腦卒中后抑郁8（干貨分享）

1、1 腦卒中后抑郁8 2 腦卒中后抑郁（Post stroke depression, PSD ）是指在腦血管病后 所出現(xiàn)的以情緒低落、興趣缺乏以及樂趣喪失為主要表現(xiàn)形式的臨床 癥候群。 概念概念 3 發(fā)病率 卒中后抑郁發(fā)病率：25% 68%。 2001年美國和加拿大的多中心調(diào)查，僅腦卒中后7-10天25.5% 。 2001年德國腦卒中后7天輕度抑郁20%，中度8%，中度5%；卒中后12 個(gè)月分別是14%，10%和8%。 2001年龍潔等調(diào)查了520例，PSD發(fā)生率34.2%。 4 病因及病理生理 危險(xiǎn)因素：多因素危險(xiǎn)因素：多因素 抑郁家族史、獨(dú)居、原有卒中史、受教育程度、抑郁家族史、獨(dú)居、原有

2、卒中史、受教育程度、 人格特征、社會支持程度人格特征、社會支持程度等；等； 卒中嚴(yán)重程度及功能缺陷程度卒中嚴(yán)重程度及功能缺陷程度 生化機(jī)制：腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的代謝紊亂生化機(jī)制：腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的代謝紊亂 病變部位：有爭議病變部位：有爭議 左額葉右頂葉：沮喪、易怒、重型抑郁左額葉右頂葉：沮喪、易怒、重型抑郁 雙側(cè)腦后部：情緒惡劣雙側(cè)腦后部：情緒惡劣 右額葉：右額葉： 淡漠、無欲、焦慮、不淡漠、無欲、焦慮、不 愉快愉快 右側(cè)顳葉基底：躁狂右側(cè)顳葉基底：躁狂 病程：一般認(rèn)為病程：一般認(rèn)為PSD發(fā)病高危期是卒中后最初發(fā)病高危期是卒中后最初2年。年。 5 卒中后抑郁的核心癥狀卒中后抑郁的核心癥狀 情

3、緒低落：高興不起來、感覺自己無用、憂愁傷感、感到病好不了、對治 療無信心、甚至悲觀絕望。 興趣缺乏：以前的各種業(yè)余愛好缺乏興趣、不愿見人、不愿講話、對任何 事物無評價(jià)或覺得腦子空空、變笨了。 樂趣喪失：無法從家庭或工作社交中得到樂趣，不愛活動，渾身發(fā)懶。 6 卒中后抑郁的其他癥狀卒中后抑郁的其他癥狀 焦慮：心悸、胸悶、多汗、尿頻、緊張不安等焦慮：心悸、胸悶、多汗、尿頻、緊張不安等 自責(zé)自罪：認(rèn)為自己給家人帶來負(fù)擔(dān)，無端內(nèi)疚自責(zé)自罪：認(rèn)為自己給家人帶來負(fù)擔(dān)，無端內(nèi)疚 妄想或幻覺：罪惡妄想、無價(jià)值妄想或?yàn)?zāi)難妄想妄想或幻覺：罪惡妄想、無價(jià)值妄想或?yàn)?zāi)難妄想 認(rèn)知癥狀：注意力分散、記憶力下降認(rèn)知癥狀：注

4、意力分散、記憶力下降 睡眠障礙：睡眠障礙： 軀體癥狀：食納差、頭昏頭痛、肢體疼痛麻木、周身不適、心慌氣短、軀體癥狀：食納差、頭昏頭痛、肢體疼痛麻木、周身不適、心慌氣短、 惡心噯氣、尿頻多汗等惡心噯氣、尿頻多汗等 7 臨床癥狀 出現(xiàn)率（%） 頭昏、頭痛、肢體麻木頭昏、頭痛、肢體麻木/無力無力 76 惡心、納差、腹脹、便秘惡心、納差、腹脹、便秘 70 心悸、心前區(qū)痛心悸、心前區(qū)痛/胸痛、胸悶胸痛、胸悶 56 呼吸困難、咳嗽呼吸困難、咳嗽 36 咽部異物感咽部異物感 73 心煩心煩 26 尿頻尿頻 36 睡眠障礙睡眠障礙 95 慢性疼痛慢性疼痛 76 乏力乏力 45 8 抑郁障礙的危害 軀體和社會功

