理反射征未引出 。5.輔助檢查 ：暫缺二 、擬診討論 ：初步診斷 ：支氣管哮喘依據(jù)：14 歲男性 ，起病緩 ，病程長 ，有喘息 、氣促、胸悶等相 關(guān)癥狀 ，呈陣發(fā)性發(fā)作 ，經(jīng)解除支氣管平滑肌痙攣等治療后癥狀可改善 。病情 反復(fù)發(fā)作 ，頻率增加 ，程度加重 ，病程后期使用 “沙美特羅替

8、卡松 ”可完全緩專業(yè) word 可編輯 解。查體 ：雙肺呼吸音粗 ，未聞及干濕啰音 。故考慮該病 ，進(jìn)一步完善胸片等 相關(guān)檢查排外 。鑒別診斷 ： 支氣管炎 ：本病患者多表現(xiàn)為單純咳嗽為主征 ， 無氣促及呼吸 困難 ，發(fā)紺，肺部無固定濕啰音 ，胸片見肺紋理增粗紊亂 ，無片狀高密度浸潤 灶。而本患者病情特點(diǎn)及體征均不支持 ，暫不考慮 。診療計(jì)劃 ：1. 囑其低鹽低脂飲食 ，臥床休息 ；2. 予霧化吸入沙美特洛替卡松粉吸入劑解痙平喘 ；3. 急查血常規(guī) 、肝功能 、腎功能 、電解質(zhì) 、血脂， 完善心電圖 、 二便常 規(guī) ，胸片等檢查 ；4.向患者及家屬交代病情 。上級(jí)醫(yī)師簽名 : 醫(yī)師簽名 :20

9、12 年 02 月 04 日 09:00* ￥#% 主治醫(yī)師查房記錄今日 * ￥ #%主治醫(yī)師查房總結(jié)如下 ：一 、病史特點(diǎn) ：1、病史同前無補(bǔ) 充；2、 查體： 體溫 :36.5 ， 脈 搏:85 次 分，呼 吸:20 次 分 ，血 壓:115/70mmHg ，口唇無發(fā)紺 ，咽稍充血 ，扁桃體不大 ，頸軟 ，頸靜脈無充 盈，雙肺呼吸音粗 ，未聞及干濕啰音 。心界不大 ，心率 85 次/分，律齊 ，心音 有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音 ，腹軟，無壓痛 ，肝脾肋下未捫及 ，肝頸靜脈 回流征陰性 。 雙下肢不腫 。四肢肌力及肌張力正常 ，生理反射存在 ，病理反射 征未引出 。4、輔查:肝腎功 、血脂

10、、* 人民醫(yī)院住院號(hào)：姓名：*專業(yè) word 可編輯 血常規(guī)、尿常規(guī)未見明顯異常 。二、綜上所述，目前考慮：支氣管哮喘 。結(jié)合 患者病史 、癥狀 、體征及相關(guān)檢查 ，上述診斷成立 。還需與以下疾病相鑒別 ， 如肺結(jié)核 ：一般有結(jié)核接觸史 ，并有低熱 、盜汗、 消瘦等結(jié)核中毒癥狀 ，PPD 試驗(yàn)陽性 ，胸片示結(jié)核感染灶 。結(jié)合患者無結(jié)核接觸史及結(jié)核中毒癥狀 ， 故不 考慮此診斷 。 繼續(xù)囑患者低鹽低脂飲食 ，霧化吸入沙美特洛替卡松粉吸入劑解 痙平喘 ；密切觀察病情變化 。上級(jí)醫(yī)師簽名 ： 醫(yī)生簽名 ：2012 年 02 月 04 日 09 ：00患者入院來經(jīng)平喘等相應(yīng)治療 ，現(xiàn)喘息 、氣促、胸悶

