建筑工程安全報監(jiān)書

1、建筑工程安全報監(jiān)書工程名稱： XXXXXX施工單位（章）:XXXXXX建設(shè)單位（章）:XXXXXX監(jiān)理單位（章）:XXXXXX青島市建筑工程管理局監(jiān)制安全報監(jiān)須知一、建筑工程安全報監(jiān)應(yīng)提交下列資料：1、建筑工程安全報監(jiān)書一式兩份；2、施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估表一式兩份；3、工程建設(shè)、施工、監(jiān)理單位安全監(jiān)管員崗位證書原件及復(fù)印件一份;4、施工現(xiàn)場總平面布置圖一份；5、臨時設(shè)施規(guī)劃方案和搭建情況；6、施工現(xiàn)場安全防護(hù)設(shè)施搭設(shè)（設(shè)置）計劃；7、安全措施費(fèi)用計劃；8、 專項安全施工組織設(shè)計（方案、措施）；9、建設(shè)單位已預(yù)付給施工單位所需安全防護(hù)、文明施工費(fèi)用的相關(guān)記 帳收據(jù)憑證；10、已到工程所在地街

2、道辦事處登記備案的計劃生育協(xié)議書。說明：施工單位取得中標(biāo)通知書后，即可申報安全報監(jiān)二、建筑工程施工各階段安全報監(jiān)說明：1、第一階段（基礎(chǔ)）：在建工程基礎(chǔ)施工，主體在一層以下；深基礎(chǔ) 工程在土 0.00以下（指最大深度超過 5米）。2、第二階段（主體）：主體三層以下，（高層，每隔四層報監(jiān)一次）3、第三階段（裝飾前）：主體完工，內(nèi)外裝飾之前。4、第四階段（竣工前）：屋面及 外裝飾基本完工之前。工程概況工程名稱XXXXXX項目經(jīng)理XXX證書XX編號工程地點XXXXXX項目總監(jiān)XXX證書XX編號施工單位XXXXXX聯(lián)系電話XXXXXXX監(jiān)理單位XXXXXX聯(lián)系電話XXXXXXX建設(shè)單位XXXXXX聯(lián)系

3、電話XXXXXXX面積、造價XX建設(shè)單位代表XXX結(jié)構(gòu)型式XX建設(shè)物跨度XX層數(shù)、高度XX開、竣工日期XXX安全監(jiān)管人員單位姓名證書編號姓名證書編號姓名證書編號施工單位XXXXXXXXXXXXXXX監(jiān)理單位XXXXXXXXXXXXXXX建設(shè)單位XXXXXXXXXXXXXXX工程所在地建筑施工安全監(jiān)督管理部門意見施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證上崗情況工種姓名證書編號工種姓名證書編號XXXXXXXXXXXXXX注：特種作業(yè)人員包括：電工、焊工、架子工、塔吊司機(jī)、起重工、信號工、外用電 梯操作工、機(jī)械操作工、衛(wèi)生急救員、安全技術(shù)資料員等。施工現(xiàn)場起重機(jī)械設(shè)備使用計劃設(shè)備名稱型號數(shù)量產(chǎn)權(quán)單位進(jìn)場時間搭設(shè)總高

4、度拆裝隊伍名稱XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX注：1、起重機(jī)械設(shè)備包括：塔式起重機(jī)、物料提升機(jī)、外用電梯等其他起重機(jī)械設(shè)備。2、吊籃、整體式提升腳手架、摸板等自升式架設(shè)設(shè)施也應(yīng)列入使用計劃。安全防護(hù)用具及用品使用計劃序號用具及用品名稱規(guī)格單位數(shù)量XXXXXXXXXXXXXX注：防護(hù)用具及用品包括：安全帽、安全網(wǎng)（平網(wǎng)、立網(wǎng)）、安全帶、配電箱（總箱、分箱、開關(guān)箱）、五芯電纜、漏電保護(hù)器、起重機(jī)械設(shè)備安全限位與制動裝置、井架自動平層聯(lián)鎖 裝置、彩色噴塑鋼板、鋼結(jié)構(gòu)活動板房、警示標(biāo)志、消防器材等。階段安全自檢評定情況(基礎(chǔ))施工企業(yè)（早）：評定負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位（早）：評定負(fù)責(zé)人：建設(shè)單

5、位（章）：評定負(fù)責(zé)人：安段階施工企業(yè)（章）：監(jiān)理單位（章）：建設(shè)單位（章）：評定負(fù)責(zé)人：評定負(fù)責(zé)人：評定負(fù)責(zé)人：階段安全自檢評定情況(主體)年月日分?jǐn)?shù)等級施工企業(yè)（章）：監(jiān)理單位（章）：建設(shè)單位（章）：評定負(fù)責(zé)人：評定負(fù)責(zé)人：評定負(fù)責(zé)人：殳階年月日分?jǐn)?shù)等級施工企業(yè)（章）：監(jiān)理單位（章）：建設(shè)單位（章）：評定負(fù)責(zé)人：評定負(fù)責(zé)人：評定負(fù)責(zé)人：殳階年月日分?jǐn)?shù)等級施工企業(yè)（章）：監(jiān)理單位（章）：建設(shè)單位（章）：評定負(fù)責(zé)人：評定負(fù)責(zé)人：評定負(fù)責(zé)人：殳階年月日分?jǐn)?shù)等級施工企業(yè)（章）：監(jiān)理單位（章）：建設(shè)單位（章）：評定負(fù)責(zé)人：評定負(fù)責(zé)人：評定負(fù)責(zé)人：殳階年月日分?jǐn)?shù)等級施工企業(yè)（章）：監(jiān)理單位（章）：建設(shè)單位（章）：評定負(fù)責(zé)人：評定負(fù)責(zé)人：評定負(fù)責(zé)人：殳階年月日分?jǐn)?shù)等級施工企業(yè)（章）：監(jiān)理單位（章）：建設(shè)單位（章）：評定負(fù)責(zé)人：評定負(fù)責(zé)人：評定負(fù)責(zé)人：階段安全自檢評定情況(裝飾前)年月日分?jǐn)?shù)等級施工企業(yè)（章）：監(jiān)理單位（章）：建設(shè)單位（章）：評定負(fù)責(zé)人：評定負(fù)責(zé)人：評定負(fù)責(zé)人：殳階年月日分?jǐn)?shù)等級施工企業(yè)（章）：監(jiān)理單位（章）：建設(shè)單位（章）：評定負(fù)責(zé)人：評定負(fù)責(zé)人：評定負(fù)責(zé)人：建 設(shè) 主 管 部 門 檢 查 記 錄年月日記錄人：年月日記錄人