5、能明顯下降 嚴(yán)重影響神經(jīng)功能和日常生活能力的康復(fù) 復(fù)發(fā)率和死亡率上升 加重社會和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 9 心境惡劣心境惡劣 心境惡劣是指癥狀較輕但持續(xù)長達(dá)數(shù)年 之久的抑郁，患者表現(xiàn)為心境抑郁，沒有興 趣、精力下降、社交退縮、注意力和記憶力 下降、感到?jīng)]有能力、自卑、內(nèi)疚、易激 惹、憤怒、絕望和無助等。 符合該類障礙所需的癥狀項(xiàng)目數(shù)較重癥 抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)為少，一般沒有幻覺和妄想， 患者有時(shí)也被認(rèn)為是具有抑郁性人格的人。 10 抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD 33） 以心境低落為主并至少有下列4 4項(xiàng) 1 1.興趣喪失、無愉快感 2.2.精力減退或疲乏感 3 3.精神運(yùn)動性遲滯或激越 4 4.

6、自我評價(jià)過低、自責(zé),或有內(nèi)疚感 5 5.聯(lián)想困難或自覺思考能力下降 6 6.反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為 7 7.睡眠障礙,如失眠、早醒,或睡眠過多 8.食欲降低或體重明顯減輕 9 9.性欲減退 至少持續(xù)兩周;需排除器質(zhì)性及其它精神障礙 11 問診技巧 具體可從下述幾方面注意詢問：具體可從下述幾方面注意詢問： 你睡得好嗎？有早醒嗎？你睡得好嗎？有早醒嗎？ 你認(rèn)為你病情嚴(yán)重嗎？能好嗎？你認(rèn)為你病情嚴(yán)重嗎？能好嗎？ 你這段時(shí)間的情緒（精神狀態(tài)）如何？你這段時(shí)間的情緒（精神狀態(tài)）如何？ 你感覺自己跟以前相比有什么兩樣？你感覺自己跟以前相比有什么兩樣？ 你覺得你是家人的負(fù)擔(dān)嗎你覺得你是家人的負(fù)

7、擔(dān)嗎? ? 有過不想活的念頭嗎？有過不想活的念頭嗎？ 注意觀察注意觀察 12 臨床會談臨床會談 盡量使病人放松盡量使病人放松 以開放式的問題開始會談以開放式的問題開始會談 探詢癥狀，如探詢癥狀，如 你覺得你能恢復(fù)嗎？你覺得你能恢復(fù)嗎？ 你覺得你有什么問題？你覺得你有什么問題？ 你的睡眠如何？你的睡眠如何？ 你做些什么使自己娛樂你做些什么使自己娛樂？ 13 臨床面談臨床面談 傾聽傾聽 促進(jìn)促進(jìn) “繼續(xù)繼續(xù)” “還有什么？還有什么？” 表示關(guān)心表示關(guān)心 使合法化使合法化 總結(jié)總結(jié) 14 觀察觀察 精神運(yùn)動性激越或遲滯精神運(yùn)動性激越或遲滯 眼神接觸眼神接觸 外表，疏于打扮外表，疏于打扮 嘆氣，哭泣嘆

8、氣，哭泣 15 2問題病例發(fā) 現(xiàn)法 在過去1月中，你經(jīng)常 受到情緒低下、壓抑或 無助的干擾嗎？ 是 或否 在過去1月中，你經(jīng)常 感到無興趣或干事情沒 有興致嗎？ 是 或否 如果兩者都是否，病人沒有抑郁癥 如果1個(gè)問題為是，繼續(xù)下面的診斷 抑郁癥診斷需滿足下面9項(xiàng)癥狀中的5項(xiàng)，包括由于臨床應(yīng)激或社會 環(huán)境、職業(yè)變化或生活功能重大變化所致的抑郁情緒或無愉快感。 癥 狀 抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)DSM- 壓抑情緒 幾乎每天中大部分時(shí)間情緒壓抑 無愉快感 興趣顯著減低或做什么事情都無興致 體重變化 不明原因體重顯著減輕或增加 睡眠障礙 幾乎每天失眠或睡眠過度 精神運(yùn)動障礙 幾乎每天精神運(yùn)動激越或遲緩 精力減退