11、有所緩解 。精神、飲 食可，未睡眠，小便正常，大便未解。查體：體溫:36.3，脈搏:83 次分，呼 吸:22 次分，血壓 :125/70mmHg ， 口唇無發(fā)紺 ，頸靜脈無充盈 ，雙肺呼吸音 粗，未聞及干濕啰音 。心界不大 ，心率 73 次/分，律齊，心音有力 ，各瓣膜聽 診區(qū)未聞及雜音 ，腹軟，無壓痛 ，肝脾肋下未捫及 ，肝頸靜脈回流征陰性 。雙 下肢不腫 。四肢肌力及肌張力正常 ， 生理反射存在 ， 病理反射征未引出 。繼續(xù) 目前治療不變 。醫(yī)生簽名 ：2012 年 02 月 05 日 08:30 * ￥#%副主任醫(yī)師查房記錄今日請(qǐng)* ￥#%副主任醫(yī)師查房 ，分析總結(jié)如下 ：一、病史特點(diǎn)

12、：1、病 史同前無補(bǔ)充 ；2.今日查體 ：體溫:36.4，脈搏:80 次分，呼吸 :20 次分， 血壓:120/72mmHg ；口唇無發(fā)紺，咽稍充血，扁桃體不大 ，頸軟，頸靜脈無充 盈，雙肺呼吸音粗 ，未聞及干濕啰音 。心界不大 ，心率 80 次/分，律齊，心音 有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音 ，腹軟，無壓痛 ，肝脾肋下未捫及 ，肝頸靜脈專業(yè) word 可編輯 回流征陰性 。3.輔查暫缺 ：二、結(jié)合患者病史 、癥狀 、體征及目前輔查 ，目前 診斷：支氣管哮喘 診斷依據(jù) ：患者男性 ，14 歲，起病緩，病程長，有喘息、 氣促 、胸悶等相關(guān)癥狀 ，呈陣發(fā)性發(fā)作 ，經(jīng)解除支氣管平滑肌痙攣等治療后癥 狀

13、可改善 。病情反復(fù)發(fā)作 ，頻率增加 ， 程度加重 ，病程后期使用 “沙美特羅替卡 松”可完全緩解 。查體：雙肺呼吸音粗 ，未聞及干濕啰音 。故考慮該病 ，進(jìn)一步 完善胸片等相關(guān)檢查排外 。 鑒別診斷 ： 慢性阻塞性肺疾病 ： 患者有長期大量吸 煙史，反復(fù)咳嗽 、咳痰病史 ，勞力性氣促癥狀 ，結(jié)合體查 ：桶狀胸 、肋間隙增 寬，雙肺叩診過清音 ，結(jié)合該患者暫不考慮 。結(jié)合該患者 ，繼續(xù)予霧化吸入沙 美特洛替卡松粉吸入劑解痙平喘等對(duì)癥支持治療 。上級(jí)醫(yī)師簽名 ： 醫(yī)生簽名 ：2012 年 02 月 05 日 09 ：00今日患者訴未訴喘息 ，偶感氣促 、胸悶不適 。精神、飲食、睡眠可 ，大小 便正

14、常 。查體：體 溫:36.4，脈 搏:72 次 分 ，呼吸:20 次 分，血 壓:120/70mmHg ，口唇無發(fā)紺 ，頸靜脈無充盈 ， 雙肺呼吸音粗 ，未聞及干濕啰 音。心界不大，心率 72 次/分，律齊，心音有力 ，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音 ， 腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及 ，肝頸靜脈回流征陰性 。雙下肢不腫 。四肢肌 力及肌張力正常 ，生理反射存在 ，病理反射征未引出 ?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn) ， 治療有 效 ，治療方案繼續(xù)不變 。醫(yī)生簽名 ：2012 年 02 月 06 日 09 ：00?* 人民醫(yī)院專業(yè) word 可編輯住院號(hào)：姓名：*今日查房 ，患者未訴喘息 、氣促、胸悶不適 。精神、飲食、睡

15、眠可，大小 便正常 。查體：體 溫:36.5，脈 搏:71 次 分 ，呼吸:20 次 分，血 壓 :125/70mmHg ，口唇無發(fā)紺 ， 頸靜脈無充盈 ， 雙肺呼吸音粗 ，未聞及干濕啰音 。心界不大 ，心 率 71 次/分，律齊，心音有力 ，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音 ，腹軟，無壓痛，肝 脾肋下未捫及 ，肝頸靜脈回流征陰性 。雙下肢不腫 。 四肢肌力及肌張力正常 ， 生理反射存在 ， 病理反射征未引出 。繼續(xù)目前治療不變 ，密切觀察病情變化 。醫(yī)生簽名 ：2012 年 02 月 08 日 09 ：00?今日查房，患者未訴喘息 、氣促、胸悶不適。精神、飲食、睡眠可，大小 便正常 。查體：體 溫:3

