葡萄胎診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)流程

1、葡萄胎（2016年版）一、葡萄胎臨床標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為葡萄胎，需要行葡萄胎清宮術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 一婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編 著，人民衛(wèi)生出版社）癥狀：停經(jīng)史、不規(guī)則陰道流血；體征：子宮常大于孕周，質(zhì)軟；輔助檢查：超聲檢查，血B -HCG（三）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合ICD-10 :001.900葡萄胎的疾病編碼;2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路 徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。 6天（五）住院期間的檢查項目。1. 必需的檢查項目（1）血常規(guī)、血型；（2）尿常規(guī)；（3）大便常規(guī)（4）

2、生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；（5）凝血功能；（6）感染性疾病篩查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒 ）；（7）心電圖；（8）胸部X光片；（9）超聲檢查；（10）陰道清潔度檢查；（11）血B -HCG定量。2. 根據(jù)患者病情進行的檢查項目胸部CT、頭顱CT、腹部平片、腹部 B超、甲狀腺功能（六）治療方案的選擇。急診或擇期行葡萄胎清宮術(shù)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌 藥物的選擇和使用時間。（八）手術(shù)日。1. 麻醉方式：基礎(chǔ)麻醉。2. 術(shù)中用藥：縮宮素3. 術(shù)中輸血：視術(shù)中情況定。4

3、. 病理：術(shù)后石蠟病理檢查，流式細(xì)胞倍體分析，免疫組化染色。（九）術(shù)后恢復(fù)。1. 必須復(fù)查的項目：血常規(guī)、B超、B -HCG2. 術(shù)后用藥：根據(jù)情況補液、補充電解質(zhì)、護胃等治療。3. 抗生素使用：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （2015 年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的 病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。2. B超提示宮腔內(nèi)無殘留。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。因化驗檢驗異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前及術(shù)后住院時間延長；有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療；因手術(shù)并發(fā)癥需

4、要進一步治療；術(shù)后病理提示為惡性，需要轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑進行治療。、葡萄胎臨床表單適用對象：第一診斷葡萄胎（ICD-10 : 001.900）行葡萄胎清宮術(shù)?；颊咝彰?性別年齡門診號住院號住院日期 年月日出院日期 年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日天時間住院第1天住院第_2_天（手術(shù)日） 術(shù)前術(shù)后診 療 工 作詢冋病史及體格檢查完成病歷書寫開檢查單上級醫(yī)生查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估完成必要的相關(guān)科室會診元成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、上 級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交代病情、圍手 術(shù)期注意事項 簽署手術(shù)知情同意書、自費用 品協(xié)議書、輸血同意書確定手術(shù)日期口上級醫(yī)帥查房完成術(shù)前準(zhǔn)備完成上級醫(yī)師查房記錄 等病歷書寫向患

5、者及家屬交代病 情、圍手術(shù)期注意事項手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石 蠟組織病理學(xué)檢杳術(shù)者完成手術(shù)記錄 術(shù)者或一助完成術(shù) 后病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代 病情及術(shù)后注意事 項重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：婦科常規(guī)護理二級護理 自動體位普通飲食患者既往用藥臨時醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝 血功能、血型、感染性疾病篩 查、血3 -HCG甲狀腺功能（必 要時）盆腔超聲、胸片、心電圖必要時行腹部超聲，盆腔CT或MRI,胸部CT頭顱CT 心、肺功能測定（必要時）長期醫(yī)囑：婦科常規(guī)護理二級護理 自動體位禁食禁水 臨時醫(yī)囑：酌情補液抗菌藥物術(shù)前輔助用藥長期醫(yī)囑：婦科術(shù)后常規(guī)護理 一級護理術(shù)后飲食

6、保留導(dǎo)尿、會陰擦 洗臨時醫(yī)囑：補液，維持水電平 衡酌情使用止吐藥物酌情使用促宮縮藥 物其他特殊醫(yī)囑護理 工作入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估術(shù)前抗菌藥物準(zhǔn)備觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護 理變異無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第_3_天（手術(shù)后第1天）住院第4-6天 （術(shù)后第2-4天）住院第4-6天 （術(shù)后第2-4天）診 療 工 作上級醫(yī)師查房觀察病情變化完成病歷書寫注意陰道流血量注意觀察體溫、血壓上級醫(yī)師查房 完成病歷書寫復(fù)查B超上級醫(yī)師查房 完成病歷書寫出院指導(dǎo)等重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：婦科術(shù)后護理常規(guī)二級護理術(shù)后飲食 自動體位患者既往用藥可停保留導(dǎo)尿、會陰 擦洗臨時醫(yī)囑：酌情使用促宮縮藥物補液、維持水電解質(zhì) 平衡其他特殊醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、血B-HCG長期醫(yī)囑：婦科術(shù)后護理常規(guī)二級護理術(shù)后飲食患者既往用藥 臨時醫(yī)囑：復(fù)查B超長期醫(yī)囑：婦科術(shù)后護理常規(guī)二級護理術(shù)后飲食患者既往用藥