9、幾乎每天疲乏或無精打采 犯罪感 幾乎每天無價(jià)值感或犯罪感 注意力不集中 幾乎每天不能思考或集中注意力 自殺念頭 反復(fù)出現(xiàn)死或自殺的想法 16 心理測查與量表評定心理測查與量表評定 明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查表(MMPI) SCL-90 17 Hamilton 抑郁量表 1. 抑郁情緒 01234 2. 有罪感 0123 3. 自殺 01234 4. 入睡困難 012 5. 睡眠不深 012 6. 早醒 012 7. 工作和興趣 01234 8. 阻滯 01234 9. 激越 01234 10. 精神性焦慮 01234 11. 軀體性焦慮 01234 12. 胃腸道癥狀 012 13. 全身癥狀 01

10、2 14. 性癥狀 012 15. 疑病 01234 16. 體重減輕 012 17. 自知力 012 18. 晝夜變化 A早 012 B晚 012 19. 人格或現(xiàn)實(shí)解體 01234 20. 偏執(zhí)癥狀 01234 21. 強(qiáng)迫癥狀 01234 22. 能力減退感 01234 23. 絕望感 01234 24. 自卑感 01234 18 抑郁量表抑郁量表（HAMD-24HAMD-24）評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn) 7 7 無抑郁無抑郁 8-20 8-20 輕度輕度 21-35 21-35 中度中度 35 35 重度重度 19 焦慮癥焦慮癥 焦慮癥三主征焦慮癥三主征 精神性焦慮：緊張、心慌、恐懼精神性焦慮：

11、緊張、心慌、恐懼 運(yùn)動性焦慮：肌肉緊張、顫抖、不安運(yùn)動性焦慮：肌肉緊張、顫抖、不安 植物性焦慮：心悸、胸悶、氣促、多汗植物性焦慮：心悸、胸悶、氣促、多汗 20 抑郁癥與焦慮癥的共存現(xiàn)象抑郁癥與焦慮癥的共存現(xiàn)象 抑郁癥抑郁癥 過度擔(dān)憂過度擔(dān)憂 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ( (如頭暈、震顫如頭暈、震顫) ) 大汗大汗 口干口干 坐立不安坐立不安 呼吸急促呼吸急促 焦慮癥焦慮癥 抑郁心境抑郁心境 無價(jià)值感無價(jià)值感/ /罪惡感罪惡感 自殺觀念自殺觀念 睡眠障礙睡眠障礙 食欲改變食欲改變 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) / /消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 癥狀癥狀 注意力障礙注意力障礙 易激惹易激惹 精力減退精力減退 21

12、Hamilton 焦慮量表 1. 焦慮心境 01234 2. 緊張 01234 3. 害怕 01234 4. 失眠 01234 5. 記憶或注意障礙 01234 6. 抑郁心境 01234 7. 肌肉系統(tǒng)癥狀 01234 感覺系統(tǒng)癥狀 01234 心血管系統(tǒng)癥狀 01234 呼吸系統(tǒng)癥狀 01234 胃腸道癥狀 01234 生殖泌尿系癥狀 01234 植物神經(jīng)癥狀 01234 會談時(shí)行為表現(xiàn) 01234 22 焦慮量表（焦慮量表（HAMA-14HAMA-14）評分標(biāo)準(zhǔn)）評分標(biāo)準(zhǔn) 6 6 無焦慮無焦慮 7-13 7-13 可能有焦慮可能有焦慮 14-20 14-20 肯定有焦慮肯定有焦慮 21-