16、6.6，脈 搏:75 次 分 ，呼吸:20 次 分，血 壓 :125/75mmHg ，口唇無發(fā)紺 ， 頸靜脈無充盈 ， 雙肺呼吸音粗 ，未聞及干濕啰音 。心界不大 ，心 率 75 次/分，律齊，心音有力 ，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音 ，腹軟，無壓痛，肝 脾肋下未捫及 ，肝頸靜脈回流征陰性 。雙下肢不腫 。 四肢肌力及肌張力正常 ， 生理反射存在 ， 病理反射征未引出 。繼續(xù)目前治療不變 ，密切觀察病情變化 。醫(yī)生簽名 ：2012 年 02 月 10 日 09 ：00?今日查房，患者未訴喘息 、氣促、胸悶不適。精神、飲食、睡眠可，大小 便正常 。查體：體 溫:36.7，脈 搏:75 次 分 ，呼吸:

17、19 次 分，血 壓 :126/75mmHg ，專業(yè) word 可編輯 口唇無發(fā)紺 ， 頸靜脈無充盈 ， 雙肺呼吸音清 ，未聞及干濕啰音 。心界不大 ，心 率 71 次/分，律齊，心音有力 ，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音 ，腹軟，無壓痛，肝 脾肋下未捫及 ，肝頸靜脈回流征陰性 。雙下肢不腫 。 四肢肌力及肌張力正常 ， 生理反射存在 ， 病理反射征未引出 。繼續(xù)目前治療不變 ，密切觀察病情變化 。醫(yī)生簽名 ：2012 年 02 月 11 日 09 ：00出院小結(jié)患者未訴不適 。精神、飲食、睡眠可 ，大小便正常 。查體：體溫:36.2， 脈搏:72 次分，呼吸:20 次分，血壓:120/70mmHg

18、，口唇無發(fā)紺 ，頸靜脈無充 盈，口唇無發(fā)紺 ， 頸靜脈無充盈 ， 雙肺呼吸音清 ，未聞及干濕啰音 。心界不大 ，心 率 72 次/分，律齊，心音有力 ，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音 ，腹軟，無壓痛，肝 脾肋下未捫及 ，肝頸靜脈回流征陰性 。雙下肢不腫 。 四肢肌力及肌張力正常 ， 生理反射存在 ，病理反射征未引出 。 患者病情好轉(zhuǎn) ， 醫(yī)生要求患者繼續(xù)留院觀 察治療 ，但患者及家屬強(qiáng)烈要求出院 ，醫(yī)生已詳細(xì)向患者及其家屬說明出院后 可能會(huì)病情加重或反復(fù) ，患者及其家屬表示理解并愿意承擔(dān)出院后帶來的一切 不良后果 ，簽字為憑 。經(jīng)請(qǐng)示*￥#%副主任醫(yī)師后予以辦理出院 。患者簽字 ： 醫(yī)生簽名 ：專業(yè)

19、word 可編輯* 人民醫(yī)院住院號(hào) ：姓名 ：*出院記錄姓名：*出生地 ：貴州赫章性別 ：男現(xiàn)住址：*￥#% 年齡：14 歲工作單位 ：無婚姻：未婚入院時(shí)間：2012年02月03日 14:00民族：漢族出院時(shí)間：2012 年02月11日 09：00職業(yè)：無入院情況 ：患者因 “喘息、氣促、胸悶 1+ 年，再發(fā) 1 周”入院，查體：體 溫:36，脈搏:72次分，呼吸:20 次分，血壓:110/75mmHg ，神 志清楚，查體合作，急性重病容 ，頭顱五官無畸形 ，口唇稍發(fā)紺 ， 咽稍充血 ，扁桃體不大 ，頸軟 ，頸靜脈無充盈 ，雙肺呼吸音粗 ，未 聞及干濕啰音及哮鳴音 。心界不大 ，心率 72 次/ 分，律齊， 心音有 力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音 ，腹軟，無壓痛 ，肝脾肋下未捫