13、29 21-29 有明顯焦慮有明顯焦慮 29 29 有嚴(yán)重焦慮有嚴(yán)重焦慮 23 抑郁焦慮共病的臨床特征抑郁焦慮共病的臨床特征 癥狀嚴(yán)重癥狀嚴(yán)重 病程慢性病程慢性 功能損害嚴(yán)重功能損害嚴(yán)重 自殺率高自殺率高 療效、預(yù)后差療效、預(yù)后差 24 治療原則 心理治療：支持性心理治療心理治療：支持性心理治療 藥物治療藥物治療 25 抗抑郁藥抗抑郁藥 單胺氧化酶（MAO）抑制劑 1959-苯乙肼 1959-異唑肼 1960-超苯環(huán)丙胺 三環(huán)類(TCA) 1961-阿米替林 1967-氯丙米嗪 1969-多慮平 四環(huán)類 1973-馬普替林 1975-米安色林 其它 1972-三唑酮 1974-維羅噻嗪 198

14、5-toloxatone 選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs) 1983-氟伏沙明(蘭釋) 1986-氟西汀(百優(yōu)解) 1989-西酞普蘭(喜普妙) 1990-舍曲林(左洛復(fù)) 1991-帕羅西?。ㄙ悩诽兀?SNRI類藥 萬拉法新(怡諾思/博樂欣) NaSSA類藥 米氮平(瑞美隆) 26 抗焦慮藥 苯二氮卓類 安定 利眠寧 阿普唑侖 羅拉 舒樂安定 氯硝安定 非二氮卓類 丁螺環(huán)酮 受體阻滯劑 心得安 抗抑郁藥 27 選擇性選擇性5-HT再攝取抑制劑再攝取抑制劑(SSRIs) 氟伏沙明氟伏沙明( (蘭釋蘭釋) ) 氟西汀氟西汀( (百優(yōu)解百優(yōu)解) ) 西酞普蘭西酞普蘭( (喜普妙喜普妙) )

15、 舍曲林舍曲林( (左洛復(fù)左洛復(fù)) ) 帕羅西?。ㄙ悩诽兀┡亮_西汀（賽樂特） 28 SSRIs 優(yōu)點(diǎn)： 緩解焦慮(包括特殊類型焦慮障礙) 緩解抑郁癥狀 心血管不良反應(yīng)少缺點(diǎn) 缺點(diǎn)： 起效較慢 價(jià)格較高 引發(fā)性功能障礙的報(bào)導(dǎo) 29 SSRIs ：不良反應(yīng)：不良反應(yīng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：緊張不安、急性焦慮和激越，頭痛（20-30% ），SSRI 過量可致癲癇發(fā)作 5-HT綜合征：靜坐不能意識混濁肌陣攣出汗粗大震顫反射亢進(jìn)輕躁 狂運(yùn)動失調(diào) 心血管及其他副反應(yīng)：輕度心率減慢 30 苯二氮卓類 、常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮，勞拉西泮等常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮，勞拉西泮等 、優(yōu)點(diǎn)：對焦慮癥狀療效確實(shí)，起效

16、快、優(yōu)點(diǎn)：對焦慮癥狀療效確實(shí)，起效快 、缺點(diǎn)：、缺點(diǎn)： 對合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用對合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用 認(rèn)知功能損害：注意、記憶、言語、操作等認(rèn)知功能損害：注意、記憶、言語、操作等 過度鎮(zhèn)靜作用過度鎮(zhèn)靜作用 肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮） 長期用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等長期用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等 31 苯二氮卓類 常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮，勞拉西泮等常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮，勞拉西泮等 優(yōu)點(diǎn)：對焦慮癥狀療效確實(shí)，起效快優(yōu)點(diǎn)：對焦慮癥狀療效確實(shí)，起效快 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 對合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用對合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用 認(rèn)知功能損害：注意、記憶、言語、操作等認(rèn)知功能損害：注意、記憶、言語、操作等 過度鎮(zhèn)靜作用過度鎮(zhèn)靜作用 肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮） 長期用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等長期用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等 32 5-HT1A受體激動劑受體激動劑(丁螺環(huán)酮丁螺環(huán)酮) 常用日量：常用日量：15153030毫克，分次口服。毫克，